摘自《臨床內(nèi)分泌學(xué)》陳家倫主編 2011版
第一章 胰腺內(nèi)分泌組織
- 胰腺來自原腸內(nèi)皮姑丑。頭部富含胰多肽（pancreatic polypeptide, PP）哭靖，胰腺體窗宦、尾部富含胰升糖素
- 四種胰島細(xì)胞：A余舶、B(60-80%)芥玉、D(5-10%)塘装、PP(10-20%)細(xì)胞
- B 細(xì)胞（胰島素）處于血供的上游急迂，而 A、D 細(xì)胞是下游蹦肴，使 B 細(xì)胞通過胰島素抑制下游的胰升糖素僚碎、生長抑制素的分泌
- 膽堿能神經(jīng)興奮可增加胰島素、胰升糖素阴幌、胰多肽分泌勺阐，引起餐后低血糖反應(yīng)
- 腎上腺能神經(jīng)興奮引起應(yīng)激性高血糖反應(yīng)
- B 細(xì)胞的增生代償， 對 1 型糖尿病治療的意義矛双，對早期快速糾正高血糖癥的重大意義
- 葡萄糖刺激的胰島素分泌是 B 細(xì)胞的重要特征渊抽，GSIS 喪失是 2 型糖尿病的重要特點(diǎn)。如何動員更多的 B 細(xì)胞進(jìn)入分泌池
第二章 胰島素生物合成议忽、分泌及代謝
- 調(diào)節(jié)胰島素分泌的因子：
| 代謝類（營養(yǎng)物質(zhì)和藥物） | 激素類 | 神經(jīng)調(diào)節(jié) | |
|---|---|---|---|
| 刺激胰島素分泌 | 磺脲類(SU)降糖藥懒闷，咪唑林(imidazoline)低血糖風(fēng)險小 | 胰島素、胰升糖素 | 副交感神經(jīng)興奮 |
| 抑制胰島素分泌 | 生長抑素、腎上腺素 | 交感神經(jīng)興奮 | |
| 雙向作用 | 甲狀旁腺激素 |
- C 肽可能增加外周組織對葡萄糖的利用
- 胰島素的自調(diào)節(jié)作用
第六章 胰島素敏感性和胰島 B 細(xì)胞功能評估
- 大多數(shù) 2 型糖尿病患者胰島素抵抗是始動因素愤估，一旦代償性的胰島素分泌不能與胰島素抵抗相抗衡帮辟，血糖升高
- 正常血糖者的空腹高胰島素血癥是胰島素抵抗的標(biāo)志，而糖尿病人群已有胰島素分泌缺乏玩焰，空腹血胰島素水平降低由驹。
- 胰島素水平低+高血糖的人是否胰島素抵抗易誤判，但并非決定治療方案所必需昔园。
- 一般 B 細(xì)胞功能未受損者荔棉，糖負(fù)荷刺激后血胰島素水平可比空腹值升高6-8 倍，低于 5 倍者很可能已經(jīng)受損蒿赢。
- OGTT 胰島素曲線的峰值越后移， B 細(xì)胞功能越差渣触，曲線低平者更差羡棵。
- UKPDS Homa 指數(shù)研究發(fā)現(xiàn)初診 2 型糖尿病人群的 B細(xì)胞功能約及正常人的 50%， 以后每年以 4.5% 的速度下滑嗅钻。（10 年剩 31%皂冰，20 年剩 20%）
- 胰島素分泌功能評估一定要排除胰島素抵抗的影響。
第七章 糖尿病流行病學(xué)
2 型糖尿病全球分布养篓，人數(shù)前三位為印度秃流、中國、美國柳弄，總數(shù)占 7000 萬舶胀，約為全球 1.5 億患者的一半。地區(qū)異常高的有香港碧注、新加坡嚣伐。國內(nèi)地區(qū)異常高的有北京、四川萍丐、山東轩端、新疆。
全球 500 萬 1 型糖尿病患者逝变，兩百多萬分布在北美和歐洲基茵。以每年 3% 緩慢增加，且年齡越小壳影，增速越快拱层。
第八章 糖尿病的診斷與分型
- 空腹血糖 (FPG) 診斷標(biāo)準(zhǔn)從 7.8 mmol/L 下調(diào)到 7.0
- OGTT 2 h 11.1 mmol/L
- 單獨(dú)使用空腹或 OGTT 都將遺失 1/3 左右的患者
- 空腹血糖升高往往是胰島素釋放不足，而餐后血糖升高主因是胰島素抵抗
- 中國人以負(fù)荷后血糖升高多見 （等價的空腹血糖甚至在 6 mmol/L 左右）
第十二章 藥物性高血糖及糖尿病
| 影響胰島素分泌 | 苯妥英鈉（抗癲癇藥） | β受體阻滯劑 | L-門冬酰胺酶（抗癌藥） | 二氮嗪（血管擴(kuò)張劑） | 降鈣素（骨質(zhì)疏松） | 硝苯吡啶（心血管蔡汀） | 阿片制劑 |
