很多人在國內三甲醫(yī)院看病時會覺得醫(yī)院是一個大工廠，自己是流水線上的產品，在各個科室前等待埃儿、流動福稳，《創(chuàng)新者的處方》一書認為醫(yī)院與工廠確實很相似，從工廠運營角度可以看到綜合醫(yī)院運營的困境寺惫。
綜合醫(yī)院布局與工廠相似
密歇根制造公司有9座工廠，其中工廠A布局如下。不同的機器分屬不同的車間挠铲，這樣有利于提高機器生產率和人員專業(yè)性。產品的制造流程由流程工程師設計寂诱，產品A流程以虛線表示拂苹，會經過切割、車床痰洒、退火等多個工序瓢棒；B產品相對簡單，只需要幾個工序就可完成丘喻。 每個產品都會有一個自己的工序脯宿，即途中的動線，這個工廠總共有20多條動線泉粉，工廠為協(xié)調20多條崎嶇動線需要相當多的監(jiān)督和規(guī)劃连霉，而且工人也容易出錯。
有趣的是如果你把這幅圖去掉文字指示給醫(yī)生看時嗡靡，他們會認為這是綜合醫(yī)院跺撼。患者按照自己的病癥穿梭于不同的科室讨彼，形成不同的動線歉井。重癥病人轉到普通病房需要去幾次放射科；一位病人住院期間需要神經科醫(yī)生的會診哈误，一位媽媽可能先注冊哩至，在產房住院2天就出院躏嚎，也可能因為早產癥狀需要幾周的集中護理。綜合醫(yī)院擁有全面的憨募，來處理五花八門的病癥紧索。據統(tǒng)計美國綜合醫(yī)院能夠處理上百種醫(yī)療服務/醫(yī)療動線，社區(qū)醫(yī)院可能僅有40種醫(yī)療服務
復雜驅動了綜合醫(yī)院成本
小明是A工廠的CFO菜谣，他正焦頭爛額珠漂，公司的財務總監(jiān)已多次警告她，工廠A的費用率是集團所有工廠最高的尾膊，而且產品品質也是最差媳危，返修率超過10%，如果他不能控制費用冈敛，特別是間接成本待笑，工廠A將被關閉掉。但小明已經盡最大努力控制了成本抓谴，A工廠已經20多年也沒有整修過暮蹂，前臺小妹早就替換成一個電話薄，而且每個員工都很忙癌压。小明只有去集團的明星B工廠取經仰泻，在那里他驚奇的發(fā)現(xiàn)B工廠不僅裝修得氣派非凡，而且前臺小妹很漂亮滩届，那里CFO甚至還有一個專職秘書集侯。他觀察到B工廠不像A工廠有蜿蜒崎嶇的生產線，它只有兩條筆直的生產線帜消，它的產品僅涉及到2-3種生產途徑棠枉，收益于規(guī)模，B工廠較低間接費用被分攤到了大量的產品中泡挺。而A工廠辈讶，沒有B工廠的規(guī)模優(yōu)勢，更重要的是它產品系列是工廠B的10倍娄猫，復雜的管理導致間接成本高得嚇人荞估。A工廠的調度員、稽查員稚新、材料處理、成本會計等開銷在B工廠根本不存在跪腹。小明直覺復雜的產品種類比規(guī)模對A工廠的費用影響更大褂删。為此小明收集了密西根制造公司內所有工廠的相關數(shù)據，發(fā)現(xiàn)這個現(xiàn)象：規(guī)模翻一翻冲茸，單位產品的間接成本惠下降15%屯阀，產品系列翻一翻缅帘，間接成本惠增加25%以上。
綜合醫(yī)院類似于A工廠难衰，由于提供的醫(yī)療服務眾多钦无，有很高的間接成本，很難核算盖袭。醫(yī)院‘直接勞動’提供者是醫(yī)生和護士失暂，但他們實際上把大量時間花在管理活動中，如調度鳄虱、趕工弟塞、維修、記錄拙已、運送等决记，據估計綜合醫(yī)院的間接費用率是社區(qū)醫(yī)院的一倍以上。因此批評綜合醫(yī)院高成本就像批評A工廠沒有控制間接成本是一樣的倍踪，這是其商業(yè)模式決定的系宫，無論上多少IT系統(tǒng)和設備都無法改變其成本結構。
商業(yè)模式決定成本問題
最終小明認為商業(yè)模式是總成本問題的主要原因建车，比較兩個工廠的效率并沒有意義扩借，A工廠和B工廠實際上采用兩種不同的商業(yè)模式。A工廠定位是在需要時能生產任何人設計的任何產品-「解決問題」癞志，它大部分的費用不是標準化往枷、銷量更大產品造成的，而是定制的凄杯、低產量的產品導致的错洁。B工廠是制造它能制造的性價比最高的產品-「增值服務」。它們采用了不同類型的人員組合和資源戒突，成產流程也完全不同屯碴。A、B工廠其是都很有效率膊存，只是有不同的定位导而。
