1. 止血事件
止血這個(gè)詞的意思是防止失血。每當(dāng)血管被切斷或破裂時(shí)跋破，止血是通過以下幾種機(jī)制實(shí)現(xiàn)的簸淀。(1)血管收縮；(2)血小板栓子的形成毒返；(3)由于血液凝固而形成血栓租幕；(4)纖維組織向血栓內(nèi)增生，使血管內(nèi)的孔洞永久閉合拧簸。
1.1?血管收縮
血管被切開或破裂后劲绪，血管壁的創(chuàng)面立即引起血管壁的平滑肌收縮；這時(shí)血管破裂的血流瞬間減少。這種收縮的原因有：(1)局部肌源性痙攣贾富；(2)創(chuàng)傷組織和血小板釋放的局部自體因子歉眷；(3)神經(jīng)反射。神經(jīng)反射是由疼痛神經(jīng)沖動(dòng)或其他感覺沖動(dòng)發(fā)起的颤枪，這些神經(jīng)反射來自于創(chuàng)面的血管或附近組織汗捡。然而，更多的血管收縮可能是由血管壁直接損傷引起的血管局部肌性收縮引起的畏纲。而且扇住，對(duì)于較小的血管，血小板通過釋放一種血管收縮劑物質(zhì)--血栓素A2霍骄，對(duì)血管收縮起到了很大的作用台囱。
血管的創(chuàng)傷越嚴(yán)重，血管痙攣的程度就越大读整。血管痙攣可持續(xù)數(shù)分鐘甚至數(shù)小時(shí)，在這期間咱娶，血小板堵塞和血液凝固的過程會(huì)發(fā)生米间。
1.2?血小板栓子的形成
如果血管中的切口非常小----事實(shí)上，每天都有許多非常小的血管孔在全身形成膘侮，那么切口往往是由血小板塞而不是血栓封住的屈糊。為了了解這個(gè)過程，我們首先要討論血小板本身的性質(zhì)琼了。
1.2.1 血小板的物理和化學(xué)特性
血小板Platelets (also called thrombocytes) 是直徑1至4微米的小圓盤逻锐。血小板是由巨核細(xì)胞在骨髓中形成的，巨核細(xì)胞是骨髓中非常大的造血細(xì)胞雕薪；巨核細(xì)胞在骨髓中或進(jìn)入血液后不久昧诱，特別是當(dāng)它們通過毛細(xì)血管擠壓時(shí)，就會(huì)分裂成小血小板所袁。血液中血小板的正常濃度為每微升15萬到30萬個(gè)盏档。
血小板具有全細(xì)胞的許多功能特征，盡管它們沒有細(xì)胞核燥爷，不能繁殖蜈亩。在它們的細(xì)胞質(zhì)中，有：(1)肌動(dòng)蛋白和肌動(dòng)蛋白分子前翎，它們是類似于肌肉細(xì)胞中的收縮蛋白稚配，還有另一種收縮蛋白--血小板素，能使血小板收縮港华。(2)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體的殘留物道川，可合成各種酶，特別是儲(chǔ)存大量的鈣離子；(3)線粒體和能形成三磷酸腺苷(ATP)和二磷酸腺苷(ADP)的酶系統(tǒng)愤惰。(4)能合成前列腺素的酶系統(tǒng)苇经，這是一種局部激素，能引起許多血管和其他局部組織的反應(yīng)宦言；(5)一種重要的蛋白質(zhì)扇单，稱為纖維蛋白穩(wěn)定因子，我們?cè)诤竺嬗懻撆c血液凝固的關(guān)系奠旺；(6)一種生長因子蜘澜，能使血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增殖和生長响疚，從而引起細(xì)胞生長鄙信，最終幫助修復(fù)受損的血管壁。
在血小板細(xì)胞膜表面有一層糖蛋白的外衣忿晕，它能排斥正常內(nèi)皮細(xì)胞的粘附装诡，但又能引起血管壁受傷部位的粘附，尤其是受傷的內(nèi)皮細(xì)胞践盼，更會(huì)引起血管壁深處任何暴露的膠原蛋白的粘附鸦采。此外，血小板膜中含有大量的磷脂咕幻，可以激活凝血過程中的多個(gè)階段渔伯，這一點(diǎn)我們?cè)诤竺鏁?huì)討論。
因此肄程，血小板是一種活性結(jié)構(gòu)锣吼。它在血液中的半衰期為8～12天，所以在幾周內(nèi)蓝厌，它的功能過程會(huì)耗盡玄叠；然后主要由組織巨噬細(xì)胞系統(tǒng)從循環(huán)中排出。當(dāng)血液在脾臟中通過嚴(yán)密的小孔網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的格子層時(shí)褂始，超過一半以上的血小板被脾臟中的巨噬細(xì)胞清除诸典。
1.2.2?血小板栓塞的機(jī)制
血小板修復(fù)血管開口是基于血小板的幾個(gè)重要功能。當(dāng)血小板接觸到受損的血管表面崎苗，特別是血管壁上的膠原纖維時(shí)狐粱，血小板會(huì)迅速改變自身的特性。血小板開始膨脹胆数；血小板呈不規(guī)則的形狀肌蜻，從表面上突出許多輻條狀的假突起；血小板的蛋白強(qiáng)行收縮必尼，導(dǎo)致含有多種活性因子的顆粒釋放蒋搜；血小板變得粘稠篡撵，粘附在組織中的膠原蛋白和一種從血漿中滲入到創(chuàng)面組織中的叫馮-威廉氏因子（von Willebrand factor）的蛋白上；血小板分泌大量的ADP豆挽；血小板的酶形成血栓素A2育谬。ADP和血栓素又反過來作用于附近的血小板，使它們也被激活帮哈，而這些額外的血小板的粘性使它們附著在原來激活的血小板上膛檀。
因此，在血管壁損傷的部位娘侍，受損的血管壁會(huì)激活連續(xù)增加的血小板咖刃，吸引越來越多的額外血小板，從而形成血小板栓子憾筏。這個(gè)栓子一開始是松動(dòng)的嚎杨，但如果血管開口較小，通常能成功阻斷失血氧腰。然后枫浙，在隨后的血液凝固過程中，會(huì)形成纖維蛋白線容贝。這些線緊緊地附著在血小板上自脯，從而構(gòu)造出一個(gè)不屈的血小板栓塞。
血小板閉合血管孔機(jī)制的重要性：血小板堵塞機(jī)制對(duì)于關(guān)閉極小血管的微小破裂是極其重要的斤富，每天都會(huì)發(fā)生成千上萬次。事實(shí)上锻狗，多個(gè)穿過內(nèi)皮細(xì)胞本身的小孔往往是由血小板實(shí)際與內(nèi)皮細(xì)胞融合形成額外的內(nèi)皮細(xì)胞膜而關(guān)閉的满力。一個(gè)血小板少的人，每天在皮膚下和整個(gè)內(nèi)臟組織中都會(huì)出現(xiàn)數(shù)以千計(jì)的小出血點(diǎn)轻纪。血小板數(shù)量正常的人不會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象油额。