| 導(dǎo)致胰島素抵抗 | 糖皮質(zhì)激素 | 醋酸甲地孕酮 | 口服避孕藥 | 生長激素 | 煙酸（脂代謝） | β受體激動劑 | |
| 兩者都有 | 利尿劑 噻嗪類 | 環(huán)孢素（腎移植） | 他克莫司 | 蛋白酶抑制劑（HIV） | 氯氮平（抗精神病藥） |
第十六章 2 型糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制
- 發(fā)病之前有長期的量變積累過程舱呻，而真正發(fā)生質(zhì)變是較短時間內(nèi)迅速發(fā)生的。可能跨越糖尿病前期箱吕，直達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)芥驳。
- 能量過量攝入和缺乏運(yùn)動，是糖尿病高危人群發(fā)病機(jī)制之一茬高。
- 諸多激素兆旬、代謝、神經(jīng)和免疫信號通過正負(fù)反饋信號的交會怎栽、趨異丽猬、匯集，在病因表現(xiàn)為糖脂毒性熏瞄、氧化應(yīng)激脚祟、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、炎癥等强饮，最終導(dǎo)致胰島素絕對或相對不足由桌，2 型糖尿病的發(fā)病。
- 胰島素抵抗的發(fā)生機(jī)制： 炎癥 和 脂質(zhì)超載
- 肝臟胰島素抵抗可能在病程中較早出現(xiàn)邮丰，導(dǎo)致肝臟胰島素抵抗 -> 血糖升高 -> 外周胰島素抵抗 -> 代償性高胰島素血癥 的惡性循環(huán)
第二十一章 代謝綜合征
| 下列之一項(xiàng) | 下列之二項(xiàng) |
|---|---|
| 空腹血糖 > 110 mg/dl (6.1 mmol/L) | 腰臀圍比值 男 > 0.9 女 > 0.85 或 BMI > 30 kg/m2 |
| 血胰島素增高（非糖尿病人群的上 1/4 分位） | TG > 1.7 mmol/L 或 HDL-C < 35 mg/dl (0.91 mmol/L) |
| 高血壓 > 140/90 mmHg 或用藥物治療者 |
世界衛(wèi)生組織 WHO 定義
| 下列之一項(xiàng) | 下列之二項(xiàng) |
|---|---|
| 空腹血糖 > 110 mg/dl (6.1 mmol/L) | 腰臀圍比值 男 > 0.9 女 > 0.85 或 BMI > 30 kg/m2 |
| 血胰島素增高（非糖尿病人群的上 1/4 分位） | TG > 1.7 mmol/L 或 HDL-C < 35 mg/dl (0.91 mmol/L) |
| 高血壓 > 140/90 mmHg 或用藥物治療者 |
- 華人腰圍異常值 男 > 90 cm 女 > 80 cm
這些因素組合在一起要比多種單一因素的簡單相加危險性更大行您。
第二十二章 1 型糖尿病的治療
第二十三章 2 型糖尿病的治療概述
實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：
HbA1c 糖化血紅蛋白 - 反映過去 2-3 個月的平均血糖情況 （每3個月測一次，達(dá)標(biāo)者半年）
MAU 微量白蛋白尿 - UACR 尿白蛋白/肌酐 男 2.5 - 25.0 mg/mmol 女 3.5 - 25.0 mg/mmol 是糖尿病腎損害的最早臨床征象
細(xì)胞處于劇烈波動的糖環(huán)境剪廉，比在持續(xù)高血糖的環(huán)境受損害更大
按病情需要較早聯(lián)合幾種藥物治療（以前建議階梯治療）
難以分型的消瘦患者娃循，胰島素應(yīng)列為第一線治療
生活方式干預(yù)對糖尿病的預(yù)防有長期穩(wěn)定的效果
治療糖尿病長遠(yuǎn)目標(biāo)要在降低各種危險因子，防止心血管疾病的發(fā)生發(fā)展
初發(fā)斗蒋、年輕人 HbA1c 控制在 6.0-6.5捌斧， 老年人、病程長泉沾、已有心血管并發(fā)癥的降糖速度不宜過快骤星，HbA1c 控制在 7.0 左右
盡最大努力防止低血糖，一旦發(fā)生爆哑，及時恰當(dāng)處理
第二十四章 胰島素
