究竟應(yīng)該是由誰主導(dǎo)那些關(guān)鍵的決定驼抹，是患者，還是醫(yī)生拜鹤？
那肯定是患者啊框冀，畢竟病沒長在醫(yī)生身上。但事實(shí)真的如此嗎署惯？現(xiàn)在醫(yī)院里最常見的情況是左驾，醫(yī)生告訴患者應(yīng)該做什么，然后患者就同意做什么极谊」钣遥可見，這個(gè)事并沒有我們想得那樣簡單直接轻猖，甚至是醫(yī)患關(guān)系中非常敏感的問題帆吻。
兩千多年來，醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展給疾病的診療提供了越來越多的選擇咙边，醫(yī)生和患者的角色也在不斷發(fā)生變化猜煮。在《生命的關(guān)鍵決定》這本書中，作者從醫(yī)生和患者的雙重視角出發(fā)败许，以平和又有點(diǎn)幽默的語氣娓娓道來王带，用大量詳實(shí)的案例，生動(dòng)勾畫了不同歷史時(shí)期醫(yī)生和患者在醫(yī)療決策中扮演的不同角色市殷，系統(tǒng)地對醫(yī)療決策權(quán)的歸屬問題進(jìn)行了梳理愕撰。可以說，這本書的誕生是有革命意義的搞挣，而且對于我們看待中國現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系也有非常重要的參考價(jià)值带迟。
這本書的作者叫彼得·于貝爾，他現(xiàn)在是美國名校杜克大學(xué)的講席教授囱桨，也是一個(gè)非巢秩跨界的人才。他既是一位職業(yè)醫(yī)生舍肠，也是一個(gè)行為科學(xué)家搀继，既是一位醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家，也是一位享譽(yù)國際的作家與調(diào)查員貌夕。他喜歡研究人性中復(fù)雜的多面性律歼，喜歡探討各種困難的醫(yī)學(xué)倫理問題》茸ǎ《生命的關(guān)鍵決定》出版于2012年，是他十余年研究醫(yī)療決策理論最重要的成果制圈。這本書充分體現(xiàn)了于貝爾對醫(yī)患關(guān)系這個(gè)倫理問題的敏銳觀察和深入思考们童，展現(xiàn)了他極高的人文情懷。
于貝爾把醫(yī)患關(guān)系的演化過程大致分成四個(gè)階段：第一階段是患者沒有做決定的權(quán)利鲸鹦，也就是說患者無權(quán)慧库；第二個(gè)階段是患者開始被賦予做決定的權(quán)利，也就是所謂的患者賦權(quán)的興起馋嗜；第三個(gè)階段是賦權(quán)革命的失斊氚濉；第四個(gè)階段葛菇，也是作者認(rèn)為現(xiàn)在應(yīng)該逐漸實(shí)現(xiàn)的階段甘磨，就是患者從被賦權(quán)者變成醫(yī)生的合作伙伴。我們這期音頻就為你逐一解讀這四個(gè)階段眯停。
第一部分
我們首先來看第一個(gè)階段济舆，患者無權(quán)。
在兩千多年前的古希臘時(shí)期莺债，醫(yī)學(xué)倫理界最著名的文本《希波克拉底誓言》誕生滋觉。這是“西方醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底向醫(yī)學(xué)界發(fā)出的道德倡儀書，也是所有西醫(yī)從業(yè)人員都要遵循的職業(yè)道德圣典齐邦。直到今天椎侠，《希波克拉底誓言》仍被銘刻在很多醫(yī)學(xué)院的墻壁上，國外醫(yī)學(xué)生入學(xué)的第一課也通常是面對《希波克拉底誓言》宣誓措拇。
