第一節(jié)　鼻及鼻竇的解剖及生理

鼻（nose）由外鼻蘸拔、鼻腔师郑、鼻竇三部分構(gòu)成。外鼻位于面部中央调窍。鼻腔是位于兩側(cè)面顱之間的腔隙宝冕，其上、后邓萨、旁由左右成對的鼻竇環(huán)繞地梨，與顱前凹菊卷、顱中凹、口腔和眼眶緊密眥鄰宝剖，僅由一層薄骨板相互隔開洁闰，故嚴(yán)重的鼻外傷可伴發(fā)其周圍結(jié)構(gòu)的外傷，鼻疾病亦可向鄰近器官擴(kuò)散万细。鼻竇開口于鼻腔渴庆，兩者粘膜互相移行連為一整體。

一雅镊、外鼻

外鼻（external nose）由骨、軟骨構(gòu)成支架刃滓，外覆軟組織和皮膚仁烹，略似錐形，有鼻根（nasal root ）咧虎、鼻尖（nasal apex）卓缰、鼻梁（nasal bridge）、鼻翼（nasal alae）砰诵、鼻前孔（anterior nares,nostril）征唬、鼻小柱（nasal columella）、等幾個部分（圖1-1）茁彭。

圖1-1 外鼻

外鼻的骨性支架：由鼻骨总寒、額骨鼻突、上頜骨額突組成理肺。

鼻骨左右成對摄闸，中線相接，上接額骨鼻突妹萨，兩側(cè)與上頜骨額突相連年枕。鼻骨下緣、上頜骨額突內(nèi)緣及上頜骨腭突游離緣共同構(gòu)成梨狀孔（pyriform aperture）乎完。

外鼻軟骨性支架：由鼻中隔軟骨（septal cartilage）熏兄、側(cè)鼻軟骨（lateral nasal cartilage）、大树姨、小翼軟骨（alar cartilage）等組成摩桶。各軟骨之間為結(jié)締組織所聯(lián)系。

大翼軟骨左右各一帽揪，底面呈馬蹄形典格，各有內(nèi)外兩腳，外側(cè)腳構(gòu)成鼻翼的支架台丛，兩內(nèi)側(cè)腳夾鼻中隔軟骨的前下構(gòu)成鼻小柱的主要支架（圖1-2）耍缴。

圖1-2 外鼻骨和軟骨支架

鼻尖砾肺、鼻翼及鼻前庭皮膚較厚，且與皮下組織及軟骨膜粘連緊密防嗡，并富有皮脂腺变汪、汗腺，為粉刺蚁趁、痤瘡和酒渣鼻的好發(fā)部位裙盾，當(dāng)癤腫炎癥時，稍有腫脹他嫡，疼痛較劇番官。

外鼻的靜脈經(jīng)內(nèi)眥靜脈及面靜脈匯入頸內(nèi)、頸外靜脈钢属，內(nèi)眥靜脈與眼上靜脈徘熔、眼下靜脈相通，最后匯入顱內(nèi)海綿竇淆党。面靜脈無瓣膜酷师，血液可上下流通，當(dāng)鼻或上唇（稱危險三角區(qū)）患癤腫處理不當(dāng)或隨意擠壓染乌，則有可能引起海綿竇血栓性靜脈炎等嚴(yán)重顱內(nèi)并發(fā)癥的危險（圖1-3）山孔。

圖1-3 外鼻靜脈與海綿竇的關(guān)系

二、鼻腔

鼻腔（nasal cavity）為一頂窄底寬的狹長腔隙荷憋，前起前鼻孔台颠，后止于后鼻孔，與鼻咽部相通勒庄。同鼻中隔分隔為左右兩腔蓉媳，每側(cè)鼻腔包括鼻前庭及固有鼻腔兩部分。

