文 | 丹思心舞
這部分學(xué)習(xí)，以《精神分析診斷：理解人格結(jié)構(gòu)》為綱要和藍本炕淮，以秦琳老師的概要講解和答疑為指導(dǎo)鹏秋，期間穿插著參加了幾次團體督導(dǎo)以及自己接觸的來訪者抗悍，體會到了理解人格形成與人格發(fā)展水平、防御機制和人格結(jié)構(gòu)類型脸狸，對于理解來訪者的癥狀背后比較深藏在內(nèi)心的心理過程最仑，幫助來訪者發(fā)展更健全的人格以根治心理疾病是多么重要；同時對于理解不同人格發(fā)展水平和結(jié)構(gòu)特征的來訪者在咨訪關(guān)系中可能呈現(xiàn)的特點有了理解炊甲，這對于咨詢師的個案實操非常重要泥彤。下面圍繞理解人格結(jié)構(gòu)，綜合幾方面理論和實例的學(xué)習(xí)卿啡，側(cè)重談?wù)勛约含F(xiàn)階段的體會和認識吟吝。
一、動力學(xué)評估與精神科診斷的關(guān)系
之前我對于精神科的診斷和精神分析都是有些犯怵的颈娜，印象中精神分析就是精神科在測評和藥物以外剑逃，作為診斷和治療的主要工具浙宜，主要面向有精神疾病的來訪者。而我并無精神病學(xué)背景和精神科經(jīng)驗蛹磺，面向成長性咨詢和療愈性咨詢粟瞬，我是傾向于成長性咨詢的，但是也能理解很多時候來訪者的來源可能是有精神病癥狀萤捆、有療愈需求的裙品，我本來不太愿意接觸這樣的個案、也擔(dān)心太消耗自己俗或，這部分學(xué)習(xí)首先幫助我對于精神動力學(xué)診斷與精神病醫(yī)學(xué)診斷的銜接有了更好的認識市怎。
具體來說，精神科主要通過面診和標(biāo)準化的測評進行診斷辛慰，用藥物治療区匠。精神科的診斷可以迅速接診很多病人、但也會在長期受到一些質(zhì)疑昆雀，主要包括：關(guān)注癥狀而忽視主觀感受辱志、癥狀緩解不等于治愈、容易標(biāo)簽化狞膘。病人感覺自己不被理解揩懒；癥狀消除只是一方面，整體內(nèi)心的治愈又是另外一方面挽封。標(biāo)簽化讓病人感受和表達感受簡單化了已球。
而動力學(xué)評估相對更加復(fù)雜、全面辅愿，除了針對異常心理癥狀的緩解和消除以及軀體應(yīng)對智亮，更重要的是支持來訪者人格發(fā)展趨于更健全（以個人主觀體驗為主，總體上是希望一個人的存在和生活質(zhì)量提高）：
內(nèi)省力發(fā)展点待，自主感增強阔蛉，認同感穩(wěn)定，以現(xiàn)實為基礎(chǔ)的自尊心增強癞埠；
認識并處理情緒的能力得到改善状原，自我能量及自我協(xié)調(diào)性增加；
愛苗踪、工作以及對他人適度依賴能力擴展颠区；
愉悅與平和的情感體驗增多。
正因為理解了這些知識通铲，現(xiàn)在能更平靜毕莱、中性地去看待這種個案，知道在評估階段，如何通過自己學(xué)到的基礎(chǔ)知識做初步判斷朋截，同時又能夠利用平臺上有精神科背景和治療經(jīng)驗的資深督導(dǎo)資源蛹稍，對于個案的治療方向有個把握，有了更好的經(jīng)驗和資源去決定下一步质和，這樣對于以后接個案感覺更踏實了稳摄。
二、精神分析幾大理論提供動力學(xué)評估視角