而綜合醫(yī)院則是混合了兩種商業(yè)模式，一種是「解決問題」：專家也無法對某些疾病確診隔崎，需要多次檢查進行實驗性的治療今艺，這部分很難標準化，依賴于醫(yī)院的資源-直覺判斷爵卒、病歷數(shù)虚缎、檢測設備。另一種是「增值服務」：即有明確的診療路徑钓株，可標準化实牡，承諾療效陌僵，比如心臟搭橋、血管成形创坞、髖關節(jié)手術等碗短。這些增值服務與大學、工廠题涨、餐館廚房里的生產活動沒什么兩樣偎谁，半成品經過加工變成產品提供給客戶。
分開兩種商業(yè)模式
A工廠是密歇根制造公司歷史最悠久的一個工廠携栋，一旦某個新產品規(guī)模足夠大搭盾，公司通常會把產品轉移到某個更專業(yè)化的工廠中。幾年前小明極力反對將占A工廠25%業(yè)務量的輕型軸承轉移到B工廠婉支，因為這條生產線吸收了A工廠25%的間接成本鸯隅。小明是理智的，轉移后A工廠的費用率明顯增高向挖，他不得不花兩年時間說服客戶接受更高的產品定價蝌以。這對A工廠雖然很痛苦，但對密歇根制造公司整體有益何之。公司通過兩種模式為客戶提供兩項定價合理的服務跟畅。而它的競爭對手印第安那標準公司，只有一座類似于A工廠的綜合性工廠溶推，曾經是輕型軸承市場的領導者徊件。當將輕型軸承業(yè)務轉移到B工廠后，由于密歇根制造公司能夠更低的定價蒜危，他的市場份額很快流失虱痕。而隨著市場份額的下降，該公司發(fā)現(xiàn)一直無意中用來補償其它特殊業(yè)務的利潤也消失了辐赞，公司陷入危機直到倒閉部翘。
專注業(yè)務、減少復雜不僅能合理定價响委，而且能大幅提高效率新思。1980年福特雷鳥提供了250 000 種不同組合的汽車型號，而豐田赘风、本田只有7個系列車型夹囚，通過精益生產等方式持續(xù)改進，日本汽車廠商在效率上長期領先于其它汽車廠商邀窃。
綜合醫(yī)院混合了兩種商業(yè)模式和定位崔兴，兩種商業(yè)模式需要的資源、流程、制度差異很大敲茄，會造成混亂和難復雜。就像一個人同時練兩種截然不同的內功心法山析，無法成為高手堰燎。 因此《創(chuàng)新者的處方》建議綜合醫(yī)院應該改變原因的模式：通過獨立的組織形式、成本核算和定價系統(tǒng)來為兩種不同的商業(yè)模式服務笋轨。
問題解決模式醫(yī)院已有先例秆剪，比如美國國立猶太醫(yī)學中心，是一家專注于肺部疾病爵政、哮喘的尳龇恚科醫(yī)院。當一名哮喘病人前去診治時會有一名過敏癥尲匦科醫(yī)生洁灵、一名胸科醫(yī)生和一名耳鼻喉科專家進行會診，給出明確的治療方案掺出。而同樣一名病人之前盡管在綜合醫(yī)院依次看過同樣的專家徽千，但每個醫(yī)生都是單獨給出診斷和治療方案的，他那時每個月需要復用近千美金的醫(yī)藥汤锨。對病人來說化2000美元去猶太醫(yī)學中心看病也比把幾千美元花在各個單打獨斗醫(yī)生的錯誤藥方上要劃算得多双抽。
現(xiàn)實
一個朋友最近向筆者抱怨到他生了一個小病，附近的三甲醫(yī)院給他開了一大堆沒效果的中成藥闲礼，而他如果去華西的話可能并不需要這么多藥牍汹。為什么中國越好的醫(yī)院貌似越能做到質量與價格兼顧？國內綜合醫(yī)院商業(yè)模式的本質是做大流水來獲取收入柬泽，由量大慎菲、利潤高的住院、手術等業(yè)務來補貼其它疑難病癥等業(yè)務聂抢。這樣醫(yī)院傾向于通過各種方式獲取更多的病人钧嘶，較低成本的門診、高性價比疑難病治療都可為其創(chuàng)造口碑琳疏。普通醫(yī)院在醫(yī)療服務上沒有成本優(yōu)勢有决，醫(yī)療人員經驗更是差很多，導致近年來資源越來越向三甲醫(yī)院集中空盼，
現(xiàn)有系統(tǒng)內技術书幕、管理的進步只能對效率帶來個位數(shù)的改變，質的改變需要改變現(xiàn)有系統(tǒng)揽趾。但利益是最難觸動的台汇。比如讓醫(yī)院把一部分可標準化業(yè)務獨立出來，其它大病重病的費用必然上升，病人與醫(yī)院如何補償苟呐；如果真能分級診療痒芝，由更多全科醫(yī)生來替代綜合醫(yī)院的門診，綜合醫(yī)院龐大的人員如何安置牵素？
唯一可預見的是我國公立醫(yī)院高速增長的紅利時代已經過去严衬，醫(yī)保控費大勢下笆呆，以前的粗放式增長模式已不可持續(xù)请琳。改進太難，不如重構赠幕。星星之火將出現(xiàn)在系統(tǒng)最薄弱的地方俄精。
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- 2018-02-28 第一版