新診斷的 2 型糖尿病和病程較長者洞难，盡早啟動胰島素強(qiáng)化治療，保護(hù) B 細(xì)胞揭朝，降低糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險队贱。
胰島素的分類
| 起效時間 | 達(dá)峰時間 | 作用時間 | 注射 | 品牌名 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 短效胰島素 | ~30 min | ~90 min | 4-6 hr | 每日 3-4 次，餐前 1 hr 或餐前加量 | |
| 中效胰島素（魚精蛋白 NPH） | 1.5 hr | 4-12 hr | 24 hr | ||
| 長效胰島素（魚精蛋白鋅 PZI） | PZI 14-24 hr潭袱， Ultralente 18-24 hr | ||||
| 速效胰島素 | 10-15 min | ~40 min | 3-4 hr | 餐前 15 min | 諾和靈 aspart 優(yōu)泌樂 Lispro |
| 超長效胰島素 | 24 hr 無明顯峰值 | 睡前 | 諾和平 Detemir 來得時 Lantus |
- Glargine 不與其他胰島素混合注射
- 短效胰島素一般不與 Lente 混合使用
- 磷酸鹽做緩沖液的胰島素（如 NPH）不與 Lente 混合使用
- 速效胰島素可與 NPH柱嫌、Lente、Ultralente 混合
胰島素的使用方法
補(bǔ)充治療：白天口服降糖藥屯换，晚10點(diǎn)睡前加用中效（NPH 编丘、Lente）或 長效胰島素控制好空腹血糖
初始劑量 0.2 u/kg 體重与学，3 d 后調(diào)整劑量，每次 2-4 u嘉抓，將空腹血糖控制到 4-8 mmol/L索守。如晚餐后血糖仍高，早餐前加一次中效胰島素替代治療方案：
（1）一日2次注射：早前晚前短效+中長效
午餐前抑片、睡前至前半夜易低血糖卵佛。午后血糖控制不好可聯(lián)合α-糖苷酶抑制劑或雙胍類
早前（占全日劑量2/3）30R（30%短效+70%中效）
晚前（占全日劑量1/3）50R（50%短效+50%中效）
（2）一日3次注射：早前午前短效，晚前短效+中長效
易夜間低血糖
一般 NPH 占全日劑量40-50%或更多
（3）一日4次注射：三餐前短效敞斋，睡前中長效 （臨床常用）
（4）一日5次注射：三餐前短效截汪，早前睡前中效 （胰島功能極差）
兩次中效占全日劑量30-50%，其余分配到三餐前
（5）胰島素泵
注意問題
胰島素抵抗嚴(yán)重植捎，最好固定一個日劑量衙解，聯(lián)合胰島素增敏劑或α-糖苷酶抑制劑。
胰島素用量偏大會增加食欲焰枢，注意控制飲食丢郊。聯(lián)合雙胍類可有效減少體重的增加。
如1 型糖尿病患者無明顯胰島素抵抗医咨，日用量 0.7-0.8 u/kg 體重。
2 型糖尿病患者多有胰島素抵抗架诞，日用量 > 1.0 u/kg 體重
第二十四章 口服降糖藥
| 類別 | 代表藥 | 促胰島素分泌 | 胰島素增敏 | 其他 | 控制空腹血糖 | 控制餐后血糖 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 磺酰脲類 SUs | 格列本脲 格列美脲 | 主要增強(qiáng)第二時相胰島素分泌 | 較好 | 易低血糖 | |||
| 胍類 | 二甲雙胍 | 改善 | 增加基礎(chǔ)葡萄糖利用拟淮，降低肝葡萄糖的產(chǎn)生和輸出 | 不太影響體重，降血脂谴忧，輕度降血壓很泊，降低心血管病風(fēng)險 | |||
| α-糖苷酶抑制劑 | 阿卡波糖 | 延緩蔗糖、淀粉的消化吸收 | 降低約 10% | 降低 20-25% | 不引起低血糖沾谓，大劑量可能脹氣委造、腹瀉、損害肝功能均驶、引起貧血 | ||
| 噻唑烷二酮類 TZDs | 羅格列酮 RSG昏兆、吡格列酮 PIO | 胰島素敏感性加強(qiáng) 30-100% | TZD 引起水腫、心衰妇穴、肝功能影響爬虱、骨折風(fēng)險，體重增加腾它，不易低血糖 | ||||
| 格列奈類 | 瑞格列奈 那格列奈 | 比磺酰脲類快速而短暫 | 強(qiáng) | ||||