精神動力學(xué)人格評估的理論依據(jù)或者說評估視角是精神分析流派下的幾大理論分支饲宿。這些理論的發(fā)展本身是在既有繼承又有批判中演進厦酬，同時對于實操的指導(dǎo)不是互斥，而是都可以找到對應(yīng)合適的個案進行應(yīng)用和驗證瘫想。比如自體心理學(xué)對于自戀人格仗阅、人際關(guān)系學(xué)派對于解離人格都有側(cè)重性的研究。
1. 驅(qū)力理論
弗洛伊德早期的人格發(fā)展理論基于生物內(nèi)驅(qū)力學(xué)說国夜，認為生物驅(qū)力是人內(nèi)心驅(qū)力中最重要的减噪，人格的完善是跟很多欲望的滿足聯(lián)系起來的。弗洛伊德通過與軀體部位對應(yīng)的口欲期车吹、肛欲期筹裕、生殖器期乃至性器期（或稱俄狄浦斯期）定義發(fā)育階段，有對應(yīng)的人格特征窄驹。后來朝卒，艾里克森通過更改階段名稱緩沖了弗氏的生物本能觀點：通過依賴建立基本信任（或懷疑，對應(yīng)口欲期）——自主和自我控制期（對應(yīng)肛欲期）——發(fā)展基本能力期（對應(yīng)俄狄浦斯期）乐埠。在這個理論之下抗斤，咨詢時應(yīng)該將重點放在：
來訪者的愿望是什么？（意識的和潛意識的）
是什么經(jīng)歷讓他這個愿望如此重要丈咐？
從發(fā)展角度看瑞眼，這些愿望是適當(dāng)?shù)膯幔?/p>
從現(xiàn)在來看，哪些好達成棵逊、哪些不好達成伤疙？
2. 自我心理學(xué)
弗洛伊德在《自我與本我》中提出了人格結(jié)構(gòu)學(xué)說。人格分本我辆影、自我掩浙、超我。本我是原始的力量秸歧，是無意識的；自我是接近現(xiàn)實的衅澈，我們能體驗到的能力键菱；超我是一種來自外界的價值觀，或者說有一個警察來判斷什么是對、什么是不對经备，什么不可以等等拭抬。超我有時很嚴厲，自我有一定能力緩和超我侵蒙，調(diào)和本我和超我造虎，讓一個人更加符合社會的需要，在日常生活中感到更舒適纷闺。
這個理論指導(dǎo)下的咨詢目標(biāo)是增強自我能力算凿、自我強度，比如培養(yǎng)自省犁功、觀察能力等等氓轰。自我心理學(xué)對防御機制有很多的研究，通過防御機制是否成熟浸卦、適用署鸡、是否比較現(xiàn)實，去理解一個人的人格是否成熟限嫌。
在這個理論的指導(dǎo)之下靴庆，需要我們在傾聽過程當(dāng)中，去問這樣的問題：
你遇到這樣的困難時怒医，是怎么過來的炉抒？
你那會兒很難受，后來你是怎么想的呢裆熙？
在這個過程里去看來訪者行為上怎么應(yīng)對端礼，在心理上反映出他是在啟動什么樣的防御機制，這個防御機制是比較現(xiàn)實的還是比較扭曲的入录，還是比較幻想層面的蛤奥，等等，來評估這個人的成熟程度僚稿。比如：
來訪者如何處理自己的愿望凡桥？壓抑到潛意識還是意識層面？
他能有效實現(xiàn)愿望嗎蚀同？
防御機制有哪些缅刽，是否有效運作？無效時怎樣應(yīng)對蠢络？
3. 客體關(guān)系理論
客體關(guān)系理論關(guān)注前語言期（會語言之前）的心理過程衰猛、發(fā)生的創(chuàng)傷；將反移情作為理解來訪者的重要信息刹孔；認為個體內(nèi)化了的早期客體關(guān)系啡省，并在成年后重復(fù)早年情感體驗。
投射認同是客體關(guān)系理論的一個重要概念，就是通過內(nèi)攝進很多客體卦睹，跟外界建立起某一種人際關(guān)系畦戒，以前安撫過、支持過你的人结序，會不斷再現(xiàn)在后來的人際關(guān)系當(dāng)中障斋。