1.3 破損血管內(nèi)的血液凝固性
第三種止血機(jī)制是血栓的形成。如果血管壁的創(chuàng)傷嚴(yán)重刻帚，血栓在15至20秒內(nèi)開始形成潦嘶，如果創(chuàng)傷較小，則在1至2分鐘內(nèi)開始形成崇众。創(chuàng)傷的血管壁掂僵、血小板和附著在創(chuàng)面血管壁上的血液蛋白中的活性物質(zhì)啟動(dòng)了凝血過程。這個(gè)過程的物理事件如圖37-1所示顷歌，表37-1列出了最重要的凝血因子锰蓬。
血管破裂后3至6分鐘內(nèi)眯漩，如果血管開口不是太大芹扭，整個(gè)開口或斷裂的一端都會(huì)被血塊填滿麻顶。20分鐘到1小時(shí)后，血塊回縮舱卡，使血管進(jìn)一步閉合辅肾。血小板在這種血栓回縮中也起著重要作用，這一點(diǎn)將在后面討論轮锥。
1.4 纖維組織的機(jī)化或血凝塊的溶解
一旦血栓形成矫钓，它可以遵循以下兩種情況之一(1)可被成纖維細(xì)胞侵襲，從而使其 隨后形成的結(jié)締組織全部通過凝塊交胚》莺梗或（2）可以溶解。形成血塊的通常過程是 在血管壁的一個(gè)小孔中蝴簇，是由成纖維細(xì)胞入侵杯活。凝結(jié)后幾小時(shí)內(nèi)開始 (這至少部分是由血小板分泌的生長因子促進(jìn)的) 。這個(gè)過程使凝塊組織變成纖維組織熬词，大約在1至2周完成旁钧。
反之，當(dāng)多余的血液滲入組織互拾，在不需要的地方出現(xiàn)了組織凝塊時(shí)歪今，凝塊內(nèi)的特殊物質(zhì)通常會(huì)被激活。這些物質(zhì)作為酶的作用是溶解血栓颜矿，這將在本章后面討論寄猩。
2. 凝血的機(jī)制
2.1 一般機(jī)制
在血液和組織中發(fā)現(xiàn)了50多種引起或影響血液凝固的重要物質(zhì)--有些物質(zhì)能促進(jìn)凝血，稱為促凝劑骑疆，有些物質(zhì)能抑制凝血田篇，稱為抗凝劑。血液是否會(huì)凝固取決于這兩類物質(zhì)之間的平衡箍铭。在血液中泊柬，通常情況下，抗凝劑占主導(dǎo)地位诈火，所以血液在血管內(nèi)循環(huán)時(shí)不會(huì)凝固兽赁。但是，當(dāng)血管破裂時(shí)冷守，組織損傷部位的凝血?jiǎng)┚蜁?huì)被 "激活"刀崖，并取代抗凝血?jiǎng)瑥亩纬裳ā?/p>
凝血是在三個(gè)基本步驟中發(fā)生的：
1.?為了應(yīng)對(duì)血管破裂或血液本身的損傷教沾，血液中會(huì)發(fā)生一系列復(fù)雜的化學(xué)反應(yīng)蒲跨，涉及十幾種血液凝固因子。其最終結(jié)果是形成一種活性物質(zhì)的復(fù)合物授翻，統(tǒng)稱為凝血酶原激活劑或悲。
2. 凝血酶原激活劑能催化凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶孙咪。
3. 凝血酶的作用是將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，使血小板巡语、血細(xì)胞和血漿中的纖維蛋白交織在一起翎蹈，從而形成血栓。
我們首先討論血栓本身的形成機(jī)制男公，從凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶開始荤堪，再來談?wù)勀冈せ顒┰谀^程中的形成過程。
2.2 凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶
首先枢赔，凝血酶原激活劑是由于血管破裂或血液中的特殊物質(zhì)損傷而形成的澄阳。第二，凝血酶原激活劑在足夠量的離子鈣（Ca++）的存在下踏拜，使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶（圖37-2）碎赢。第三，凝血酶使纖維蛋白原分子在另外10到15秒內(nèi)聚合成纖維蛋白纖維速梗。因此肮塞，導(dǎo)致血液凝固的速率限制因素通常是凝血酶原激活劑的形成，而不是超過這一點(diǎn)的后續(xù)反應(yīng)姻锁，因?yàn)檫@些終端步驟通常會(huì)迅速完成枕赵。
血小板在凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)化過程中也起著重要作用位隶，因?yàn)榇蟛糠帜冈紫雀街谝呀?jīng)與受損組織結(jié)合的血小板上的凝血酶原受體上拷窜。
凝血酶原和凝血酶： 凝血酶原是血漿的一種α2-球蛋白，分子量為68,700涧黄。 它在正常血漿中的濃度約為15 mg/dl装黑。 它是一種不穩(wěn)定的蛋白質(zhì)，很容易分裂成較小的化合物弓熏，其中的一種是凝血酶，分子量為33,700糠睡，幾乎是凝血酶原的一半。
凝血酶原是由肝臟不斷地形成的均抽，它不斷地在全身的血液凝結(jié)中發(fā)揮作用款熬。如果肝臟不能產(chǎn)生凝血酶殉簸，在一天左右的時(shí)間內(nèi)爽雄，血漿中的凝血酶的濃度就會(huì)下降刽沾，無法提供正常的凝血功能布蔗。
肝臟需要維生素K才能正常激活凝血酶原璧榄，以及其他一些凝血因子搓蚪。 因此丁鹉，缺乏維生素K或阻止正常凝血酶原形成的肝臟疾病的存在都會(huì)將凝血酶原降低到導(dǎo)致出血趨勢的低水平妒潭。
2.3 纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白-形成血凝塊
肝中形成的纖維蛋白原對(duì)于血塊形成至關(guān)重要：纖維蛋白原是一種高分子量蛋白質(zhì)（分子量= 340,000）悴能，在血漿中的含量為100至700 mg/dl。 纖維蛋白原在肝臟中形成杜耙，肝臟疾病可以降低循環(huán)血纖維蛋白原的濃度搜骡，就像之前提到的凝??血酶原濃度一樣。