希波克拉底在誓言中勉勵(lì)醫(yī)生我纪，“我愿意竭盡一己之力和判斷去治療患者”；而在其他的著作中，希波克拉底也教導(dǎo)醫(yī)生宣羊，在與患者溝通時(shí)應(yīng)該“沉著應(yīng)對璧诵，護(hù)理患者時(shí)，應(yīng)該盡可能地隱瞞病情仇冯。必須給予指示時(shí)之宿，應(yīng)該采取快樂平靜的態(tài)度，讓他的注意力遠(yuǎn)離接受治療的事實(shí)苛坚；時(shí)而給予斷然嚴(yán)厲的指正比被，時(shí)而提供溫柔的慰藉，但是不要透露患者未來或現(xiàn)在的病情泼舱〉茸海”所以我們看，在那個(gè)時(shí)代娇昙，醫(yī)生相信他們最重要的工作不是告知患者病情細(xì)節(jié)尺迂，更不是讓患者參與醫(yī)療決定，而是關(guān)心他們的心理和生理需求冒掌。當(dāng)然噪裕，在那個(gè)沒有抗生素，也沒辦法做化驗(yàn)股毫、掛吊瓶的年代膳音，與其說醫(yī)生在治療患者，倒不如說他們在觀察和安慰患者铃诬，并盡可能用撫慰的言語和巫術(shù)祭陷、草藥等極其有限的處理讓患者少受點(diǎn)苦。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家用“善行”來形容這種古老的醫(yī)學(xué)實(shí)踐準(zhǔn)則趣席。
1915年兵志，美國首位分離出結(jié)核桿菌還創(chuàng)辦了結(jié)核病大學(xué)的特魯多醫(yī)生去世，他的墓志銘上這樣寫著吩坝，“有時(shí)去治愈毒姨，常常去幫助，總是去安慰”钉寝，這句話現(xiàn)在也成了每個(gè)醫(yī)學(xué)生和每個(gè)醫(yī)學(xué)從業(yè)人員都耳熟能詳?shù)拿曰∧拧０参浚翘佤敹噌t(yī)生以及他之前時(shí)代的醫(yī)生做的最多的事情嵌纲，甚至直到今天俘枫，醫(yī)生都依然在某些方面延續(xù)著這一道德準(zhǔn)則。比如醫(yī)生跟一個(gè)晚期癌癥患者只會(huì)說他長了個(gè)東西逮走，而不說具體的癌癥種類和進(jìn)展階段鸠蚪。醫(yī)生們不想給患者太過明確的答案，一方面是擔(dān)心殘忍的事實(shí)對患者來說是雪上加霜茅信，另一方面也怕病情的發(fā)展與預(yù)期不符會(huì)給自己帶來麻煩。
位于美國的世界頂級醫(yī)學(xué)中心梅奧診所就曾經(jīng)流傳這么一個(gè)故事：一位腫瘤患者非要逼醫(yī)生給出詳情窑多，這位醫(yī)師也是個(gè)直脾氣仍稀，就真的直接告訴他“你活不過六個(gè)月”，得到這個(gè)令人絕望的答案之后埂息，這位患者憤怒地轉(zhuǎn)投另一家醫(yī)院進(jìn)行治療技潘，結(jié)果治療效果居然出奇的好，六個(gè)月之后他不但活得好好的耿芹，腫瘤也變小了崭篡，于是，這位患者怒氣沖沖去給梅奧診所那位腫瘤醫(yī)師留言吧秕，“你這個(gè)混賬東西，我還活得好好的迹炼！”而且在接下來的十年里砸彬，這位患者都會(huì)在同一時(shí)間給這個(gè)醫(yī)師寄同樣的留言。
讓我們再回到希波克拉底的時(shí)代斯入。那時(shí)候的醫(yī)生認(rèn)為砂碉，他們經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，這讓他們有能力獨(dú)自替患者做出最好的判斷刻两。也就是說增蹭，如果注射某種藥物可以減輕癥狀，醫(yī)生就會(huì)給患者注射這種藥物磅摹；如果一名患者垂死時(shí)的唯一幸福是對病情無知滋迈，醫(yī)生就會(huì)把他蒙在鼓里。但不管怎么處理户誓，都是醫(yī)生獨(dú)自決定饼灿，患者既沒有知情權(quán)，也沒有決定權(quán)帝美，他們只能“健康所系碍彭，性命相托”，把一切交付給醫(yī)生全權(quán)處理。