（一）鼻前庭（nasal vestibule）

位于鼻腔最前部锅铅，由皮膚復(fù)蓋酪呻，富有皮脂腺和汗腺，并長有鼻毛盐须，鼻前庭皮膚與固有鼻腔粘膜交界處稱為鼻閾玩荠。

（二）固有鼻腔

通稱鼻腔，有內(nèi)贼邓、外阶冈、頂、底四壁塑径。

1．內(nèi)壁：即鼻中隔（nasal septum）女坑，由鼻中隔軟骨（septal cartilage）、篩骨正中板统舀，又稱篩骨垂直板（perpendicular plate of ethmoid bone）及犁骨（vomer）組成（圖1-4）匆骗。

圖1-4 鼻中隔支架

軟骨膜及骨膜外復(fù)有粘膜劳景，鼻中隔前下部粘膜內(nèi)血管豐富，由鼻腭碉就、篩前盟广、上唇及腭大動脈支密切吻合形成毛細(xì)血管網(wǎng)稱為利特爾區(qū)（Littlr’s area）。此處粘膜較薄瓮钥，血管表淺筋量，粘膜與軟骨膜相接緊密，血管破裂后不易收縮碉熄，且位置又靠前桨武，易受外界刺激，是鼻出血最易發(fā)生的部位锈津。

2．外壁：鼻腔外壁表現(xiàn)極不規(guī)則呀酸，有突出于鼻腔的三個骨質(zhì)鼻甲（conchae turbinate）萍程，分別稱上浦妄、中那伐、下鼻甲。各鼻甲下方的空隙稱為鼻道叮叹，即上、中下鼻道爆存。各鼻甲內(nèi)側(cè)面和鼻中隔之間的空隙稱為總鼻道（common meatus）蛉顽。上、中兩鼻甲與鼻中隔之間的腔隙稱嗅裂或嗅溝（olfactory sulcus）(圖1-5先较、1-6)携冤。

圖1-5 鼻腔外側(cè)壁

（1）上鼻甲（superior turbinate）：位于鼻腔外壁的后上部，位置最高闲勺、最小曾棕，因前下方有中鼻甲遮擋，前鼻鏡檢查不易窺見菜循。上鼻甲后上方為蝶篩隱窩（sphenoethmoid recess）,蝶竇開口于此翘地。

圖1－6　鼻腔外側(cè)壁（上、中癌幕、下鼻甲部分去除）

（2）上鼻道（superior meatus）：內(nèi)有后組篩竇開口衙耕。

（3）中鼻甲(middle turbinate)：系篩骨的突出部，中鼻甲中常有篩竇氣房生長勺远，使鼻腔上部顯著縮窄橙喘。中鼻甲前端外上方的鼻腔側(cè)壁有小丘狀隆起稱為鼻丘，是三叉神經(jīng)胶逢、嗅神經(jīng)所形成的豐富的反射區(qū)厅瞎。

（4）中鼻道（middle meatus）：外壁上有兩個隆起饰潜，后上方為篩竇的大氣房名篩泡（ethmoid bulla ）,篩泡前下方有一弧形嵴狀隆起名鉤突（uncinate process），篩泡鉤突之間有一半月形裂隙磁奖，稱為半月裂孔（semilunar hiatus）囊拜，其外方有一弧形溝稱篩漏斗（ethmoid infundibulum）,額竇多開口于半月裂孔的前上部，其后為前組篩竇開口比搭，最后為上頜竇開口冠跷。

（5）下鼻甲（inferior turbinate）：為一獨(dú)立骨片，附著于上頜骨內(nèi)壁身诺，前端距前鼻孔約2cm后端距咽鼓管口約1cm蜜托，為鼻甲中最大者，約與鼻底同長霉赡，故下鼻甲腫大時易致鼻塞或影響鼓管的通氣引流橄务。

（6）下鼻道（imferior meatus）：前上方有鼻淚管開口，其外段近下鼻甲附著處骨壁較薄穴亏，是上頜竇穿刺的最佳進(jìn)針部位（圖1-7）蜂挪。

圖1-7 右鼻腔

3．頂壁：呈狹小的拱形，前部為額骨鼻突及鼻骨構(gòu)成嗓化。中部是分隔顱前窩與鼻腔的篩骨水平板（cribriform plate）,此板薄而脆棠涮，并有多數(shù)細(xì)孔，呈篩狀刺覆，嗅神經(jīng)經(jīng)此穿過進(jìn)入顱前窩严肪。外傷或手術(shù)時易骨折致腦脊液鼻漏，成為感染入顱的途徑谦屑。