由于纖維蛋白原的分子量大佑女，通常很少有纖維蛋白原從血管中滲出到組織間質(zhì)液中记靡，而且由于纖維蛋白原是凝血過程中的重要因素之一，所以組織間質(zhì)液通常不會(huì)凝結(jié)团驱。然而摸吠，當(dāng)毛細(xì)血管的通透性變得病理性地增加時(shí)，纖維蛋白原確實(shí)會(huì)滲入到組織液中嚎花，其滲入量足以使這些液體凝固寸痢，就像血漿和全血可以凝固一樣。
凝血酶對(duì)纖維蛋白原形成纖維蛋白的作用：凝血酶是一種蛋白酶紊选，具有較弱的蛋白溶解能力啼止。它對(duì)纖維蛋白原的作用是將每一分子的纖維蛋白原中的4個(gè)低分子量的多肽去除，形成一分子的纖維蛋白單體兵罢，具有自動(dòng)與其他纖維蛋白單體分子聚合形成纖維蛋白纖維的能力献烦。因此，許多纖維蛋白單體分子在幾秒鐘內(nèi)聚合成長長的纖維蛋白纖維卖词，構(gòu)成血栓的網(wǎng)狀纖維巩那。
在聚合的早期階段，纖維蛋白單體分子通過弱的非共價(jià)氫鍵結(jié)合在一起此蜈，并且新形成的纖維不會(huì)彼此交聯(lián)即横。 因此，所形成的凝塊很弱裆赵，可以輕松分解东囚。 但是，在接下來的幾分鐘內(nèi)會(huì)發(fā)生另一個(gè)過程战授，該過程會(huì)極大地增強(qiáng)纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)舔庶。 該過程涉及一種稱為纖維蛋白穩(wěn)定因子的物質(zhì)，該物質(zhì)在正常血漿球蛋白中少量存在陈醒，但也從在血凝塊中的血小板中釋放出來。 在纖維蛋白穩(wěn)定因子可以影響纖維蛋白纖維之前瞧甩，必須將其激活钉跷。 引起纖維蛋白形成的凝血酶也激活了纖維蛋白穩(wěn)定因子。 然后肚逸，這種活化物質(zhì)作為酶起作用爷辙，引起越來越多的纖維蛋白單體分子之間的共價(jià)交聯(lián)彬坏，從而極大地增加了纖維蛋白網(wǎng)的三維強(qiáng)度。
血凝塊：血凝塊由纖維蛋白纖維的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組成膝晾，該網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)在所有方向上延伸并截留血細(xì)胞栓始，血小板和血漿。 纖維蛋白纖維還粘附在受損的血管表面上血当。 因此幻赚，血塊會(huì)粘附在任何血管開口上，從而防止進(jìn)一步的失血臊旭。
凝塊縮回和血清的產(chǎn)生落恼。 在凝塊形成后的幾分鐘內(nèi)，凝結(jié)開始收縮离熏，通常會(huì)在20至60分鐘內(nèi)表達(dá)凝塊中的大部分液體佳谦。 所表達(dá)的液體稱為血清，是因?yàn)槠渌欣w維蛋白原和大多數(shù)其他凝血因子已被清除滋戳。 這樣钻蔑，血清就不同于血漿。 血清不能凝結(jié)奸鸯，因?yàn)槿狈@些因素咪笑。
血小板是凝塊回縮的必要條件。 因此府喳，血塊收縮失敗是循環(huán)血液中血小板數(shù)量可能偏低的一個(gè)跡象蒲肋。 血凝塊中血小板的電子顯微照片顯示，血小板以某種方式附著在纖維蛋白纖維上钝满，它們實(shí)際上將不同的纖維結(jié)合在一起兜粘。 此外，血小板在凝塊中不斷釋放促凝血物質(zhì)弯蚜，其中最重要的是纖維蛋白穩(wěn)定因子孔轴，使纖維蛋白纖維之間的交聯(lián)越來越多。 此外碎捺，血小板通過激活血小板凝血酶路鹰、肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白分子直接促進(jìn)凝血收縮，這些都是血小板中可收縮的蛋白質(zhì)收厨，并引起附著在纖維蛋白上的血小板強(qiáng)烈收縮晋柱。 這個(gè)動(dòng)作也有助于壓縮纖維網(wǎng)成為一個(gè)更小的團(tuán)塊。 凝血酶以及血小板線粒體诵叁、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體中鈣離子的釋放可以激活和加速收縮雁竞。
當(dāng)凝塊縮回時(shí)，破裂的血管的邊緣被拉到一起，從而進(jìn)一步止血碑诉。
2.4 血塊的形成的正反饋
一旦血凝塊開始形成彪腔，它通常會(huì)在幾分鐘內(nèi)延伸到周圍的血液中ーー也就是說，血凝塊開始產(chǎn)生正反饋进栽，促進(jìn)更多的凝血德挣。 促進(jìn)血栓形成的最重要原因之一是凝血酶的蛋白水解作用使它除了作用于纖維蛋白原之外，還作用于許多其他的凝血因子快毛。 例如格嗅，凝血酶對(duì)凝血酶原有直接的蛋白水解作用，傾向于將其轉(zhuǎn)化為更多的凝血酶祸泪，并且它對(duì)一些凝血因子起作用吗浩，這些凝血因子負(fù)責(zé)凝血酶原激活劑的形成。 (這些影響没隘，在第四節(jié)中討論懂扼，包括加速激活因子VIII，IX右蒲，X阀湿，XI和 XII 的作用，以及血小板的聚集瑰妄。) 一旦形成了臨界量的凝血酶陷嘴，就會(huì)產(chǎn)生正反饋揍移，導(dǎo)致更多的血液凝結(jié)碉咆，形成越來越多的凝血酶; 因此养铸，血凝塊繼續(xù)增長硝拧，直到血液滲漏停止。
2.5 凝血作用的初始化：凝血酶原激活物的形成
現(xiàn)在我們已經(jīng)討論了凝血過程救斑，我們轉(zhuǎn)向更復(fù)雜的機(jī)制羹蚣，凝血啟動(dòng)袁翁。 這些機(jī)制通過(1)對(duì)血管壁和鄰近組織的創(chuàng)傷蜈七，(2)對(duì)血液的創(chuàng)傷秒拔，或(3)血液與受損的內(nèi)皮細(xì)胞或血管外的膠原和其他組織元素的接觸而發(fā)揮作用。 在每一種情況下飒硅，這導(dǎo)致形成凝血酶原激活物砂缩，然后導(dǎo)致凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶和所有后續(xù)的凝血步驟。
凝血酶原激活物通常被認(rèn)為是通過兩種途徑形成的三娩，但實(shí)際上這兩種途徑是相互作用的: (1)由血管壁和周圍組織的創(chuàng)傷開始的外在途徑庵芭，(2)由血液開始的內(nèi)在途徑。