在這種理論的指導(dǎo)之下，早期客體是什么樣的徐鹤，來訪者內(nèi)心都搜集到什么樣的客體垃环，是非常重要的收集信息的點。其中如何回憶起這個人凳干，也很重要晴裹。相關(guān)的傾聽內(nèi)容包括：
在他的過去和現(xiàn)在生活中誰是重要的人？
在不同發(fā)展階段這些人是如何被回憶起來的救赐？
他的行為涧团、感受和思想與過去什么人相像？
他思念誰和渴望誰经磅？
他生命的早期階段失去過誰泌绣？
4. 自體心理學(xué)
自體心理學(xué)是討論自戀現(xiàn)象發(fā)展起來的理論。科胡特發(fā)現(xiàn)有一批來訪者不是帶著實在的痛苦预厌，而是一種空虛感無意義感阿迈，他們的自尊調(diào)節(jié)非常脆弱，經(jīng)常體會到需要去防備極大的羞恥感轧叽，極力去維護自尊苗沧；進入一個新環(huán)境、新角色的時候炭晒，也會發(fā)生自尊調(diào)節(jié)不太靈活待逞，適應(yīng)困難，維持積極的自我價值感是有困難的网严。針對這一系列現(xiàn)象识樱，發(fā)展出自體心理學(xué)。在其指導(dǎo)下震束，我們需要去觀察：
來訪者的自尊水平怎樣怜庸？他喜歡自己嗎？感受受人重視垢村、贊美和認可嗎割疾？
當(dāng)自尊受損或失去贊美或重視的事件會怎樣反應(yīng)？
5. 當(dāng)代人際關(guān)系理論
精神分析流派自身的“關(guān)系化轉(zhuǎn)變”以Steven Mitchell在1983年發(fā)表的文章為標(biāo)志嘉栓。這篇文章將驅(qū)力理論杈曲、自我心理學(xué)以及關(guān)系理論學(xué)派（包括人際關(guān)系驰凛、客體關(guān)系和自體心理學(xué)）進行比較，開始重視治療中咨訪關(guān)系的共建担扑，主張咨詢師更為客觀、投入地觀察來訪者趣钱，與來訪者互動涌献，強調(diào)“自我體驗的流動性和持續(xù)變化性”。在關(guān)注創(chuàng)傷方面首有，人際關(guān)系理論更深入研究了解離過程燕垃。
三、人格發(fā)展水平（人格形成的發(fā)育階段）
精神動力學(xué)的主要觀點是“人格形成與性心理發(fā)育過程互相重疊”井联，后者出現(xiàn)問題必然影響前者的形成卜壕，弗洛伊德將這種問題定義成固著（fixation），后人稱之為發(fā)育受挫（developmental arrest）烙常。前面概述已經(jīng)提及驅(qū)力理論提出的階段劃分轴捎。圖1展示了分析取向治療師認識來訪者人格結(jié)構(gòu)和發(fā)育程度的思維方式。
人格水平評估比人格類型的評估在臨床中更為重要蚕脏。綜合了精神分析的理論侦副，我們通常用肯伯格的人格組織診斷圖來定位人格發(fā)展水平，神經(jīng)癥性人格組織癥狀較輕驼鞭、精神病性人格組織癥狀較嚴重秦驯，邊緣性人格組織介于中間，其中低邊緣性人格組織又更接近精神病性人格組織挣棕。
不同人格發(fā)展水平译隘，實際上在一些角度上是有很大區(qū)別的，需要咨詢師在評估階段根據(jù)工作經(jīng)驗還有來訪者的描述洛心，不斷地去放在一起體會固耘，來訪者是出于哪個格、哪個發(fā)展水平皂甘。