4．底壁：即硬腭驳糯，與口腔相隔，前3/4由上頜骨腭突氢橙，后1/4由腭骨水平部構(gòu)成酝枢，兩側(cè)部于中線相接，形成上頜骨鼻嵴悍手，與犁骨下緣相接隧枫，底壁前方近鼻中隔處，兩機(jī)時各有一切牙管開口谓苟，腭大動官脓、靜脈及腭前神經(jīng)由此通過。

（三）鼻腔粘膜

按其組織學(xué)構(gòu)造和生理機(jī)能的不同涝焙，分為嗅區(qū)粘膜和呼吸區(qū)粘膜兩部分卑笨。

1．嗅區(qū)粘膜：分布于上鼻甲及部分中鼻甲內(nèi)側(cè)面及相對應(yīng)的鼻中隔部分，為假復(fù)層無纖毛柱狀上皮仑撞，由嗅細(xì)胞赤兴、支持細(xì)胞妖滔、基底細(xì)胞組成。其固有層內(nèi)含分泌漿液的嗅腺桶良，以溶解有氣味物質(zhì)微粒座舍，產(chǎn)生嗅覺。嗅細(xì)胞為雙極神經(jīng)細(xì)胞陨帆，其中央軸突匯集多數(shù)嗅細(xì)胞嗅絲曲秉，穿過篩板達(dá)嗅球，周圍軸突突出上皮表面疲牵，成為細(xì)長的嗅毛（圖1-8）承二。

圖1-8 嗅神經(jīng)

2．呼吸區(qū)粘膜：除嗅區(qū)外，鼻腔各處均由呼吸區(qū)粘膜覆蓋纲爸，該區(qū)粘膜屬復(fù)層或假復(fù)層柱狀纖毛上皮亥鸠，其纖毛的運(yùn)動主要由前向后朝鼻咽部。粘膜內(nèi)含有豐富的漿液腺识啦、粘液腺和杯狀細(xì)胞负蚊，能產(chǎn)生大量分泌物，使粘膜表面復(fù)有一層隨纖毛運(yùn)動不斷向后移動的粘液毯（mucous blanket）颓哮。粘膜內(nèi)有豐富的靜脈叢家妆，構(gòu)成海綿狀組織，具有靈活的舒縮性题翻，能迅速改變其充血狀態(tài)揩徊，為調(diào)節(jié)空氣溫度與濕度的主要部分腰鬼。下鼻甲上的粘膜最厚嵌赠，對鼻腔的生理功能甚為重要，故手術(shù)時不宜過多去除熄赡。

三姜挺、鼻竇

鼻竇（nasal sinuses）為鼻腔周圍顱骨含氣空腔，按其所在顱骨命名為額竇彼硫、篩竇炊豪、上頜及蝶竇，共四對拧篮。各鼻竇的發(fā)育進(jìn)度不一致词渤，初生兒只有上頜竇和篩竇，到三歲時額竇和蝶竇才開始出現(xiàn)串绩，各鼻竇形狀缺虐，大小隨著年齡、性別和發(fā)育狀況而有所不同（圖1-9）礁凡。

圖1-9 鼻竇面部的投影

臨床上按其解剖部位及竇口所在位置高氮，將鼻竇分為前慧妄、后兩組，前組鼻竇包括上頜竇剪芍、前組篩竇和額竇塞淹，其竇口均在中鼻道。后組鼻竇包括后組篩竇和蝶竇罪裹，前者竇口在上鼻道饱普，后者竇口在蝶篩隱窩。

（一）上頜竇（maxillary sinus）

在上頜骨體內(nèi)坊谁，為鼻竇中最大者费彼，容積約15~30ml，形似橫置的錐體口芍，錐體之底即上頜竇內(nèi)側(cè)壁箍铲，錐體尖部在上頜骨顴突處，15歲時竇的大小幾與成人相同鬓椭。

