加速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery, ERAS)培他，也被稱為快通道外科 ( fast track surgery, FTS)或快速康復(fù)外科蹲盘，2001年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等系統(tǒng)提出并實(shí)施公黑。ERAS對(duì)長(zhǎng)期以來(lái)我們習(xí)以為常的圍手術(shù)期處理原則提出了革命性的改變，也可以說(shuō)是與傳統(tǒng)的圍手術(shù)期醫(yī)療護(hù)理常規(guī)相違背的，但這一理念已經(jīng)得到循證醫(yī)學(xué)的支持。一系列的多中心研究證明，ERAS可以顯著縮短住院時(shí)間乌企、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，在醫(yī)療費(fèi)用等方面較傳統(tǒng)方法也有明顯的優(yōu)勢(shì)成玫。在美國(guó)80%的結(jié)直腸手術(shù)患者加酵，術(shù)后3-5天可以出院端辱，深感理念的更新對(duì)臨床影響之巨大！令人欣慰的是近3年來(lái)虽画，我國(guó)在ERAS方面也已經(jīng)有了初步的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)舞蔽。

一、ERAS的概念與理論基礎(chǔ)

早在上世紀(jì)九十年代中期码撰，ERAS的理念就被嘗試用于心血管外科手術(shù)渗柿。但對(duì)ERAS理念的系統(tǒng)完善卻是在結(jié)直腸外科領(lǐng)域普遍應(yīng)用和深入研究的結(jié)果。ERAS起源于上世紀(jì)末的歐洲脖岛，很快在北美得到普及朵栖，特別是近10年來(lái)，其臨床意義和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的驚人效果被一系列權(quán)威文獻(xiàn)所肯定柴梆。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮和緊張陨溅、手術(shù)刺激、術(shù)中低體溫绍在、術(shù)中過(guò)多的液體輸入门扇、術(shù)后疼痛和不活動(dòng)等引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致胃腸功能障礙的主要原因。應(yīng)激是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)疾病及醫(yī)療行為刺激所產(chǎn)生的反應(yīng)偿渡，可促進(jìn)分解代謝臼寄、降低免疫功能、導(dǎo)致血栓形成溜宽、抑制胃腸道功能吉拳、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)等。術(shù)后疼痛适揉、胃腸功能障礙和活動(dòng)受限制是影響病人術(shù)后康復(fù)出院的直接因素留攒。由此，以減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)為原則的ERAS應(yīng)運(yùn)而生嫉嘀。ERAS通過(guò)對(duì)一系列醫(yī)療行為的改進(jìn)炼邀，最大限度地減少病人圍手術(shù)期的應(yīng)激、減少病人的痛苦吃沪，促進(jìn)器官功能的早期恢復(fù)汤善，從而促使病人機(jī)體盡快恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)什猖。

二票彪、實(shí)施ERAS的技術(shù)要點(diǎn)

1 .術(shù)前對(duì)病人的宣教：手術(shù)病人通常在術(shù)前都存在不同程度的緊張、焦慮和恐懼不狮，其嚴(yán)重程度因人而異降铸。術(shù)前常規(guī)的心理輔導(dǎo)對(duì)減輕圍手術(shù)期應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)是必要的摇零。另外推掸，術(shù)前積極的溝通和宣教，讓病人及家屬了解ERAS的意義及流程，以取得充分的配合谅畅，對(duì)于順利完成ERAS是非常重要的登渣。

2.術(shù)前準(zhǔn)備：傳統(tǒng)的結(jié)直腸手術(shù)要求術(shù)前2-3天流質(zhì)飲食，并口服瀉藥或清潔灌腸毡泻；術(shù)前12h甚至更長(zhǎng)時(shí)間的禁飲食胜茧，以防止術(shù)中麻醉誤吸。這些措施導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的脫水仇味、電解質(zhì)紊亂呻顽、營(yíng)養(yǎng)障礙和胰島素抵抗，以及由此而不得不進(jìn)行術(shù)中及術(shù)后大量補(bǔ)液從而加重組織水腫丹墨，都會(huì)嚴(yán)重妨礙胃腸功能恢復(fù)廊遍。ERAS提倡術(shù)前正常飲食，鼓勵(lì)病人術(shù)前2h服用碳水化合物飲品贩挣，不但可以減少病人術(shù)前的饑渴喉前、焦慮，還可以顯著降低胰島素抵抗王财，改善負(fù)氮平衡6被饿。近年的大宗多中心研究進(jìn)一步證實(shí)了早期的薈萃分析結(jié)果：擇期結(jié)直腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備并不能使病人受益，甚至有研究表明常規(guī)的腸道準(zhǔn)備反而增加左側(cè)結(jié)腸手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率搪搏。