在外在途徑和內(nèi)在途徑中雀监，一系列不同的血漿蛋白質(zhì)稱為凝血因子起主要作用喳挑。 這些蛋白質(zhì)大多是非活性形式的蛋白水解酶。 當(dāng)轉(zhuǎn)化為活性形式時(shí)，它們的酶促作用引起連續(xù)的伊诵，級(jí)聯(lián)反應(yīng)的凝血過程。
表37-1中列出的大多數(shù)凝血因子都是用羅馬數(shù)字表示的回官。 為了表明因子的激活形式曹宴，在羅馬數(shù)字后面加上一個(gè)小字母“ a” ，如因子 VIIIa歉提，表示因子 VIII 的激活狀態(tài)笛坦。
2.5.1 外源性凝血途徑
啟動(dòng)凝血酶原激活物形成的外源性通路始于與血液接觸的血管壁或血管外組織。 這種情況導(dǎo)致了下面的步驟苔巨，如圖37-3所示:
1. 組織因子釋放。 創(chuàng)傷組織釋放組織因子或組織凝血活酶侄泽。 該因子主要由來自組織膜的磷脂和主要作為蛋白水解酶的脂蛋白復(fù)合物組成礁芦。
2. 因子X的激活ーー因子VII和組織因子的作用。 組織因子的脂蛋白復(fù)合物與凝血因子VII進(jìn)一步復(fù)合悼尾，在鈣離子存在下柿扣，對(duì)因子X起酶學(xué)作用，形成活化的因子X闺魏。
3. Xa 對(duì)凝血酶原激活劑形成的影響ーーV因子的作用未状。 活化因子X與組織因子的組成部分組織磷脂或從血小板釋放的額外磷脂以及因子V結(jié)合，形成被稱為凝血酶原激活劑的復(fù)合物析桥。 在幾秒鐘內(nèi)司草，在鈣離子的存在下，凝血酶原被分解形成凝血酶泡仗，凝血過程如上所述繼續(xù)進(jìn)行埋虹。起初，凝血酶原激活物復(fù)合物中的凝血因子V不活躍沮焕，但一旦開始凝血吨岭，凝血酶開始形成，凝血酶的蛋白水解作用激活凝血因子V峦树。 這種活化就成為另一種強(qiáng)有力的凝血酶原活化促進(jìn)劑辣辫。因此，在最終的凝血酶原激活因子復(fù)合物中魁巩，活化的因子X是真正的蛋白酶急灭，它能使凝血酶原分裂形成凝血酶; 活化的因子V大大加速了這種促進(jìn)活性，而血小板磷脂則是進(jìn)一步加速這一過程的載體谷遂。請(qǐng)?zhí)貏e注意凝血酶的正反饋?zhàn)饔迷岵觯ㄟ^因子V，加速整個(gè)過程一旦開始。
2.5.2 內(nèi)源性凝血途徑
引發(fā)凝血酶原激活物形成的第二種機(jī)制畴嘶，也就是引發(fā)凝血的第二種機(jī)制蛋逾，始于對(duì)血液的創(chuàng)傷或血液暴露于受傷血管壁的膠原蛋白。 然后這個(gè)過程繼續(xù)進(jìn)行窗悯，如圖37-4所示的一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)区匣。
1. 血液創(chuàng)傷引起(1)凝血因子 XII 的激活和(2)血小板磷脂的釋放蒋院。 血液創(chuàng)傷或血液暴露在血管壁上會(huì)改變血液中兩個(gè)重要的凝血因子: 凝血因子 XII 和血小板亏钩。 當(dāng)凝血因子 XII 受到干擾時(shí)，比如接觸膠原蛋白或者接觸可濕性表面欺旧，比如玻璃姑丑，它就會(huì)呈現(xiàn)一種新的立體構(gòu)型，將其轉(zhuǎn)化為一種被稱為“XIIa”的蛋白水解酶辞友，同時(shí)血液創(chuàng)傷也會(huì)損害血小板栅哀，因?yàn)檠“逭掣皆谀z原蛋白或可濕潤的表面(或其他方式的損傷) ，這會(huì)釋放血小板磷脂踏枣，其中含有血小板因子3昌屉，這也在隨后的凝血反應(yīng)中發(fā)揮作用。
2.?因子 XI 的激活茵瀑。 激活因子 XII 酶作用于因子 XI 激活這一因子间驮，這是內(nèi)源性途徑的第二步。 這個(gè)反應(yīng)也需要高分子量的激肽原马昨，并被前激肽釋放酶加速竞帽。
3.?活化因子 XI 對(duì)第 IX 因子的激活作用。 激活因子 XI 然后酶作用于因子 IX 激活這一因子鸿捧。
4.?因子X的激活ーー因子VIII 的作用屹篓。 活化的因子IX與活化的因子VIII協(xié)同作用，并與創(chuàng)傷血小板中的血小板磷脂和因子III協(xié)同作用匙奴，激活了因子X堆巧。 很明顯，當(dāng)因子VIII或血小板供應(yīng)不足時(shí)泼菌，這一步驟是不足的谍肤。 因子 VIII 是典型血友病患者缺失的因子，因此被稱為抗血友病因子哗伯。 血小板是凝血因子，在一種叫做低血小板計(jì)數(shù)的出血性疾病中是缺乏的焊刹。
5. 活化因子X在凝血酶原激活劑形成中的作用ーー因子V的作用系任。 這一步在內(nèi)在途徑與外在途徑相同恳蹲。 也就是說，活化的因子X與因子V和血小板或組織磷脂結(jié)合俩滥，形成被稱為凝血酶原激活劑的復(fù)合物嘉蕾。 凝血酶原激活劑反過來在幾秒鐘內(nèi)開始分裂凝血酶原形成凝血酶，從而啟動(dòng)最終的凝血過程霜旧，如前所述荆针。
2.5.3?鈣離子在內(nèi)源性和外源性途徑中的作用
除了內(nèi)在途徑的前兩步外，所有的凝血反應(yīng)都需要鈣離子來促進(jìn)或加速凝血反應(yīng)颁糟。因此，在缺乏鈣離子的情況下喉悴，任何一種途徑的凝血反應(yīng)都不會(huì)發(fā)生棱貌。
在活體中，鈣離子濃度很少下降到足以顯著影響血液凝固動(dòng)力學(xué)箕肃。 然而婚脱，當(dāng)血液從人體中抽出時(shí)，可以通過使鈣離子濃度降低到凝血的閾值水平以下來防止血液凝結(jié)勺像，要么通過使鈣離子與檸檬酸鹽離子等物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)而使其失去電離障贸，要么通過使鈣與草酸鹽離子等物質(zhì)發(fā)生沉淀來防止血液凝結(jié)。
2.5.4 外源性與內(nèi)源性途徑的相互作用----凝血啟動(dòng)的總結(jié)
從內(nèi)在系統(tǒng)和外在系統(tǒng)的圖式中可以清楚地看到吟宦，血管破裂后篮洁，兩條通路同時(shí)發(fā)生凝血。 組織因子啟動(dòng)外在途徑殃姓，而凝血因子 XII 和血小板與血管壁膠原接觸則啟動(dòng)內(nèi)在途徑袁波。