1928年庇忌，弗萊明發(fā)現(xiàn)了青霉素舞箍，在此之后一直到第二次世界大戰(zhàn)之前，以科學(xué)為基礎(chǔ)的醫(yī)療被發(fā)揮到了極致皆疹。大部分感染性疾病都能被治愈疏橄，一種疾病也往往有好幾種治療方式可以選擇，醫(yī)生也從類似宗教人物的安慰者變成了能起死回生的拯救者墙基。但他們可能是習(xí)慣了一直以來作為權(quán)威的一言九鼎软族，也可能是出于好心，認(rèn)為沒必要嚇徊兄疲患者立砸，大多數(shù)醫(yī)生依然保留了舊有醫(yī)生沉默的特質(zhì)。而那時(shí)的患者也幾乎都選擇當(dāng)一名好患者初茶，不多問颗祝，不吵鬧，即便接受治療之后出現(xiàn)了意料之外的嚴(yán)重后果都是如此恼布。
1975年螺戳，美國總統(tǒng)夫人貝蒂·福特身上發(fā)現(xiàn)了乳腺癌，她的私人醫(yī)生富爾蒂直接依照自己的判斷折汞，對她進(jìn)行了包括一側(cè)乳房倔幼、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)、同側(cè)乳房下方胸大肌爽待、胸小肌甚至附近骨頭在內(nèi)的乳腺癌根治術(shù)损同。在那之前，這種手術(shù)一直都是乳腺癌手術(shù)治療的基本方法鸟款。說到這里膏燃，你可能會(huì)說，如果那時(shí)候大家都這么做的話何什，富爾蒂醫(yī)生的做法有什么問題嗎组哩？但如果我告訴你，富爾蒂醫(yī)生當(dāng)時(shí)已經(jīng)知道國家癌癥研究中心馬上就會(huì)宣布一個(gè)消息处渣，宣告這種手術(shù)中切除胸大肌伶贰、胸小肌以及肋骨都是多余的呢？額外切除那么多組織霍比、造成那么大傷害幕袱，卻可能根本沒什么用，難道富爾蒂醫(yī)生不該把這些告訴總統(tǒng)夫婦悠瞬，并讓他們一起來決定切不切這些組織嗎们豌？放到今天涯捻，富爾蒂醫(yī)生的專斷很可能把他送上法庭，但是在當(dāng)時(shí)望迎，即便是權(quán)傾朝野的總統(tǒng)和總統(tǒng)夫人障癌，都沒對他的決斷提出任何質(zhì)疑。而就富爾蒂醫(yī)生本人來講辩尊，他是依照自己的判斷進(jìn)行了這個(gè)極具傷害性的手術(shù)涛浙，是為患者好而行的善，換成是自己的老婆或母親摄欲，他也會(huì)這么做轿亮。
這就是我們解讀的第一部分。在漫長的醫(yī)學(xué)史中胸墙，患者在絕大多數(shù)時(shí)間里其實(shí)都毫無權(quán)利可言我注，醫(yī)生秉持著“西方醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底的教誨，按照自己的獨(dú)力判斷治療病人迟隅。這種傳統(tǒng)在醫(yī)療界的影響根深蒂固但骨，即便到了今天，仍然有很多醫(yī)生把患者的知情權(quán)和同意權(quán)當(dāng)作錦上添花的事智袭，沒有嚴(yán)肅看待奔缠。
第二部分
接下來我們說說第二個(gè)階段，患者賦權(quán)的興起吼野。
20世紀(jì)70年代中期校哎，西方社會(huì)的權(quán)威開始到處受到挑戰(zhàn)。民權(quán)主義者證明平民百姓可以掌握政治權(quán)力瞳步，和平主義者提醒政府槍桿子阻止不了民意贬蛙，而患者賦權(quán)革命也在這樣的社會(huì)背景下開始萌芽。這里說的“賦權(quán)”谚攒，是“賦予權(quán)利”的意思，也就是說患者要求醫(yī)生賦予自己醫(yī)療過程中的知情權(quán)和決策權(quán)氛堕，而賦權(quán)革命馏臭，就是患者為獲得這些權(quán)利和醫(yī)生進(jìn)行的斗爭。
在這次醫(yī)學(xué)革命中發(fā)揮轉(zhuǎn)折性作用的讼稚，是一對美國夫婦為移去女兒的呼吸機(jī)所做的抗?fàn)帯?975年括儒，昆蘭夫婦的女兒卡倫在飲酒和服用安眠藥后陷入了昏迷，送到醫(yī)院后腦部已經(jīng)因?yàn)殚L時(shí)間缺氧受到了無法彌補(bǔ)的損害锐想。也就是說帮寻，她不可能醒過來了。昆蘭夫婦經(jīng)過艱難的思考決定移除女兒的呼吸機(jī)赠摇，讓她有尊嚴(yán)地離去固逗，但他們的要求遭到了主治醫(yī)生莫爾斯的反對浅蚪，他堅(jiān)持拒絕撤除卡倫的呼吸機(jī)。于是烫罩，昆蘭夫婦將莫爾斯醫(yī)生告上了法庭惜傲，并最終獲得了法院的支持。