| GLP-1 類似物 | 利拉魯肽 艾塞利肽 | 腸促胰素 | 下降 | 下降 | 體重明顯持久下降 | ||
| DPP-4 抑制劑 | 西格列汀 維格列汀 | 腸促胰素 | 降低 |
一跑筝、磺酰脲類
| 名稱 | 商品名 | 片劑量(mg) | 日劑量(mg) | 每日次數(shù) | 作用時間(h) | 特點(diǎn) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 甲苯磺丁脲 SUs | 500 | 500-3000 | 2-3 | 6-12 | 第一代，少用了 | |
| 格列本脲 glibenclamide | 優(yōu)降糖 | 2.5-5 | 1.25-15 | 1-2 | 16-24 | 作用強(qiáng)瞒滴、價廉曲梗、應(yīng)用最廣泛的SUs，控制空腹血糖較好。易低血糖虏两，老年人愧旦、肝腦心腎差者慎用 |
| 格列吡嗪 glipizide | 美吡噠 | 5 | 2.5-30 | 1-2 | 12-24 | 溫和，控制餐后血糖較好 |
| 格列齊特 gliclazide | 達(dá)美康 | 80 | 40-240 | 1-2 | 12-24 | 溫和 |
| 格列喹酮 gliquidone | 糖適平 | 30 | 15-180 | 2-3 | 4-6 | 很溫和碘举，肌酐清除率 < 30 ml/min 時不宜用 |
| 格列美脲 glimepiride | 亞莫利 | 1 | 1-8 | 1 | 24 | 易低血糖 |
作用機(jī)制：主要增強(qiáng)第二時相胰島素分泌忘瓦，部分可刺激基礎(chǔ)胰島素分泌。
- 在早期餐后高血糖階段引颈，所選擇的胰島素促分泌劑宜作用快耕皮，持續(xù)時間短，格列奈類較理想蝙场。
- 癥狀性糖尿病早期凌停，SUs 作為單藥治療往往有效
- 隨疾病進(jìn)展，SUs需與其他藥物或胰島素聯(lián)合
- 糖尿病晚期必須用外源性胰島素替代治療
SUs 作為單藥治療售滤，適應(yīng) 年齡>40歲罚拟，病程<5年，空腹血糖<10 mmol/L
最常見副作用低血糖完箩，尤其半減期長的格列本脲赐俗、格列美脲。
其他藥物的影響：
（1）增強(qiáng)磺酰脲類降血糖作用（注意低血糖）：
阿司匹林弊知、保泰松阻逮、吲哚美辛
乙醇、H2受體阻滯劑秩彤、抗凝藥等
丙磺舒叔扼、別嘌呤醇
β-受體阻滯劑、利舍平漫雷、胍乙啶瓜富、可樂寧
（2）降低磺酰脲類降血糖作用：
苯巴比妥、利福平
噻嗪類利尿劑降盹、呋塞米与柑、β-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素蓄坏、雌激素仅胞、苯妥英鈉
治療 1-3 年后磺酰脲類失效的發(fā)生率為 5-10%
可加用二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑剑辫，改用或聯(lián)合胰島素（白天用SUs干旧，睡前注射中效胰島素）
二、二甲雙胍
臨床半個世紀(jì)的基礎(chǔ)用藥妹蔽，僅在高血糖時發(fā)揮降糖作用椎眯。不太影響體重挠将，降血脂，輕度降血壓编整，降低心血管病風(fēng)險舔稀。
（1）改善胰島素抵抗
（2）增加基礎(chǔ)葡萄糖利用
（3）降低肝葡萄糖的產(chǎn)生和輸出
（4）激活肝臟和骨骼肌的AMPK
藥代：達(dá)峰時間 2 h，半減期 0.9-2.6 h掌测，藥效時間 6-8 h
劑型：500 mg 常見内贮。緩釋型 格華止 XR
劑量：平均 2550 mg/d, 最大 3000 mg/d」可分 2-3 次夜郁，餐中或餐后服用，降低胃腸道副作用粘勒。
復(fù)方制劑：二甲雙胍/格列本脲 (Glucovance) 250 mg/1.25 mg -> 500 mg/2.5 mg -> 500 mg/5 mg
二甲雙胍/羅格列酮 (GlaxoSmithKline, 文達(dá)敏 Avandamet)
二甲雙胍/吡格列酮 (日本武田 Actosplusmet 和 Lilly Competact)
二甲雙胍/西格列汀 (Merck & Co, Janumet)