外在途徑和內(nèi)在途徑之間的一個(gè)特別重要的區(qū)別是外在途徑可以是爆炸性的; 一旦開始，它完成到最終凝塊的速度僅僅受到損傷組織釋放的組織因子的數(shù)量和血液中X蜗侈、 VII 和V因子的數(shù)量的限制篷牌。 對(duì)于嚴(yán)重的組織損傷，凝血可以在短短15秒內(nèi)發(fā)生踏幻。 內(nèi)在途徑的進(jìn)展要慢得多枷颊，通常需要1至6分鐘才能引起凝血。
2.5.5 血管內(nèi)抗凝因子可防止正常血管系統(tǒng)中的血液凝結(jié)
內(nèi)皮表面因子： 在正常的血管系統(tǒng)中该面，最重要的阻止凝血的因素可能是: (1)內(nèi)皮細(xì)胞表面的平滑夭苗，阻止了內(nèi)部凝血系統(tǒng)的接觸性激活; (2)內(nèi)皮細(xì)胞上的一層糖萼(糖萼是吸附在內(nèi)皮細(xì)胞表面的粘多糖) ，它排斥凝血因子和血小板吆倦，從而阻止凝血活化; (3)與內(nèi)皮細(xì)胞膜結(jié)合的蛋白質(zhì)血栓調(diào)節(jié)蛋白與凝血酶結(jié)合听诸。 凝血酶與調(diào)血栓調(diào)節(jié)蛋白的結(jié)合不僅通過去除凝血酶來減緩凝血過程，而且血栓調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合物還促進(jìn)血漿蛋白C的形成蚕泽，這種蛋白通過滅活因子V和 VIII 起到抗凝血作用晌梨。
當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞壁受損時(shí)桥嗤，其平滑度及其糖血栓調(diào)節(jié)蛋白層就會(huì)丟失，從而激活凝血因子 XII 和血小板仔蝌，從而開啟內(nèi)在的凝血途徑泛领。 如果凝血因子 XII 和血小板讓與內(nèi)皮下膠原蛋白接觸，激活作用就更強(qiáng)大敛惊。
纖維蛋白和抗凝血酶III的抗凝血酶作用：在血液中最重要的抗凝劑是從血液中去除凝血酶渊鞋。 其中最強(qiáng)大的是(1)在凝血過程中形成的纖維蛋白纖維和(2)抗凝血酶 III 或抗凝血酶-肝素輔助因子球蛋白。
當(dāng)血凝塊形成時(shí)瞧挤，由凝血酶原形成的約85% 至90% 的凝血酶在纖維蛋白纖維形成時(shí)被吸附锡宋。 這種吸附有助于防止凝血酶擴(kuò)散到剩余的血液中，從而防止血塊的過度擴(kuò)散特恬。
沒有吸附在纖維蛋白纖維上的凝血酶很快與抗凝血酶 III 結(jié)合执俩，進(jìn)一步阻止凝血酶對(duì)纖維蛋白原的作用，然后在接下來的12到20分鐘內(nèi)使凝血酶本身失活癌刽。
肝素：肝素是另一種強(qiáng)效抗凝劑役首，但由于其在血液中的濃度通常較低，只有在特殊的生理?xiàng)l件下才具有顯著的抗凝效果显拜。 然而衡奥，肝素被廣泛用作藥物在醫(yī)療實(shí)踐中以更高的濃度，以防止血管內(nèi)凝血远荠。
肝素分子是一種高度負(fù)電荷的共軛多糖矮固。 抗凝血酶 III 與抗凝血酶 III 結(jié)合后，抗凝血酶 III 去除凝血酶的效率提高了100倍甚至1000倍矮台，因此具有抗凝血作用乏屯。 因此，在有過量肝素存在的情況下瘦赫，抗凝血酶 III 幾乎可以立即清除循環(huán)血液中的游離血栓素辰晕。
肝素分子是高度帶負(fù)電的綴合多糖。 就其本身而言确虱，它幾乎沒有抗凝血性能含友，但是當(dāng)它與抗凝血酶III結(jié)合時(shí)，抗凝血酶III去除凝血酶的功效增加了一百倍校辩，因此它起了抗凝劑的作用窘问。 因此，在存在過量肝素的情況下宜咒，抗凝血酶III幾乎可以立即從循環(huán)血液中除去游離的凝血酶惠赫。
肝素和抗凝血酶III的復(fù)合物除凝血酶外還去除了其他幾種活化的凝血因子，進(jìn)一步增強(qiáng)了抗凝血的有效性故黑。 其他包括激活的因子XII儿咱，XI庭砍，X和IX。
肝素是由人體的許多不同細(xì)胞產(chǎn)生的混埠，但數(shù)量最多的是由位于全身毛細(xì)血管周圍結(jié)締組織中的嗜堿性肥大細(xì)胞形成的怠缸。 這些細(xì)胞不斷分泌少量肝素，擴(kuò)散到循環(huán)系統(tǒng)中钳宪。 血液中的嗜堿性粒細(xì)胞在功能上與肥大細(xì)胞幾乎相同揭北，將少量肝素釋放到血漿中。
肥大細(xì)胞在肺毛細(xì)血管周圍組織中富集吏颖，在較小程度上還包括肝毛細(xì)血管搔体。 容易理解為什么在這些區(qū)域可能需要大量的肝素，因?yàn)榉魏透闻K的毛細(xì)血管會(huì)有許多由緩慢流動(dòng)的靜脈血形成的栓塞凝塊半醉； 肝素的充分形成阻止了血凝塊的進(jìn)一步生長嫉柴。
2.6 纖溶酶導(dǎo)致血塊溶解
血漿蛋白含有一種稱為纖溶酶原(或前纖溶酶)的球蛋白，當(dāng)它被激活時(shí)奉呛，就會(huì)變成一種稱為纖溶酶(或纖溶酶)的物質(zhì)。 纖溶酶是一種蛋白水解酶夯尽，類似于胰蛋白酶瞧壮，胰腺分泌物中最重要的蛋白水解消化酶。 纖溶酶消化纖維蛋白纖維和其他一些蛋白凝固劑匙握，如纖維蛋白原咆槽，因子V，因子VIII圈纺，凝血酶原和因子 XII秦忿。 因此，無論何時(shí)形成纖維蛋白溶酶蛾娶，它都可以通過破壞許多凝血因子而引起血凝塊的溶解灯谣，從而有時(shí)甚至導(dǎo)致血液凝固性降低。
激活纖溶酶原形成纖溶酶蛔琅，進(jìn)而溶解血栓胎许。 當(dāng)血塊形成時(shí)，大量的纖溶酶原和其他血漿蛋白一起被困在血塊中罗售。 這將不會(huì)成為纖溶酶或造成溶解的血塊辜窑，直到它被激活。 受損的組織和血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)緩慢釋放一種叫做組織凝血酶的強(qiáng)力激活纖維蛋白溶酶原激活物; 幾天后寨躁，當(dāng)血塊停止流血后穆碎，組織凝血酶會(huì)最終將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而清除剩余的不必要的血塊职恳。 事實(shí)上所禀，許多血液被凝塊阻塞的小血管通過這種機(jī)制重新打開方面。因此，纖維蛋白溶酶系統(tǒng)的一個(gè)特別重要的功能是清除數(shù)百萬微小的外周血管中的微小凝塊北秽，如果沒有辦法清除這些凝塊葡幸，這些凝塊最終會(huì)被阻塞。