這是第一次有患者家屬因?yàn)楹歪t(yī)生意見不同贝攒，公開為爭取決定權(quán)進(jìn)行抗?fàn)幍撂堋＠ヌm一案受到了美國媒體和民眾的極大關(guān)注，當(dāng)時(shí)甚至有攝影師愿意出10萬美元拍一張卡倫在病床上的照片隘弊，可見這件事在當(dāng)時(shí)有多么大的新聞價(jià)值哈踱。昆蘭夫婦的反抗讓人們開始覺醒，大家忽然意識到梨熙，原來自己才應(yīng)該是醫(yī)院里最終拍板的那個(gè)人开镣。而在此之后，醫(yī)生一次一次被告上法庭串结，患者和家屬的勢力不斷擴(kuò)大哑子，被動(dòng)接受醫(yī)生推薦的醫(yī)療措施不再是患者的唯一選擇，患者賦權(quán)革命逐漸興起肌割。
賦權(quán)運(yùn)動(dòng)的背后卧蜓，是法律和哲學(xué)這兩項(xiàng)很看重邏輯的專業(yè)。正因?yàn)槿绱税殉ǎ殡S賦權(quán)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)的新的醫(yī)患模式弥奸，也開始強(qiáng)調(diào)冷冰冰的邏輯，而不再是情感上的安慰和溫情奋早。在昆蘭這個(gè)案子之后的十多年里盛霎，隨著患者賦權(quán)的不斷深入，醫(yī)生們開始逐漸認(rèn)識到自身的道德義務(wù)與法律責(zé)任耽装，他們不再對患者隱瞞病情愤炸，并盡可能將各種醫(yī)療選項(xiàng)向患者和盤托出，在治療中即使碰到芝麻大的小事都要讓患者簽字掉奄，知情同意書滿天飛规个。到了20年代80年代后期，就幾乎已經(jīng)沒有美國醫(yī)生再向患者隱瞞病情或替患者做決定了姓建，患者問“我該怎么辦”的時(shí)候诞仓，醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)答案是“我沒法替你做決定”。
這就是第二個(gè)要點(diǎn)速兔。20世紀(jì)70年代墅拭，患者從一手包辦的醫(yī)生手中奪回了似乎本該屬于自己的決定權(quán)，從此涣狗，一種和傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系完全相反的模式出現(xiàn)了谍婉，醫(yī)生開始把治療過程中的大事小情都移交給患者獨(dú)自決定舒憾。事情發(fā)展到這一步，患者似乎在和醫(yī)生的角逐中取得了絕對的勝利屡萤，但事實(shí)真的如此嗎珍剑？
第三部分
這就是我們接下來要講的第三部分內(nèi)容，賦權(quán)革命的失敗死陆。
賦權(quán)革命的最終目標(biāo)并不是要在醫(yī)生和患者之間分出個(gè)輸贏招拙，而是要為患者做出最好的醫(yī)療決定，那么措译，真的就像某些改革者和醫(yī)生認(rèn)為的那樣别凤，只要給患者提供足夠的信息，他們就能自己做出最好的決定嗎领虹？答案是否定的规哪。在做出正確決定的過程中，患者要面對很多障礙塌衰。
患者遇到的第一個(gè)障礙诉稍，就是晦澀難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語。
醫(yī)生總是充滿善意又邏輯清晰地向患者解釋病情最疆，卻經(jīng)常忘了從自己嘴里冒出來的一連串專業(yè)詞匯并不會(huì)出現(xiàn)在一般人的日常生活中杯巨，忘了他們自己當(dāng)醫(yī)學(xué)生的時(shí)候，也常被這些讀起來都很別扭的專業(yè)術(shù)語搞得暈頭轉(zhuǎn)向努酸。而患者一方服爷，雖然通常會(huì)集中百分之二百的精力想聽懂醫(yī)生說什么，但大多最后也只能落個(gè)聽天書的結(jié)果获诈，一臉茫然仍源。