二甲雙胍/維格列汀 (Novartis)
二甲雙胍聯(lián)合胰島素較磺脲類聯(lián)合胰島素所用胰島素更少竞端，低血糖發(fā)生和體重增加更少。
三庙睡、α-糖苷酶抑制劑
通過影響腸道功能而治療糖尿病事富，主要代表為阿卡波糖，其余有伏格列波糖乘陪、米格列醇统台。
藥理：延緩蔗糖、淀粉的消化吸收啡邑，餐后血糖降低 20-25%贱勃，空腹血糖降低約 10%。藥效大致與格列本脲同谣拣。
還降血脂，降低心血管事件風(fēng)險族展。
不引起低血糖森缠，大劑量可能脹氣、腹瀉或損害肝功能仪缸，可能減少腸道對鐵的吸收引起貧血贵涵。
磺酰脲類與雙胍類聯(lián)用效果仍不好的人，可以加阿卡波糖恰画。
使用胰島素者宾茂，加阿卡波糖餐后血糖降低 ~3 mmol/L，可以減胰島素量~15%
用法：每日餐前3次拴还，每次 50 mg跨晴，隔 1-2 周按需增量，每餐前加 25-50 mg片林。出現(xiàn)明顯腸道不良反應(yīng)時減量端盆。大多數(shù)患者每次 100 mg 效果滿意怀骤。
伏格列波糖特點(diǎn)為抑制二糖苷酶類（蔗糖、麥芽糖）作用強(qiáng)焕妙，不抑制α-淀粉酶蒋伦。
用量：一日3次，每次 0.2-0.3 mg
四焚鹊、噻唑烷二酮類
TZDs 為 80 年代初一類提高胰島素敏感性的藥物痕届。后用于臨床者為羅格列酮 RSG、吡格列酮 PIO末患。
TZDs 療效研叫，HbA1c 平均下降 1.5%，胰島素敏感性加強(qiáng) 30-100%阻塑。持久降糖效果優(yōu)于二甲雙胍及格列本脲蓝撇。
TZD 主要促進(jìn)外周組織（肌）攝取葡萄糖陈莽，二甲雙胍主要抑制肝葡萄糖輸出渤昌，故兩者合用效果加強(qiáng)。
注意事項(xiàng)：TZD 引起水腫走搁、心衰独柑、肝功能影響、骨折風(fēng)險私植，體重增加筑悴，不易低血糖。
FDA 將羅格列酮列為心血管高風(fēng)險藥票灰，有別的降糖藥起效即不使用待锈。
五、格列奈類胰島素促泌劑
格列奈類促胰島素分泌效果比磺酰脲類快速而短暫贫悄，減少低血糖發(fā)生率瑞驱。長期給藥的情況下，較磺脲類更有利于 B 細(xì)胞胰島素的儲備窄坦。
因作用方式相同唤反，不與磺脲類合用。與二甲雙胍或格列酮類同用鸭津，加強(qiáng)效果彤侍。與睡前小劑量低精蛋白胰島素聯(lián)用效佳。
瑞格列奈 (Repaglinide) 促胰島素分泌機(jī)制不止于餐后血糖逆趋，對空腹血糖影響大于那格列奈 (Nateglinide) 盏阶。
瑞格列奈用法：每日3次，起量 0.5 mg闻书，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)般哼，最大 4 mg/次吴汪。
| 聯(lián)合用藥 | HbA1c 平均下降 |
|---|---|
| 瑞格列奈 + 二甲雙胍 | 1.4% |
| 瑞格列奈 + 羅格列酮 | 1.3% |
| 瑞格列奈 + 曲格列酮 | 1.7% |
| 那格列奈 120mg + 二甲雙胍 500 mg | 1.4-1.6% |
| 那格列奈 + 曲格列酮 | 1.8% |
六、腸促胰素
GLP-1 類似物： 利拉魯肽 (Liraglutide) 艾塞利肽 （exenatide）不依賴內(nèi)源性腸促胰素分泌蒸眠，空腹和餐后血糖皆下降漾橙，體重明顯持久下降，療效維持1-3年
DPP-4 抑制劑： 西格列屠憧ā（sitagliptin）維格列退恕（vildagliptin）依賴內(nèi)源性促胰島素腸肽分泌，主要降低餐后血糖蒋腮，適用于較早期患者淘捡，療效維持2年
GLP-1 的生物學(xué)效應(yīng)：
促進(jìn)胰島素分泌及生物合成
增加胰島素 B 細(xì)胞的數(shù)量
抑制胰升糖素分泌
抑制食欲
延緩胃排空
對心血管有益
| 藥 | 半減期 | 持續(xù) | 用法 |
|---|---|---|---|
| 艾塞利肽 | 60-90 min | 4-6 h | 日2次，每次5-10μg池摧，餐前 15min 注射 |
| 利拉魯肽 | 13 h | 24 h | 日1次 |
| 藥 | 達(dá)峰時間 | 半減期 | 用法 |