在精神病院或精神科以外玻驻，我們一般的工作對象在高水平邊緣到神經(jīng)癥性水平之間的來訪者。對人格發(fā)展水平的評估還幫助咨詢師確定來訪者是否適合精神動力學(xué)咨詢偿枕，以及相應(yīng)的注意事項：
對神經(jīng)癥性來訪者的心理咨詢
更適用精神動力學(xué)心理咨詢璧瞬，更可能從中獲益；
具有基本的信任感渐夸，適度的自主性和可靠的認同感嗤锉；
開放式計劃、長程墓塌、短程瘟忱、聽課奥额、朋友支持以及其他流派都有不錯的效果
對精神病性來訪者的心理咨詢
減少探索性問題，代以直接的問題访诱；
更多給一些信息垫挨、給一些指導(dǎo)，推薦讀書等触菜，比較直接回答問題九榔；
用“普通化”技術(shù)，減少來訪者內(nèi)心困擾涡相；
以情感體驗為主哲泊，克制解釋防御的沖動。
對邊緣性來訪者的心理咨詢
更穩(wěn)定的咨詢環(huán)境和設(shè)置催蝗；
重視對咨詢邊界的處理切威；
對跌宕起伏的咨詢過程有一定預(yù)見；
對咨詢師的語言可能被曲解有一定預(yù)見丙号；
更多針對咨訪關(guān)系中的投射過程做工作先朦。
四、防御機制
防御機制是避免痛苦體驗的潛意識心理過程槽袄。防御機制是精神分析咨詢的核心工作烙无，我們經(jīng)常是要幫助來訪者將防御機制變得更豐富，讓他更理解自己是在做什么遍尺。
防御機制的發(fā)展和人格成熟度的發(fā)展是一致的截酷，防御機制發(fā)展的不是很成熟，整體人格也不會很成熟乾戏。正常人格的組成部分就有防御機制迂苛，它不是非正常的。
防御機制分為比較原始鼓择、初級的（極端退縮三幻、否認、全能控制呐能、極端理想化和貶低念搬、投射/內(nèi)攝/投射性認同、自我分裂摆出、軀體化朗徊、行動化、本能華偎漫、極端解離）和比較成熟的（壓抑爷恳、退行、情感隔離象踊、理智化温亲、合理化棚壁、道德化、間隔化栈虚、抵消袖外、攻擊自身、置換魂务、反向形成在刺、反轉(zhuǎn)、認同头镊、升華、幽默）魄幕。
過度使用防御機制相艇、防御機制比較原始，會出現(xiàn)精神病現(xiàn)象纯陨。
防御機制可能組合使用
五坛芽、人格類型
參考書詳述了九種人格組織類型：精神變態(tài)（反社會性）人格、自戀型人格翼抠、分裂樣人格咙轩、偏執(zhí)型人格、抑郁和躁狂型人格（雙相）阴颖、自虐型（自我挫敗型）人格活喊、強迫型人格、癔癥型（表演型）人格量愧、解離性人格钾菊。這里不做面面俱到的闡述，結(jié)合秦琳老師引導(dǎo)的學(xué)習(xí)經(jīng)驗和實際案例來看在一個個案中怎樣去做這方面評估工作偎肃。
人格類型同樣是一脈相承上面的幾個理論視角來做系統(tǒng)評估煞烫，跟人格發(fā)展水平的評估結(jié)合起來。這部分的學(xué)習(xí)累颂，我非常認同秦琳老師建議的滞详，因為不同人格類型在特征上會有交叉的地方，嚴格區(qū)分是做不到的紊馏，貼標(biāo)簽意義也不大料饥，區(qū)分人格類型的意義不如評估人格發(fā)展水平的意義大。而新手或者經(jīng)驗不足的咨詢師瘦棋，往往會比較多地去摳歸屬的概念稀火。我最近參與了兩個團督案例，受督者第一個問題都是想確認來訪者的人格類型赌朋。這里結(jié)合其中一個來談?wù)剬嶋H評估中的過程和結(jié)果凰狞，另一個也驗證了類似的思路和方法篇裁，限于篇幅，不做贅述赡若。