但是我個(gè)人在從事醫(yī)生工作中發(fā)現(xiàn)有意思的是，患者又有點(diǎn)喜歡滿嘴醫(yī)學(xué)詞匯的醫(yī)生舔涎，就像他們總是傾向于相信年紀(jì)大的笼踩、頭銜高的修械、寫字如狂草的醫(yī)生一樣降宅，他們覺得那樣的醫(yī)生似乎更專業(yè)胜蛉。舉個(gè)例子特愿，醫(yī)生說你得了“直腸末端靜脈曲張”， 聽起來是不是比說你得了“痔瘡”更讓人肅然起敬呢梯轻？說白話的醫(yī)生好像不夠?qū)I(yè)和高明，聽不懂的感覺也讓患者更有信心，而醫(yī)生難免也會(huì)有迎合這些不理性患者喜好的可能性圃郊。
第二個(gè)障礙是，患者經(jīng)常對醫(yī)生的言語產(chǎn)生誤解女蜈，以為自己聽懂了持舆。
舉個(gè)例子色瘩，醫(yī)生對患者說：我們在你的結(jié)腸里找到一個(gè)息肉，最終的檢查結(jié)果顯示逸寓，你這個(gè)息肉是腺瘤居兆，呈低級別上皮內(nèi)瘤變≈裆欤患者聽完這一連串令人膽戰(zhàn)心驚的醫(yī)學(xué)名詞之后泥栖，內(nèi)心已經(jīng)臨近崩潰。息肉也就罷了勋篓，還腺瘤吧享！瘤變！每個(gè)詞都像石頭一樣重重砸在心上譬嚣，他默默告訴自己“完了钢颂，我得了腸癌”，直到醫(yī)生告訴他這只不過是一種很常見的良性腫瘤拜银，切掉就沒事了殊鞭。
醫(yī)生在臨床工作中經(jīng)常遇到類似的情況，他們竭盡全力向患者解釋尼桶，但最終并不知道患者真正聽懂了多少操灿。他們以為患者好像都聽懂了，因?yàn)榛颊咭恢痹邳c(diǎn)頭疯汁，但實(shí)際上牲尺，患者從門診出來，向別人講述醫(yī)生對自己的診斷時(shí)幌蚊，經(jīng)常會(huì)傳達(dá)錯(cuò)誤的信息谤碳，而且他們完全意識不到自己的誤解，一再信誓旦旦表示確實(shí)如此溢豆，醫(yī)生就是這么說的蜒简。這種誤解當(dāng)然會(huì)影響患者的決策，甚至很多時(shí)候還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生漩仙。
阻礙患者恰當(dāng)選擇的第三個(gè)原因搓茬，是情緒的影響。
患者在聽到自己病情的那一刻队他，尤其在病情較為嚴(yán)重的時(shí)候卷仑，他們的情緒會(huì)處于震驚當(dāng)中。因?yàn)槭艿綁南⒌臎_擊麸折，恐懼锡凝、焦慮、不安垢啼、懷疑等一系列令人無法平靜的情感會(huì)迅速填滿患者的大腦窜锯，在這種情況下张肾，他們是沒法專心聽醫(yī)生說話的，更別提讓他們做什么恰當(dāng)?shù)倪x擇了锚扎。而醫(yī)生卻可能根本照顧不到病人這種情緒變化吞瞪，或者說，即便想緩解患者的情緒驾孔，醫(yī)生也不知如何處理芍秆，他們只能假裝什么都沒發(fā)生，繼續(xù)把病情解釋下去助币。
當(dāng)然浪听，這也不能全都怪醫(yī)生。當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育缺乏對醫(yī)學(xué)生的人文教育眉菱，他們在醫(yī)學(xué)院里很少接觸到肢體語言和決策心理學(xué)一類的社會(huì)科學(xué)訓(xùn)練迹栓，心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)之類的課程也最多被算做選修課俭缓。而在本書的作者看來克伊，醫(yī)生需要醫(yī)學(xué)科學(xué)之外的智慧，醫(yī)生不管是想避免醫(yī)療糾紛华坦，還是得到患者的愛戴愿吹，最好的方法都是去學(xué)習(xí)人文科學(xué)。