|---|---|---|---|
| 西格列汀 | 1-4 h | 12.4 h | 日1次 |
| 維格列汀 | 2 h | 日1次 100 mg焦除，或日2次 100 mg |
| 聯(lián)合用藥 | HbA1c 平均下降 |
|---|---|
| 二甲雙胍 + 艾塞利肽 | 0.8% |
| 磺脲藥 + 艾塞利肽 | 0.9% |
| 噻唑烷二酮 + 艾塞利肽 | 0.9% |
| 二甲雙胍/磺脲藥 + 噻唑烷二酮 + 艾塞利肽 | 3年 0.6-2.1% |
| 利拉魯肽 1.2mg/1.8mg | 0.84%/1.14% |
| 二甲雙胍 + 利拉魯肽 | 1.0% |
| 磺脲藥 + 利拉魯肽 | 1.1% |
| 西格列汀 100mg/200mg | 0.79%/0.94% |
| 二甲雙胍 1500mg/d + 西格列汀 100mg/d | 0.7% |
| 磺脲藥 + 西格列汀 100mg/d | 0.4% |
| 吡格列酮 + 西格列汀 100mg/d | 0.8% |
| 維格列汀 | 1% |
| 二甲雙胍 + 維格列汀 50mg/100mg | 0.5%/0.9% |
| 磺脲藥 + 維格列汀100mg/d | 0.6% |
| 吡格列酮 + 維格列汀100mg/d | 1.0% |
| 胰島素 + 維格列汀100mg/d | 0.5% |
| 藥1的 HbA1c 平均下降 | 藥2的 HbA1c 平均下降 | 其他作用 |
|---|---|---|
| 維格列汀 100mg/d 1.0% | 二甲雙胍 2000mg/d 1.4% | 皆不增體重，維格列汀胃腸道反應(yīng)明顯低 |
| 維格列汀 100mg/d | 羅格列酮 8mg/d | 24周維格列汀降體重1.1kg,羅格列酮增體重1.7kg作彤，維格列汀水腫率低一半 |
| 維格列汀 100mg/d 1.44% | 阿卡波糖 300mg/d 1.36% | 24周降體重分別為0.5kg膘魄、1.8kg，維格列汀胃腸道反應(yīng)明顯低 |
注意：
尤其合用二甲雙胍或磺脲藥竭讳，惡心率約40%创葡，多發(fā)生在治療早期，4周后<10%绢慢。
約 40%-50%患者用艾塞利肽后出現(xiàn)對此藥的抗體灿渴，多數(shù)未影響降糖效果，~3%降糖效果減弱胰舆。
利拉魯肽治療未產(chǎn)生抗體骚露。
第二十八章 糖尿病急性并發(fā)癥
一、糖尿病酮癥酸中毒 DKA
脂肪分解加速缚窿，嚴(yán)重高血糖（> 16.7 mmol/L）棘幸，血酮體 > 5 mmol/L，代謝性酸中毒（pH < 7.3）滨攻。發(fā)生率占就診糖尿病患者的1.6%左右够话。
常見誘因：
- 感染 占50%以上蓝翰。呼吸道光绕、泌尿道、消化道感染為常見畜份，口腔诞帐、下肢、會陰部爆雹、皮膚感染常被漏診
- 胰島素使用不當(dāng) 占15%-20%停蕉。尤其是“脆性糖尿病”完全依賴外源胰島素愕鼓，一旦停用，短期內(nèi)即可發(fā)病慧起。
3.體內(nèi)代謝負(fù)荷劇增 如飲食失控
4.應(yīng)激狀態(tài) 如心梗菇晃、心衰、手術(shù)蚓挤、麻醉磺送、妊娠分娩
5.精神因素
6.其他誘因 體內(nèi)產(chǎn)生胰島素抗體、使用糖皮質(zhì)素治療等
治療原則：
- 補(bǔ)液灿意，糾正電解質(zhì)紊亂（一般3000-600ml/24h）
- 降血糖 (短效胰島素靜脈給藥估灿， 4-8 u/h)
- 抑制脂肪分解
- 去除誘因，防治各類并發(fā)癥
二缤剧、高滲綜合征 DNHS
嚴(yán)重脫水馅袁、嚴(yán)重高血糖（33-66 mmol/L）、高血漿滲透壓（> 350 mmol/L）荒辕、無酮癥酸中毒汗销、常有神志改變、病死率較高兄纺。糖尿病人群中發(fā)病率為 1-1.5%大溜，病死率 15% 左右。
多見于60歲以上老年 2 型糖尿病患者估脆。一般緩慢起病钦奋，發(fā)熱、乏力疙赠、煩渴付材、多飲多尿、頭暈圃阳、精神萎靡厌衔、惡心、嘔吐等前驅(qū)癥狀捍岳，若不及時診治則高血糖富寿、高血鈉及脫水繼續(xù)發(fā)展，至口唇脫皮锣夹、眼眶凹陷页徐、少尿，繼而低血壓银萍、脈搏細(xì)速变勇、四肢厥冷等休表現(xiàn)。此時常出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)改變贴唇，有別于酮酸中毒搀绣。防合并出現(xiàn)腦血管意外飞袋。