【案例】總是自我傷害的男大學(xué)生
1达布、個案基本情況：
癥狀：來訪者從叔叔心梗去世后開始情緒不好，覺得活著沒意思逾冬，連續(xù)重感冒兩次后失眠一星期黍聂。被精神科診斷為抑郁，間歇發(fā)作身腻，已經(jīng)有一年半了〔梗現(xiàn)已休學(xué)回家治療。
家庭：來訪者在幼兒園之前就是零到三歲的時候嘀趟，是媽媽帶著她跟爺爺奶奶住在一起脐区；在小學(xué)和幼兒園的時候是媽媽帶著跟外公外婆住在一起的；媽媽對他很嚴厲她按，經(jīng)常打罵牛隅；爸爸之前是一個長途車司機，到初中之前基本上不怎么在家酌泰，初中開始之后每天回家媒佣，但是開始代替媽媽打罵他。小時候叔叔是和藹可親陵刹、跟他很親近的默伍。
特殊關(guān)系和自殺行為：來訪者喜歡和依賴年長的大學(xué)英語老師，并跟老師說自己有自殺想法授霸，對英語老師有性幻想巡验，當(dāng)老師拒絕和回避他之后，想殺掉老師再自殺碘耳；現(xiàn)在英語老師拉黑了自己所有的聯(lián)系方式显设，感覺被她拋棄了⌒帘妫回老家后又喜歡過年長女性捕捂，同樣有被拒絕沖動自殺的行為。
一般人際關(guān)系和自殘自殺行為：來訪者感到空虛斗搞，人際關(guān)系不穩(wěn)定指攒。也跟同齡女孩相處過，最近談戀愛僻焚，覺得很無聊允悦，總感覺和女友關(guān)系不會長久，之前遇到的同齡女孩說他像個小孩子虑啤。來訪者情緒上來就會自殘自殺隙弛，如奶奶催自己吃飯快點架馋，煩了就打碎眼鏡劃自己，媽媽不讓開空調(diào)就吞藥自殺等等全闷。但每次自殺都是自己報警叉寂，并不是真的想自殺。
2总珠、督導(dǎo)要點：
受督咨詢師開始希望確認來訪者是不是邊緣性人格障礙屏鳍，同時希望督導(dǎo)幫助明確咨詢目標(biāo)（來訪者沒有清楚的目標(biāo)）。督導(dǎo)老師仔細詢問了來訪者的早期養(yǎng)育情況和氣質(zhì)特征局服，主要判斷來訪者是在0-1歲經(jīng)歷分離創(chuàng)傷钓瞭，人格發(fā)展固著在前俄狄浦斯期，核心問題是情感依戀型抑郁淫奔、帶有自戀降淮，以及強烈的分離焦慮和恐懼，有邊緣性人格也有雙相障礙的特征搏讶。在對焦慮和恐懼防御機制上，體現(xiàn)出全能控制霍殴、極端化的嫉羨媒惕、攻擊自身等傾向的組合。對于這種低發(fā)展水平的來訪者来庭，主要以支持性心理咨詢?yōu)橹鞫饰担稍儙熆梢栽囍鲆粋€“剛剛好”的好媽媽，補償他早年的缺失月弛，同時又要避免他過度依賴和退行肴盏，先成為來訪者的自體客體，然后成為他的客體帽衙，最后實現(xiàn)分化和獨立菜皂。
3、對相關(guān)知識和方法的驗證：
這個案例驗證了相關(guān)理論和概念厉萝，以及秦琳老師引導(dǎo)的原則：實操中恍飘，的確不需要執(zhí)著于人格類型的嚴格鑒別，更重要的是識別來訪者的人格發(fā)展水平谴垫，并給出相應(yīng)的咨詢方向章母。來訪者往往不會明確自己的咨詢目標(biāo)，但是有了對于來訪者人格發(fā)展水平翩剪、防御機制的評估乳怎，咨詢師就能夠明晰咨詢的方向，并給到來訪者恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和干預(yù)前弯。