前面講的三個(gè)方面惜姐，影響的實(shí)際都是患者對病情的理解犁跪，那么我們再退一步，如果患者調(diào)整好了情緒歹袁，真正明白了醫(yī)生的意思坷衍，就能為自己做出正確的選擇嗎？其實(shí)也不盡然条舔。
人們在面對醫(yī)療選擇的時(shí)候枫耳，通常會(huì)自行腦補(bǔ)那些不熟悉且令人不安的狀況，比如淋巴結(jié)清掃以后的肢體水腫孟抗，化療引起的脫發(fā)嘔吐迁杨，結(jié)腸切除以后肚子上要保留的造瘺口，等等凄硼，因?yàn)榭傁胫@些負(fù)面信息铅协，患者做選擇的時(shí)候就會(huì)自然而然想要避開這些選項(xiàng)。也就是說摊沉，對未知的恐懼很可能讓人做出錯(cuò)誤的選擇警医。
另外，醫(yī)生的建議對患者的決策影響也很大。由于自身專業(yè)的原因预皇，醫(yī)生在提供建議時(shí)其實(shí)很難做到完全中立，而他們不經(jīng)意間表露出的傾向會(huì)被患者感受到婉刀，并成為影響患者最終決策的重要依據(jù)吟温。比如，一名泌尿外科醫(yī)師對他的患者說：你可以選擇去腫瘤科通過放療治療突颊，如果你需要的話鲁豪，我可以幫你聯(lián)系放療科非常有名的一個(gè)醫(yī)生，但我本人更熟悉外科切除的方法律秃，下面我就來跟你具體講一下手術(shù)的情況爬橡。在這種情況下，患者是否會(huì)更傾向于選擇外科手術(shù)呢棒动？我再舉個(gè)例子糙申，一位得了早期胃癌的患者，如果他就診的是消化內(nèi)科船惨，醫(yī)生很可能會(huì)建議他在胃鏡下僅僅把那塊癌變的胃粘膜剝下來柜裸，而如果他就診的是胃腸外科，醫(yī)生很可能就會(huì)建議他把大半個(gè)胃切掉了粱锐，這是醫(yī)生自身經(jīng)驗(yàn)帶來的偏見疙挺。另外，我們也不能排除有些醫(yī)生在給患者提出建議的時(shí)候怜浅，存在某些金錢利益的驅(qū)動(dòng)铐然，這種情況下患者如果沒去同時(shí)征求其他醫(yī)生建議的話，也很可能做出錯(cuò)誤的選擇恶座。
現(xiàn)在讓我們總結(jié)一下這部分的內(nèi)容搀暑。我們看到，賦權(quán)革命的勝利從法庭傳遞到診療現(xiàn)場以后奥裸，患者在作出正確決定的過程中面臨著三種障礙险掀，最終使得這場革命并沒有顯現(xiàn)出大家都在熱切期待的理想效果。換句話說湾宙，患者只是徒有其表地?fù)碛辛俗鰶Q定的權(quán)利樟氢，卻沒能做出比之前更好的決定。畢竟侠鳄，他們的權(quán)利行使起來有太多的阻礙了埠啃，這其中包括患者聽不懂醫(yī)學(xué)術(shù)語，患者誤解醫(yī)生伟恶，患者受自身情緒影響無法理性思考碴开，以及醫(yī)生的醫(yī)療傾向性會(huì)影響患者的選擇，等等。
第四部分
賦權(quán)革命的失敗讓大家意識到潦牛，醫(yī)生不該只把各種信息提供給患者眶掌，就讓他們獨(dú)自踏上和病魔抗?fàn)幍牡缆罚t(yī)生和患者本來就該是并肩作戰(zhàn)的合作關(guān)系巴碗，只有合作才能幫助患者作出相對更加正確的選擇朴爬。這也最終回到了賦權(quán)革命的核心，這也是我們接下來要介紹的第四個(gè)階段橡淆，從賦權(quán)者和被賦權(quán)者變成合作伙伴召噩。
為了讓患者更好地理解醫(yī)生，醫(yī)療工作者想了很多辦法逸爵，其中最有代表性的是所謂的決策輔助工具具滴。決策輔助工具包括整理后的醫(yī)師手冊、就醫(yī)宣傳冊师倔、疾病相關(guān)的影音資料等构韵。通過決策輔助工具，患者可以獲得有關(guān)自己醫(yī)療決策的大量細(xì)節(jié)溯革，了解哪種藥有什么副作用贞绳，哪種副作用發(fā)生的百分比有多少，某種手術(shù)有可能發(fā)生哪些并發(fā)癥致稀，之前做過這種手術(shù)的患者感受怎樣冈闭，術(shù)后復(fù)發(fā)的概率有多高，如果不采取積極措施疾病是不是會(huì)迅速進(jìn)展抖单，等等萎攒。通過將這些信息與自己的價(jià)值取向充分比較，患者能更了解自己的真實(shí)想法矛绘，并最終在醫(yī)療決策中真正加入自己的意愿耍休。