三、乳酸性酸中毒
血乳酸超過 5 mmol/L 并有酸中毒表現(xiàn)链患。病死率在 50% 以上巧鸭。
誘因：
A型. 組織缺氧 1. 組織低灌注 各種休克、左心衰竭麻捻、心輸出量減少
2. 動脈氧含量降低 窒息蹄皱、一氧化碳中毒、嚴(yán)重貧血
B型. 非組織低氧 1. 常見病 膿毒血癥芯肤、肝腎功能障礙巷折、糖尿病、惡性腫瘤崖咨、霍亂
2. 藥物和毒物 苯乙雙胍類锻拘、乙醇、水楊酸击蹲、甲醇
第二十九章 糖尿病慢性并發(fā)癥
胞內(nèi)的高糖是糖尿病病理發(fā)展的關(guān)鍵署拟。不能下調(diào)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的易受損傷，如血管內(nèi)皮細(xì)胞歌豺、腎小球系膜細(xì)胞推穷。
驗(yàn)證了線粒體過氧化物生成過多為糖尿病并發(fā)癥發(fā)病的共同機(jī)制，三類藥物有望成為糖尿病并發(fā)癥治療的新藥：
- 轉(zhuǎn)酮醇酶激活劑
維生素B1是該酶的輔助因子类咧。苯磷硫胺作為食品補(bǔ)充劑在歐洲進(jìn)行臨床試驗(yàn)馒铃。 - PARP 抑制劑
煙酰胺和3-氨基苯甲酰胺為內(nèi)源性PARP 抑制劑。 - 新型抗氧化劑
硫辛酸在德國已被批準(zhǔn)
TZD痕惋、他汀類藥物区宇、ACEI 等有顯著的胞內(nèi)抗氧化劑活性
第三十章 糖尿病心、腦值戳、外周血管病變
一议谷、糖尿病與心血管疾病
糖尿病患者心血管病發(fā)生率為非糖尿病人群的 2-4 倍，高血壓發(fā)生率高 1 倍堕虹。HbA1c 每增加 1%卧晓， 心血管病死亡率增加 1 倍。60-70%糖尿病患者可死于心腦血管病赴捞。目前已將空腹血糖正常值高限由 6.1 降到 5.6 mmol/L逼裆。原 IFG標(biāo)準(zhǔn) 6.1-6.9 mmol/L。
女性糖尿病患者心血管病發(fā)生率和死亡率明顯高于男性螟炫。
治療：
- 生活方式 飲食低鹽波附、優(yōu)質(zhì)蛋白艺晴，適量運(yùn)動昼钻。既要防低血糖掸屡，又要防心衰
- 降糖治療 優(yōu)先選二甲雙胍，胰島素應(yīng)用宜早不宜晚然评。
- 降血脂 主要他汀類和貝特類仅财。煙酸增加胰島素抵抗，一般不用碗淌。
- 降血壓 首推血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素 AT1 受體阻滯劑盏求、利尿劑、鈣拮抗劑亿眠、β-阻滯劑碎罚、血管舒張劑
- 抗凝藥 阿司匹林 75-170 mg/d 作為一級和二級預(yù)防。支架術(shù)后常規(guī)藥噻氯匹啶纳像、氯吡格雷荆烈。血小板糖蛋白受體抑制劑有 abciximab, eptifibatide, tirofiban
- 抗心肌缺血 硝酸甘油抗心絞痛，硝酸異山梨酯長期治療竟趾，洋地黃和（或）利尿劑治慢性心衰憔购。
二、糖尿病腦血管病
據(jù) WHO 估計岔帽，全球每年腦卒中發(fā)生數(shù)為 1500 萬玫鸟，由其引起死亡例數(shù) 500 萬。2 型糖尿病患者相對危險度增加 2-6 倍犀勒， 55 歲以下人群超過 10 倍屎飘。糖尿病患者總死亡率的 10% 因腦血管病死亡。
臨床表現(xiàn)：腦梗死贾费，老年性癡呆枚碗，血管性癡呆
預(yù)防與治療：良好的血糖、血脂铸本、血壓聯(lián)合治療
特別防止低血糖發(fā)生（易加重心腦供血不足肮雨、誘發(fā)腦血管意外）
與一般腦梗死治療原則相同，起病 3 - 48 h 內(nèi)使用溶栓治療箱玷。
三怨规、糖尿病合并高血壓
糖尿病患者至少 1/3 以上合并高血壓，并發(fā)腎損害時高血壓達(dá) 70-80%锡足。
特征類似老年人高血壓波丰，以收縮壓升高為主，脈壓增寬舶得。
降壓目標(biāo)宜嚴(yán)格掰烟，< 130/80 mmHg.