3. 出血性疾病
許多凝血因子中的任何一種缺乏都會(huì)導(dǎo)致大出血贺氓。 本文討論了三種特殊類型的出血傾向蔚叨，這三種出血傾向已被廣泛研究: (1)維生素K缺乏引起的出血，(2)血友病辙培，(3)血小板減少癥(血小板缺乏癥)蔑水。
3.1 維生素K缺乏癥導(dǎo)致凝血酶原，因子VII扬蕊，因子IX和因子X降低
除了少數(shù)例外搀别，幾乎所有的凝血因子都是由肝臟形成的。 因此尾抑，肝病如肝炎歇父、肝硬化和急性黃色萎縮(即由毒素、感染或其他因素引起的肝臟變性)有時(shí)會(huì)極大地抑制凝血系統(tǒng)再愈，使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的出血傾向榜苫。
另一個(gè)由肝臟引起凝血因子形成抑制的原因是維生素K缺乏。 維生素K是肝臟羧化酶的必需因子翎冲，它在五種重要凝血因子上的谷氨酸殘基上加上羧基：凝血酶原垂睬、凝血因子 VII、凝血因子 IX抗悍、凝血因子 X和蛋白C驹饺。 另一種酶，維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合物1(VKOR c1) 缴渊，將維生素K還原為其活性形式赏壹。
在缺乏活性維生素K的情況下，血液中這些凝血因子隨后的不足會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的出血傾向衔沼。
維生素K在腸道內(nèi)由細(xì)菌不斷合成卡儒，因此，健康人很少發(fā)生由于飲食中缺乏維生素K導(dǎo)致的維生素K缺乏癥(新生兒在建立腸道菌群之前除外)俐巴。 然而骨望，對(duì)于患有消化系統(tǒng)疾病的人來說，維生素K缺乏通常是由于腸粘膜對(duì)脂肪的吸收較差造成的欣舵，因?yàn)榫S生素K是脂溶性的擎鸠，通常與脂肪一起被血液吸收。
維生素K缺乏的一個(gè)最普遍的原因是肝臟不能分泌膽汁進(jìn)入腸粘膜（這種情況要么是由于膽管阻塞缘圈，要么是由于肝臟疾擦庸狻）袜蚕。 膽汁的缺乏阻礙了脂肪的充分消化和吸收，因此绢涡，也抑制了維生素K的吸收牲剃。 因此，肝臟疾病往往導(dǎo)致減少生產(chǎn)凝血酶原和其他一些凝血因子雄可，既因?yàn)槿鄙倬S生素K吸收和因?yàn)椴∽兊母渭?xì)胞凿傅。 因此，在進(jìn)行外科手術(shù)之前数苫，將維生素K注射到患有肝臟疾病或膽管阻塞的外科病人體內(nèi)聪舒。 通常，如果在手術(shù)前4到8小時(shí)給缺乏維生素K的病人服用維生素K虐急，并且肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞功能至少有一半正常箱残，那么在手術(shù)過程中就會(huì)產(chǎn)生足夠的凝血因子來防止過度出血。
3.2 血友病
血友病是一種出血性疾病止吁，幾乎只在男性中發(fā)生被辑。 在85％的情況下，它是由因子VIII的異尘吹耄或缺乏引起的敷待； 這種血友病稱為A型血友病或經(jīng)典血友病。 在美國仁热，每10,000名男性中約有1名患有經(jīng)典血友病。 在其他15％的血友病患者中勾哩，出血趨勢是由因子IX缺乏引起的抗蠢。這兩個(gè)因素都是通過雌性染色體遺傳傳遞的。 因此思劳，女性幾乎不會(huì)患有血友病迅矛，因?yàn)樗膬蓚€(gè)X染色體中至少有一個(gè)具有適當(dāng)?shù)幕颉?如果她的X染色體之一缺失，則將成為血友病攜帶者潜叛，將疾病傳播給一半的男性后代秽褒，并將攜帶者狀態(tài)傳播給一半的女性后代。
血友病的出血特征可以有不同程度的嚴(yán)重性威兜，這取決于基因缺陷销斟。 出血通常不會(huì)發(fā)生，除非創(chuàng)傷后椒舵，但在一些病人蚂踊，創(chuàng)傷程度需要引起嚴(yán)重和長期出血可能是如此輕微，幾乎不可察覺笔宿。 例如犁钟，拔牙后出血通常會(huì)持續(xù)數(shù)天棱诱。
凝血因子 VIII 有兩種活性成分，一種是分子量在百萬分之一的大組分涝动，另一種是分子量在23萬左右的小組分迈勋。 較小的成分在凝血的內(nèi)在途徑中是最重要的，正是因?yàn)槿狈?VIII?因子的這一部分才導(dǎo)致了典型的血友病醋粟。另一種有些不同特征的出血性疾病靡菇，稱為血管性血友病（von Willebrand）昔穴，是由于大分子丟失引起的镰官。
當(dāng)一個(gè)典型的血友病患者經(jīng)歷嚴(yán)重的長期出血時(shí)，幾乎唯一真正有效的治療方法是注射純化的凝血因子 VIII吗货。 VIII因子的成本很高泳唠，因?yàn)樗菑娜祟愌褐惺占模覕?shù)量極少宙搬。 然而笨腥，重組凝血因子 VIII 的生產(chǎn)和使用的增加使得這種治療方法可用于更多的典型血友病患者。
3.3 血小板減少癥
低血小板計(jì)數(shù)是指血液循環(huán)中血小板數(shù)量非常少勇垛。 低血小板計(jì)數(shù)有出血傾向脖母，就像血液病患者一樣，出血通常來自許多小靜脈或毛細(xì)血管闲孤，而不是像血友病患者那樣來自較大的血管谆级。小的出血點(diǎn)發(fā)生在全身組織。 這種人的皮膚表現(xiàn)出許多小的讼积、略帶紫色的斑點(diǎn)肥照，使這種疾病得名血小板減少性紫癜。 如前所述勤众，血小板對(duì)于修復(fù)毛細(xì)血管和其他小血管的微小破裂特別重要舆绎。
一般來說，血小板數(shù)量低于50,000/L们颜，而不是正常的150,000至300,000吕朵，才會(huì)發(fā)生出血。 低至10,000/L 通常是致命的窥突。
即使沒有檢測血小板計(jì)數(shù)努溃，有時(shí)如果血液凝塊無法收縮，人們也可以懷疑是否存在血細(xì)胞減少癥阻问。 正如前面指出的那樣茅坛，血塊收縮通常依賴于凝固在血塊纖維網(wǎng)中的大量血小板釋放多種凝血因子。