說到?jīng)Q策輔助工具，我們不得不來介紹一位與決策輔助工具密不可分的關(guān)鍵人物货矮，杰克·溫伯格羊精。20世紀(jì)60年代晚期，他和同事展開了一項(xiàng)調(diào)查囚玫，目的是調(diào)查不同醫(yī)院采用的治療方式是否有差異喧锦。他們發(fā)現(xiàn)，一個(gè)地區(qū)只有7%的兒童做了扁桃體切除術(shù)抓督，而另一個(gè)地區(qū)做過扁桃體切除術(shù)的兒童竟然有70%燃少，而且類似的例子還有很多。溫伯格由此得出了一個(gè)驚人的結(jié)論：不同醫(yī)生對醫(yī)療處理有不同的標(biāo)準(zhǔn)铃在，醫(yī)生的決策存在巨大的差異阵具。他這一發(fā)現(xiàn)當(dāng)然遭到了同行的一致抨擊碍遍，醫(yī)學(xué)雜志也一直拒絕發(fā)表他的研究論文。直到1973年阳液，他的論文才發(fā)表在頂級非醫(yī)學(xué)期刊《科學(xué)》上怕敬，并成為后來醫(yī)療政策史上被引用次數(shù)最多的文獻(xiàn)之一。為了解決醫(yī)生決策差異的問題帘皿，溫伯格想出了決策輔助工具的點(diǎn)子赖捌，幫助患者了解各種治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)，進(jìn)而讓患者真正按照自身的意愿參與到醫(yī)療決策中去矮烹。
決策輔助工具雖然可以讓患者對疾病有所了解，卻很少教導(dǎo)患者如何真正參與決策罩锐。對于患者來說奉狈，了解了足夠多與自身病情相關(guān)的信息以后，還要在決策過程中更加主動(dòng)涩惑。比如仁期，把自己對病情的理解轉(zhuǎn)化成醫(yī)生能聽懂的語言，確認(rèn)醫(yī)生明白了自己的立場竭恬，跟醫(yī)生建立起良好的互動(dòng)跛蛋，等等。實(shí)際上痊硕，現(xiàn)在大部分患者不清楚自己是否真想選擇醫(yī)生推薦的那種治療方案赊级，但又不敢違背醫(yī)生的意見〔沓瘢患者多少覺得理逊，自己但凡發(fā)出點(diǎn)什么不同的聲音，就是在懷疑和挑戰(zhàn)醫(yī)生的權(quán)威盒揉，就會(huì)引起醫(yī)生的不快晋被，就會(huì)影響醫(yī)生給自己治療的認(rèn)真程度和效果。對此刚盈，我們給患者的建議是羡洛，在涉及重大醫(yī)療決策的時(shí)候，先不要急著在醫(yī)生面前表態(tài)藕漱，你需要回去多問問醫(yī)生欲侮、家人、朋友和病友的意見谴分，并在和他們充分交流討論過各種治療手段的利弊之后锈麸，再做出最終的決定。
說完了患者牺蹄，我們接下來再說說醫(yī)生忘伞。一直以來，醫(yī)生本身的專業(yè)性、權(quán)威性以及神秘感都讓他們自帶光環(huán)和氣場氓奈，這讓他們似乎習(xí)慣了以高高在上的姿態(tài)面對患者翘魄。另一方面講，醫(yī)生的工作通常都非常繁重舀奶，所以我們能看到焦頭爛額的醫(yī)生會(huì)對患者喋喋不休的追問表露出毫不掩飾的厭煩暑竟，他們甚至?xí)┰甑卮驍嗷颊叩奶釂枴５怯祝t(yī)生向患者提供自己的建議并向患者耐心的解釋但荤，本就是醫(yī)生工作的一部分。