糖尿病高血壓患者的一線藥，ACEI 或 ARB （起效緩慢平穩(wěn)增強(qiáng)）
聯(lián)合使用（1）利尿劑，宜小劑量（長期持續(xù)并不多尿）
（2）β 阻滯劑 （對老年人療效不佳纫骑，也增加胰島素抵抗）
（3）α 阻滯劑 （改善胰島素抵抗蝎亚，但防心衰、首劑體位性低血壓）
（4）鈣拮抗劑（起效迅速而強(qiáng)力先馆，長期控壓能力好）
胰島素增敏劑：格列酮類和雙胍類
四发框、糖尿病足病變
美國用于糖尿病足的費(fèi)用幾乎相當(dāng)于其余糖尿病并發(fā)癥醫(yī)療花費(fèi)的總和，每年約 50 億美元煤墙。
第三十一章 糖尿病腎病
無論是 1 型 還是 2 型糖尿病梅惯，僅有 40% 的患者發(fā)生糖尿病腎病。26% 的患者血糖控制良好仿野，仍發(fā)生糖尿病腎病铣减。跟家族遺傳、種族有關(guān)脚作。亞洲人偏高徙歼。
治療：首選磺脲類降糖藥，格列奈類鳖枕、格列酮類無需調(diào)整劑量
降壓魄梯、降脂，保護(hù)腎功能宾符。 ACEI/ARB
大黃酸酿秸、雷公藤的療效顯著。
第三十二章 糖尿病視網(wǎng)膜病變及眼部并發(fā)癥
糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy, DR）是糖尿病最嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥魏烫。每年失明患者中 12% 是糖尿病引起的辣苏。糖尿病患者發(fā)生失明的危險性是普通人群的 25 倍，且不像白內(nèi)障可以通過手術(shù)復(fù)明哄褒。
危險因素：嚴(yán)格控制血糖可以降低微血管并發(fā)癥稀蟋。高血壓與視網(wǎng)膜脂質(zhì)沉積有關(guān)。高血脂與PDR呐赡、硬性滲出的發(fā)展正相關(guān)退客。蛋白尿是嚴(yán)重視力喪失的重要預(yù)測因子。
治療：
(1) 血糖達(dá)標(biāo)
(2) 血壓 < 130/80 mmHg
(3) 改善血液微循環(huán)藥物链嘀，胰激肽原酶（怡開）萌狂、導(dǎo)升明、多貝斯怀泊，活血化瘀藥烏金口服液
(4) 眼科治療 - 導(dǎo)升明茫藏、迪拉雷 100 (Difrarel 100)、銀杏提取物霹琼、激光光凝治療
第三十三章 糖尿病神經(jīng)病變
第三十四章 糖尿病其他并發(fā)癥
一务傲、糖尿病胃腸道并發(fā)癥
糖尿病胃腸病發(fā)生率占糖尿病患者的1/2左右凉当，其中胃部病變占 10%， 腹瀉和便秘各占 20%售葡。部分患者無臨床表現(xiàn)看杭。
胃輕癱、胃潰瘍天通、便秘、腹瀉
二熄驼、膽石與膽道感染
機(jī)制：膽汁各成分比例失調(diào)像寒。自主神經(jīng)病變和激素分泌失調(diào)。血脂異常瓜贾。
三诺祸、肝臟病變
糖尿病患者肝損害發(fā)生率 28-39%。
臨床表現(xiàn)：乏力祭芦、食欲差筷笨、肝腫大
四、糖尿病的皮膚損害
五龟劲、感染
皮膚和軟組織感染
泌尿系感染
呼吸系統(tǒng)感染
胃腸道感染和氣腫性膽囊炎
結(jié)核
惡性外耳道炎
鼻-腦毛霉菌病
口腔疾病