頂壁：即眶底颠猴，故眶內(nèi)與竇內(nèi)疾病可相互影響。頂壁有眶下神經(jīng)及血管的骨管通過小染。

前壁：中央最薄并略凹陷稱“尖牙窩”翘瓮，上頜竇手術(shù)多經(jīng)此進(jìn)入，尖牙窩上方有眶下孔裤翩，為眶下神經(jīng)及血管通過之處资盅。

后外壁：與翼腭窩相隔，上頜竇腫瘤破壞此壁侵入及翼內(nèi)肌時可致張口困難踊赠。

內(nèi)壁：為鼻腔外側(cè)壁的一部分呵扛，后上方有上頜竇竇口通入中鼻道，下鼻甲附著處骨質(zhì)薄筐带，經(jīng)此行上頜竇穿刺術(shù)今穿。

底壁：為牙槽突，常低于鼻腔底部伦籍，與上頜第二前磨牙及第一蓝晒、二磨牙根部以菲薄骨板相隔，有的磨牙的牙根直接埋藏于竇內(nèi)粘膜下帖鸦，故牙根感染可引起牙源性上頜竇炎芝薇，反之，上頜竇炎癥或腫瘤的侵犯亦常引起牙痛作儿、牙松動等癥狀洛二。

（二）篩竇（ethmoid sinus）

位于鼻腔外上方和眼眶內(nèi)壁之間的篩骨內(nèi)，呈蜂房狀小氣房，每側(cè)10個左右灭红，氣房大小侣滩、排列及伸展范圍極不規(guī)則，兩側(cè)常不對稱变擒，有篩迷路（ethmoid labyrinth）之稱君珠。篩竇以中鼻甲附著緣為界，位于其前下者為前組篩竇（anterior ethmoid sinus）娇斑，開口于中鼻道策添。中鼻甲后上者為后組篩竇（posterior ethmoid sinus），開口于上鼻道毫缆，實際上前唯竹、后組篩竇很難截然分開（圖1-10）。

圖1-10 各鼻竇相互關(guān)系

篩竇頂壁位于篩板之外側(cè)苦丁，為顱前窩底部浸颓。底壁前部是上頜竇上壁的內(nèi)側(cè)緣，后部是腭骨的眶突旺拉。外壁菲薄如紙产上，為眶內(nèi)側(cè)壁的紙樣板（lamina papyracea），故篩竇或眼眶炎癥可相互感染蛾狗。

（三）額竇（frontal sinus）

位于額骨內(nèi)晋涣，出生時尚未形成，一般至三歲開始出現(xiàn)沉桌，成年后才告完成谢鹊，但其大小、形狀極不一致留凭，有時可一側(cè)或兩側(cè)未發(fā)育佃扼。額竇的前壁為額骨外板，較堅厚冰抢，內(nèi)含骨髓松嘶，后壁為額骨內(nèi)板艘狭，較薄挎扰，與額葉硬腦膜相鄰，有導(dǎo)血管穿過此壁入硬腦膜下腔巢音，故額竇感染可經(jīng)此引起鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥遵倦。底壁為眶頂及前組篩竇之頂，其內(nèi)側(cè)相當(dāng)于眶頂?shù)膬?nèi)上角官撼，骨質(zhì)甚薄梧躺，急性額竇炎時該處有明顯壓痛，額竇囊腫破壞此壁可使眼球向外、向下方移位掠哥。額竇開口于竇底內(nèi)側(cè)巩踏，經(jīng)鼻額管（nasofrontal duct）通入中鼻道前端。內(nèi)壁為分隔兩側(cè)額竇的額竇中隔续搀，上段常偏曲塞琼。

（四）蝶竇(sphenoid sinus)