大多數(shù)低血小板計(jì)數(shù)患者患有特發(fā)性低血小板計(jì)數(shù)，這意味著原因不明的低血小板計(jì)數(shù)贡蓖。 在這些人中曹鸠，大多數(shù)人已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，由于未知的原因斥铺，特定的抗體已經(jīng)形成彻桃，并對(duì)血小板產(chǎn)生反應(yīng)以摧毀它們。 對(duì)于血小板減少的患者晾蜘，通過輸入含有大量血小板的新鮮全血邻眷，可以緩解出血1-4天。 此外剔交，脾切除術(shù)通常是有幫助的肆饶，有時(shí)幾乎會(huì)完全治愈，因?yàn)槠⑴K通常會(huì)從血液中移除大量的血小板岖常。
3.4 血栓栓塞性疾病
血栓與栓子： 在血管中形成的不正常的血塊叫做血栓驯镊。 一旦血塊形成，持續(xù)的血液流過血塊很可能使其脫離附著竭鞍，導(dǎo)致血塊與血液一起流動(dòng); 這種自由流動(dòng)的血塊被稱為栓子板惑。 此外，來源于大動(dòng)脈或心臟左側(cè)的栓子可以通過外周血液流動(dòng)偎快，堵塞腦部冯乘、腎臟或其他部位的動(dòng)脈或小動(dòng)脈。 來源于靜脈系統(tǒng)或心臟右側(cè)的栓子通常流入肺部引起肺動(dòng)脈栓塞晒夹。
血栓栓塞癥的原因：引起人體血栓栓塞的原因通常有兩個(gè): (1)血管內(nèi)皮表面粗糙---- 可能由動(dòng)脈粥樣硬化裆馒、感染或外傷引起---- 有可能啟動(dòng)凝血過程; (2)血液在血管中流動(dòng)非常緩慢時(shí)常常形成凝血酶和其他凝血?jiǎng)?/p>
t-PA在治療血管內(nèi)血栓中的用途： 現(xiàn)在有基因工程生產(chǎn)的t-PA。 當(dāng)通過導(dǎo)管輸送到有血栓的區(qū)域時(shí)丐怯，它可以有效地將纖溶酶原激活為纖溶酶喷好，進(jìn)而可以溶解一些血管內(nèi)血凝塊。 例如响逢，如果在冠狀動(dòng)脈血栓閉塞后的第一個(gè)小時(shí)左右使用，通匙厮铮可以避免嚴(yán)重的心臟損傷舔亭。
3.5 股靜脈血栓形成和大面積肺栓塞
因?yàn)楫?dāng)血液在身體的任何血管中堵塞數(shù)小時(shí)時(shí)，幾乎總會(huì)發(fā)生凝血蟀俊，病人躺在床上不動(dòng)钦铺，加上用枕頭支撐膝蓋的做法，常常會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)凝血肢预，因?yàn)橐粋€(gè)或多個(gè)腿部靜脈中的血液一次停滯數(shù)小時(shí)矛洞。 然后，血塊會(huì)主要沿著緩慢移動(dòng)的靜脈血的方向生長，有時(shí)會(huì)延長整個(gè)腿靜脈的長度沼本，有時(shí)甚至?xí)蛏涎由斓谨目傡o脈和下腔靜脈噩峦。 然后，大約每10次有1次抽兆，大部分的血塊從附著在血管壁上的血管脫離识补，隨著靜脈血液自由流動(dòng)，通過心臟的右側(cè)進(jìn)入肺動(dòng)脈辫红，導(dǎo)致肺動(dòng)脈的大面積阻塞凭涂，稱為肺栓塞。 如果血塊大到足以同時(shí)堵塞兩條肺動(dòng)脈贴妻，立即死亡切油。 如果只有一個(gè)肺動(dòng)脈阻塞，可能不會(huì)發(fā)生死亡名惩，或者栓塞可能導(dǎo)致幾個(gè)小時(shí)至幾天后死亡澎胡，因?yàn)榉窝軆?nèi)的血塊進(jìn)一步增長。 然而绢片，tPA 治療仍然是一種救命的方法滤馍。
3.6?彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)
偶爾，在血液循環(huán)的廣泛區(qū)域底循，凝血機(jī)制會(huì)被激活巢株，從而導(dǎo)致一種叫做彌散性血管內(nèi)凝血的疾病。 這種情況通常是由于體內(nèi)存在大量創(chuàng)傷或死亡組織熙涤，這些組織釋放大量組織因子到血液中逆航。 通常，血栓很小仇让，但是數(shù)量很多蜈膨，并且它們堵塞了大部分的外周小血管。 這一過程特別發(fā)生在廣泛的敗血癥患者等舔，其中循環(huán)細(xì)菌或細(xì)菌毒素骚灸，特別是內(nèi)毒素，激活了凝血機(jī)制慌植。 周圍小血管的堵塞大大減少了氧氣和其他營養(yǎng)物質(zhì)到組織的輸送甚牲，這種情況會(huì)導(dǎo)致或加重休克。 部分由于這個(gè)原因蝶柿，敗血性休克在85% 或更多的患者中是致命的丈钙。
彌散性血管內(nèi)凝血的一個(gè)特殊效應(yīng)是病人有時(shí)開始出血。 造成這種出血的原因是由于大面積的凝血過程消除了大量的凝血因子交汤，以至于殘留的凝血因子太少雏赦，無法正常止血。
4. 臨床用抗凝血?jiǎng)?br>
在某些血栓栓塞的情況下，最好延遲凝血過程星岗。為此填大，人們研制了各種抗凝劑。臨床上最有用的是肝素和香豆素伍茄。
4.1 肝素作為靜脈抗凝劑
商業(yè)肝素從幾種不同的動(dòng)物組織中提取栋盹，以幾乎純的形式制備。 少量(約0.5至1毫克/公斤體重)的注射敷矫，會(huì)使凝血時(shí)間由正常的約6分鐘增加至30分鐘或以上例获。凝血時(shí)間的這種變化在用藥后馬上發(fā)生，從而立即預(yù)防或減緩血栓栓塞條件的進(jìn)一步發(fā)展曹仗。
肝素的作用持續(xù)約1.5至4小時(shí)榨汤。 注射的肝素被血液中一種稱為肝素酶的酶破壞。
4.2 香豆素類抗凝劑
當(dāng)一種香豆素怎茫，如華法林收壕，給予病人時(shí)，活性凝血酶原和因子VII轨蛤、 IX 和X的數(shù)量開始下降蜜宪，這些都是由肝臟形成的。華法林通過抑制 VKOR c1酶來產(chǎn)生這種效果祥山。正如前面所討論的圃验，這種酶將不活躍的氧化形式的維生素K轉(zhuǎn)化為活躍的還原形式。 通過抑制 VKOR c1缝呕，華法林減少組織中可用的活性形式的維生素K澳窑。 當(dāng)這種下降發(fā)生時(shí)，凝血因子不再被羧化供常，因此無生物活性摊聋。 幾天后，體內(nèi)儲(chǔ)存的活性凝血因子降解栈暇，被非活性因子取代麻裁。 雖然凝血因子繼續(xù)生產(chǎn)，他們已大大降低凝血活性源祈。