患者賦權(quán)運(yùn)動(dòng)的失敗提醒我們涧至，在診療過程中腹躁，醫(yī)生應(yīng)該從專業(yè)人員和旁觀者的角度為患者提供建議，因?yàn)檫@些建議不但能幫患者卸下獨(dú)自做決定的壓力南蓬，還有利于為患者做出更加客觀纺非、有利的決定，但同時(shí)赘方，醫(yī)生也要盡量避免用自己的邏輯推演患者的價(jià)值觀烧颖。比如，同樣是子宮肌瘤窄陡，如果患者是三十歲的女性炕淮，婦科大夫會(huì)覺得理應(yīng)幫患者把肌瘤一個(gè)個(gè)挖出來而保留子宮；但如果患者是五十歲的女性泳梆，婦科大夫很可能就會(huì)覺得應(yīng)該直接把子宮整個(gè)切掉鳖悠。醫(yī)生需要盡量避免這樣先入為主地直接提出建議，而應(yīng)該首先客觀詢問每位患者對不同治療方式的感受优妙。此外乘综，醫(yī)生提供建議時(shí)采用的方式也會(huì)不知不覺改變患者對各項(xiàng)利弊的看法，所以醫(yī)生提供建議時(shí)必須態(tài)度謙遜套硼，要防止自己像滿嘴“我是為了你好”的家長一樣卡辰，在父權(quán)作風(fēng)下提出建議，讓患者最終選擇了他們本來不想做的事情邪意。
最后九妈，為了做出更好的醫(yī)療決策，醫(yī)生還要提高自身診療的規(guī)范性雾鬼。像前面說過的那樣萌朱，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中存在很多的不合理性和極大的差異性，不同醫(yī)生對同一種疾病的決策可能存在巨大差異策菜，幸運(yùn)的是晶疼，“循證醫(yī)學(xué)”的出現(xiàn)解決了這個(gè)問題酒贬。循證醫(yī)學(xué)，顧名思義翠霍，就是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)零如。一批學(xué)術(shù)造詣?lì)H深的臨床流行病專家会宪、統(tǒng)計(jì)學(xué)家和社會(huì)醫(yī)學(xué)家共同協(xié)作沟沙，從浩如煙海的大數(shù)據(jù)中收集赎瞎、分析喳篇、評價(jià)最佳的研究成果，并最終制定出一大批針對常見重大疾病的臨床實(shí)踐指南。這些臨床實(shí)踐指南能夠訓(xùn)練醫(yī)生規(guī)范化碘菜、系統(tǒng)化的診療思維昆烁，并幫助臨床醫(yī)生和患者做出最恰當(dāng)?shù)闹委煕Q定鼠渺。
這就是我們解讀的第四個(gè)階段溪椎，也就是本書作者于貝爾教授認(rèn)為應(yīng)該逐漸實(shí)現(xiàn)的蛾洛、比較理想的一種醫(yī)療決策模式：醫(yī)患合作雁芙。但是不得不說轧膘，根據(jù)目前情況來看，作者預(yù)期中的這種醫(yī)療決策模式想要真正實(shí)現(xiàn)還有很長的道路要走兔甘，且不說僅僅醫(yī)患雙方的改變能否構(gòu)成改善醫(yī)療決策的充分條件谎碍，單單對醫(yī)療決定“最有利”這三個(gè)字的判定，不同群體可能也會(huì)有截然不同的看法洞焙。所以椿浓，作者預(yù)想中這種美好的醫(yī)患合作決策模式似乎帶有一絲理想主義的色彩，但即便如此闽晦，它仍是醫(yī)患雙方未來該共同努力的方向扳碍。
總結(jié)
再為你總結(jié)一下知識要點(diǎn)。
醫(yī)療過程中誰來做主并不是一個(gè)簡單的問題仙蛉，它的答案經(jīng)歷了漫長的演化過程：在第一階段笋敞，患者完全沒有權(quán)利，一切聽?wèi){醫(yī)生處置荠瘪；20世紀(jì)70年代夯巷，賦權(quán)革命爆發(fā)赛惩，患者開始為爭取醫(yī)療決定權(quán)而戰(zhàn)，并似乎大獲成功趁餐；但從此以后喷兼，醫(yī)生開始把一切決定權(quán)都推給患者，這種極端的方式導(dǎo)致患者并沒有因?yàn)橛辛藳Q定權(quán)就獲得了更好的醫(yī)治后雷，賦權(quán)革命宣告失敿竟摺；最后臀突，我們討論了正在發(fā)生著的醫(yī)療決策權(quán)的第四種形態(tài)勉抓，即醫(yī)患雙方共同努力，結(jié)成合作伙伴關(guān)系候学，并最終做出最有利于患者的醫(yī)療決定藕筋。