位于蝶骨體內(nèi)，一般三歲才出現(xiàn)禁舷，成年發(fā)育完成彪杉，形狀大小不一。由蝶竇中隔分為左右兩側(cè)牵咙，兩側(cè)常不對稱派近。頂壁與顱前窩及顱中窩相隔，頂壁凹陷形成蝶鞍底部洁桌，故可通過蝶竇行垂體腫瘤摘除術(shù)渴丸。外側(cè)壁有視神經(jīng)壓跡和頸內(nèi)動脈及三叉神經(jīng)上頜動脈及三叉神經(jīng)上頜支壓跡。后壁為蝶骨體另凌。前壁與篩骨垂直板及犁骨后緣相接曙强。下壁即后鼻孔與鼻咽頂。蝶竇開口位于前壁的上方途茫，通過蝶篩隱窩碟嘴。

四、鼻及鼻竇的血管及神經(jīng)

（一）動脈：主要來自頸內(nèi)動脈的眼動脈（ophthalmic artery）及頸外動脈的上頜動脈（internal maxillary artery）囊卜，其行徑分布如下：

（2）眶下動脈：經(jīng)眶下孔→鼻腔外壁前段娜扇、上頜竇。

（3）腭大動脈：出腭大孔經(jīng)硬腭向前入切牙管→鼻中隔前下部栅组。

篩前動脈雀瓢、篩后動脈中隔支、上唇動脈玉掸、腭大動脈刃麸、鼻腭動脈在鼻中隔前下部構(gòu)成豐富的動脈叢為鼻出血的好發(fā)部位（圖1-11）

圖1-11 鼻中隔動脈分布

（二）靜脈

鼻腔下部靜脈匯集成蝶腭靜脈，進(jìn)入上頜靜脈司浪，最后匯入頸外靜脈泊业。前部靜脈導(dǎo)入面前靜脈，鼻腔上中靜脈則沿篩前和篩后靜脈導(dǎo)入眼靜脈啊易，最后引流于海綿竇吁伺。

（三）神經(jīng)

1．嗅神經(jīng)由鼻腔嗅區(qū)粘膜內(nèi)的嗅細(xì)胞神經(jīng)纖維集合而成，通過篩板而達(dá)嗅球租谈，嗅神經(jīng)由管狀鞘膜所包圍篮奄，此管狀鞘膜與硬腦膜相連，因此嗅粘膜受到損傷和感染，細(xì)菌即可經(jīng)嗅神經(jīng)鞘膜感染到顱內(nèi)窟却，引起鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥昼丑。

2．感覺神經(jīng)主要來自三叉神經(jīng)的第一支（眼神經(jīng)）和第二支（上頜神經(jīng)）的分支。

眼神經(jīng)經(jīng)鼻睫神經(jīng)分出篩前神經(jīng)夸赫，分布于鼻中隔和鼻腔外側(cè)壁的前部矾克。

上頜神經(jīng)在翼腭窩形成蝶腭神經(jīng)節(jié)，分出鼻后上神經(jīng)和鼻后下神經(jīng)憔足，前者分布于鼻中甲以上部分的鼻腔及鼻竇胁附，后者分布于中鼻道以下的鼻腔（圖1-12）。

圖1-12 鼻腔神經(jīng)分布

上頜神經(jīng)還分出上牙槽神經(jīng)后支及眶下神經(jīng)滓彰，前者分布于上頜竇及牙槽控妻；后者分布于鼻前庭、鼻底及下鼻道前段揭绑。

3．植物神經(jīng) 包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)弓候。

（1）交感神經(jīng)纖維使鼻粘膜血管收縮，分泌液減少他匪，由來自頸內(nèi)動脈交感神經(jīng)叢的巖深神經(jīng)菇存、翼管神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)節(jié)分布于鼻腔內(nèi)的血管和分泌腺邦蜜。

（2）副交感神經(jīng)纖維使鼻粘膜血管擴(kuò)張依鸥，分泌液增多，由來自面神經(jīng)分出的巖淺大神經(jīng)和翼管神經(jīng)到蝶腭神經(jīng)節(jié)悼沈，節(jié)后纖維再分布到鼻腔內(nèi)贱迟。