在給予有效劑量的華法林后煎源，血液的凝血活性在12小時(shí)后下降到正常的50% 左右，在24小時(shí)后下降到正常的20% 左右新博。 換句話說薪夕，凝血過程不是立即被阻斷脚草，而是必須等待活性凝血酶原和其他已經(jīng)存在于血漿中的影響凝血因子的降解赫悄。 停用香豆素治療后1-3天，凝血功能恢復(fù)正常。
4.3 體外抗凝
雖然血液從身體中取出并保存在玻璃試管中埂淮，通常在6分鐘內(nèi)凝結(jié)姑隅，但是在硅化容器中收集的血液通常1小時(shí)或更長時(shí)間不會(huì)凝結(jié)。 造成這種延遲的原因是用硅樹脂處理容器表面可以防止血小板和凝血因子 XII 的接觸激活倔撞，即阻止引起內(nèi)在凝血機(jī)制的兩個(gè)主要因素讲仰。 相反，未經(jīng)處理的玻璃容器允許血小板和凝血因子 XII 接觸性激活痪蝇，并迅速形成凝塊鄙陡。
肝素可用于預(yù)防體外和體內(nèi)血液凝固。 肝素尤其用于外科手術(shù)躏啰，在這種手術(shù)中趁矾，血液必須通過心肺機(jī)或人造腎機(jī)，然后返回人體给僵。
各種降低血液中鈣離子濃度的物質(zhì)也可用于預(yù)防體外凝血毫捣。 例如，一種可溶性草酸鹽化合物與一份血液樣本混合在一起帝际，會(huì)導(dǎo)致血漿中草酸鈣的沉淀蔓同，從而大幅度降低離子鈣水平，使凝血受阻蹲诀。
任何能使血液中的鈣去離子的物質(zhì)都能防止凝結(jié)斑粱。 帶負(fù)電荷的檸檬酸離子在這方面特別有價(jià)值，它通常以鈉侧甫、銨或檸檬酸鉀的形式與血液混合珊佣。 檸檬酸鹽離子與鈣在血液中結(jié)合，形成一種具有非離子鈣化合物披粟，缺乏離子鈣可以防止凝固咒锻。 枸櫞酸鹽抗凝血?jiǎng)┍炔菟猁}抗凝血?jiǎng)┚哂兄匾獌?yōu)勢，因?yàn)椴菟猁}對(duì)人體有毒守屉，而適量的枸櫞酸鹽可以靜脈注射惑艇。 注射后，檸檬酸鹽離子幾分鐘內(nèi)由肝臟聚合成葡萄糖或代謝直接能源從血液中去除拇泛。 因此滨巴，500毫升的血液經(jīng)檸檬酸鹽處理后無法凝固，通嘲嘲龋可以在幾分鐘內(nèi)輸入接受者體內(nèi)而不會(huì)有可怕的后果恭取。 然而，如果肝臟受損熄守，或者如果大量的檸檬酸血液或血漿給予過快(在幾分鐘內(nèi)) 蜈垮，檸檬酸離子可能不會(huì)被迅速清除耗跛，在這些條件下，檸檬酸可以大大降低血液中鈣離子的水平攒发，這可能導(dǎo)致抽搐和痙攣性死亡调塌。
5. 凝血試驗(yàn)
5.1 出血時(shí)間
用尖刀刺穿指尖或耳垂時(shí)，出血通常持續(xù)1至6分鐘惠猿。時(shí)間很大程度上取決于傷口的深度和測試時(shí)手指或耳垂充血的程度羔砾。缺乏凝血因子中的任何一種都會(huì)延長出血時(shí)間，但血小板缺乏尤其會(huì)延長出血時(shí)間偶妖。
5.2 凝血時(shí)間
許多方法已經(jīng)被設(shè)計(jì)用來測定凝血時(shí)間姜凄。最廣泛使用的一種方法是在化學(xué)清潔的玻璃試管中采集血液，然后每隔30秒左右來回傾斜試管趾访，直到血液凝固檀葛。通過這種方法，正常的凝血時(shí)間是6到10分鐘腹缩。為了更準(zhǔn)確地測定凝血時(shí)間屿聋，還設(shè)計(jì)了使用多個(gè)試管的程序。
不幸的是藏鹊，凝血時(shí)間變化很大润讥，這取決于測量凝血時(shí)間的方法，因此在許多診所中不再使用盘寡。相反楚殿，凝血因子本身的測量是通過復(fù)雜的化學(xué)程序進(jìn)行的。
5.3 凝血酶原時(shí)間（PT）與國際標(biāo)準(zhǔn)化比值
凝血酶原時(shí)間顯示血液中凝血酶原的濃度竿痰。圖37-5顯示凝血酶原濃度與凝血酶原時(shí)間的關(guān)系脆粥。測定凝血酶原時(shí)間的方法如下。
從病人身上取出的血液立即被氧化变隔，這樣凝血酶原就不會(huì)變成凝血酶。然后蟹倾，大量過量的鈣離子和組織因子很快與草酸鹽混合匣缘。過量的鈣使草酸的作用無效，組織因子通過外源性凝血途徑激活凝血酶原-凝血酶反應(yīng)鲜棠。凝血所需的時(shí)間稱為凝血酶原時(shí)間肌厨。凝血酶原濃度是決定時(shí)間長短的主要因素。正常凝血酶原時(shí)間約為12秒豁陆。在每個(gè)實(shí)驗(yàn)室中柑爸，都會(huì)繪制一條將凝血酶原濃度與凝血酶原時(shí)間相關(guān)的曲線，如圖37-5所示盒音，以便對(duì)血液中的凝血酶原進(jìn)行定量表鳍。
如果組織因子和用于測試的分析系統(tǒng)的活性存在差異何址，那么即使在同一個(gè)人身上，對(duì)國際規(guī)度化之比值的測試結(jié)果也可能有很大的不同进胯。 組織因子是從人體組織(如胎盤組織)中分離出來的，不同批次的組織因子具有不同的活性原押。 international normalized ratio(INR)被設(shè)計(jì)為一種標(biāo)準(zhǔn)化國際比值的測量方法胁镐。 對(duì)于每一批組織因子，制造商分配一個(gè)國際敏感指數(shù)(ISI) 诸衔，它表明組織因子與標(biāo)準(zhǔn)化樣本的活性盯漂。ISI通常在1.0到2.0之間變化。INR是凝血酶原時(shí)間（PT）與一個(gè)正常對(duì)照樣本的比值并提高到 ISI 的冪：
健康人的INR正常范圍是0.9到1.3笨农。 較高的INR水平（例如4或5）表示出血的風(fēng)險(xiǎn)較高就缆，而較低的INR（例如0.5）表明存在凝血的機(jī)會(huì)。 接受華法林治療的患者的INR通常為2.0至3.0谒亦。
為了確定其他凝血因子的數(shù)量竭宰，已經(jīng)設(shè)計(jì)了類似于國際規(guī)度化之比值和 INR 的測試。 在這些測試中份招，過多的鈣離子和除了被測試的凝血因子之外的所有其他凝血因子同時(shí)加入到草酸血液中切揭。 然后，凝固所需時(shí)間的確定方式與國際規(guī)度化之比值相同锁摔。 如果被檢測的因子不足廓旬，凝血時(shí)間延長。 時(shí)間本身可以用來量化因子的濃度谐腰。
2016 Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology 13th Chapter 37?Hemostasis and Blood Coagulation