五、鼻及鼻竇的生理

（一）鼻的生理功能

鼻腔主要有呼吸絮供、嗅覺衣吠、共鳴及反射機(jī)能。

1．呼吸功能：鼻腔為呼吸空氣的通道壤靶，有調(diào)節(jié)吸入空氣的溫度缚俏、濕度、濾過和清潔作用贮乳，以保護(hù)下呼吸道粘膜適應(yīng)生理要求忧换，有利于肺泡內(nèi)氧和二氧化碳的交換。

（1）通道作用由于鼻腔解剖的特殊塘揣，吸氣時氣流呈拋物線經(jīng)中鼻甲內(nèi)側(cè)之鼻腔頂包雀，再折向下方經(jīng)后鼻孔入咽腔宿崭。呼氣時部分氣流則以拋物線經(jīng)前鼻孔呼出亲铡，部分則由于后鼻孔大，前鼻孔小，致全部氣流不能同時呼出奖蔓，而在鼻腔內(nèi)形成旋渦氣流漸次呼出赞草，以使氣流在鼻腔增加了與鼻腔鼻竇粘膜接觸的機(jī)會（圖1-13）。

圖1-13 鼻腔的呼吸氣流

（2）溫暖作用鼻腔粘膜的面積較大吆鹤，且有豐富的海綿狀血管組織厨疙，具有敏感的舒縮能力，每日可放出熱能約70卡疑务，使吸入的冷空氣迅速變暖沾凄，調(diào)節(jié)至30°C～33°C，再經(jīng)咽知允、喉調(diào)節(jié)至與正常體溫相近后入肺撒蟀。

（3）濕潤作用 鼻粘膜富于腺體，需要時一晝夜可分泌水份約1000ml温鸽，用以提高空氣的濕度保屯，防止呼吸道粘膜干燥，使粘膜的纖毛運(yùn)動得以維持正常的機(jī)能涤垫。

（4）濾過清潔作用鼻前庭的鼻毛對粉塵有阻擋濾過作用姑尺。較細(xì)微的塵埃和細(xì)菌進(jìn)入鼻腔后，被粘膜表面的粘液毯粘住蝠猬，粘液中有可溶解細(xì)菌的溶菌酶切蟋，再經(jīng)纖毛運(yùn)動向后送達(dá)鼻咽腔，經(jīng)口腔吐出或咽下（圖1-14）榆芦。因此敦姻，保護(hù)纖毛運(yùn)動對維持鼻腔正常生理功能甚為重要。

圖1-14鼻粘膜纖毛上皮及粘液毯的運(yùn)動形式

2．嗅覺功能：含氣味的氣體分子隨吸入氣流到達(dá)鼻腔嗅溝處歧杏，與嗅粘膜接觸镰惦，溶解于嗅腺的分泌物中，刺激嗅細(xì)胞產(chǎn)生神經(jīng)沖動犬绒，經(jīng)嗅神經(jīng)到達(dá)嗅球旺入、嗅束，再到達(dá)延髓和大腦中樞產(chǎn)生嗅覺凯力。

3．共鳴：鼻腔是重要的共鳴器官茵瘾，發(fā)音在喉，共鳴在鼻咐鹤，以使聲音洪亮而清晰拗秘。若鼻腔因炎癥腫脹而閉塞時，發(fā)音則呈“閉塞性鼻音”（rhinolalia clausa）祈惶。若腭裂或軟腭癱瘓時雕旨，發(fā)音時鼻咽部不能關(guān)閉扮匠，則呈“開放性鼻音”（rhinolalia aperta）。

4．反射機(jī)能：鼻腔內(nèi)神經(jīng)豐富凡涩，常出現(xiàn)一些反射現(xiàn)象棒搜。如噴嚏，系三叉神經(jīng)或嗅神經(jīng)受刺激后而引起先有深吸氣活箕，繼之強(qiáng)呼氣的一陣氣流從鼻咽部經(jīng)鼻腔噴出的動作力麸，可將鼻腔內(nèi)刺激物清除，為一保護(hù)性反射育韩。

（二）鼻竇的生理功能

鼻竇對增加吸入鼻腔空氣的溫度及濕度克蚂、增強(qiáng)聲音共鳴作用，以及減輕頭顱重量等方面都起著一定的作用筋讨。