3.麻醉方法的優(yōu)化及術(shù)后無(wú)痛處理：在全麻時(shí)提倡使用起效快狭握、作用時(shí)間短的麻醉劑如七氟醚、瑞芬太尼等疯溺，從而有利于病人在麻醉后快速清醒以便早期下床活動(dòng)论颅。盡管目前尚無(wú)證據(jù)表明硬膜外麻醉較全麻更有利于術(shù)后康復(fù)，但硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)不容忽視：不僅可以鎮(zhèn)痛囱嫩，而且可以阻斷交感神經(jīng)的傳入恃疯，減少手術(shù)應(yīng)激，有利于腸動(dòng)力恢復(fù)墨闲。硬膜外置管應(yīng)該在中胸段（T7/T8）才能達(dá)到阻斷交感神經(jīng)的目的今妄。同時(shí)，利用硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛也是最佳的選擇鸳碧。術(shù)后無(wú)痛處理是ERAS計(jì)劃中的重要環(huán)節(jié)盾鳞，有利于早期下床活動(dòng)，是早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和減少手術(shù)應(yīng)激的需要瞻离。最佳的方法就是自控式硬膜外鎮(zhèn)痛泵配合口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物腾仅，可以最大限度地減少鎮(zhèn)痛藥物對(duì)胃腸動(dòng)力恢復(fù)的不良影響。阿片類鎮(zhèn)痛劑可引起惡心套利、嘔吐推励，且不利于胃腸道功能的恢復(fù)鹤耍，圍手術(shù)期均應(yīng)盡量少用。

4 .手術(shù)切口及手術(shù)方式選擇：略验辞。

5 .術(shù)中保溫：麻醉藥導(dǎo)致體溫中樞調(diào)節(jié)異常稿黄、傷口暴露、大量輸液跌造、環(huán)境溫度過(guò)低抛猖，以及冷水沖洗腹腔等均可造成熱量散失，且肌松劑抑制肌肉收縮減少了機(jī)體熱量的產(chǎn)生鼻听，故術(shù)中低體溫十分常見(jiàn)财著。低體溫同樣增加機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，并且?guī)?lái)免疫力下降撑碴、凝血功能障礙撑教、增加心肺并發(fā)癥的危險(xiǎn)等。術(shù)后體溫恢復(fù)正常耗費(fèi)機(jī)體大量的能量醉拓，增加了負(fù)氮平衡的幾率伟姐。因此，ERAS提倡術(shù)中保溫亿卤》弑可采用的措施包括：提高室溫、使用保溫毯以防止機(jī)體熱量散失排吴，靜脈輸液應(yīng)加溫處理秆乳，腹腔沖洗液應(yīng)采用接近體溫的液體。

6．圍手術(shù)期輸液管理：傳統(tǒng)上钻哩，術(shù)中及術(shù)后都存在大量補(bǔ)液的傾向屹堰，這與術(shù)前清潔灌腸和服用瀉劑導(dǎo)致體液丟失、麻醉的低血壓反應(yīng)等因素有關(guān)街氢。手術(shù)日輸液量往往在3.5L~7L不等扯键，術(shù)后2~4日內(nèi)每天的輸液量也在3L左右，其結(jié)果是病人體重增加3~6kg珊肃。研究表明大量的液體潴留不但加重心臟負(fù)荷荣刑，還導(dǎo)致組織和胃腸黏膜水腫，嚴(yán)重影響胃腸功能恢復(fù)伦乔，加重組織缺氧厉亏，影響傷口及吻合口愈合，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間评矩。ERAS不需要徹底的腸道準(zhǔn)備叶堆，而且提倡術(shù)前飲食和糖負(fù)荷阱飘，基本不存在體液丟失斥杜，所以提倡限制性輸液以利于康復(fù)虱颗。

7.各種管道的留置與處理：鼻胃管的安置可增加發(fā)熱、肺不張以及肺炎的發(fā)生率蔗喂。多種心的薈萃分析研究已經(jīng)證明：不進(jìn)行胃腸減壓的病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)反而加快忘渔！沒(méi)有研究證明擇期結(jié)直腸手術(shù)安置鼻胃管是合理的，除非是為了排空胃的積氣缰儿。腹腔鏡手術(shù)時(shí)安置胃管還會(huì)增加食管反流的機(jī)會(huì)畦粮。ERAS不提倡安置胃管，如果安置了胃管乖阵，應(yīng)該在麻醉清醒前拔除宣赔。ERAS提倡早期拔除導(dǎo)尿管，特別是結(jié)腸手術(shù)不應(yīng)該超過(guò)24h瞪浸。但對(duì)于低位直腸手術(shù)儒将，仍應(yīng)該保留3~4d。新近的研究發(fā)現(xiàn)恥骨上膀胱造瘺術(shù)較留置導(dǎo)尿管更容易被病人接受对蒲，且具有較少的并發(fā)癥钩蚊，但這一理念尚未得到廣泛的應(yīng)用和支持。ERAS同樣不提倡留置腹腔引流管蹈矮，因?yàn)檠芯空J(rèn)為腹腔引流并不能降低吻合口漏的發(fā)生率與嚴(yán)重程度砰逻，但有關(guān)引流的留置問(wèn)題仍然存在較多爭(zhēng)議，出于安全考慮泛鸟，在目前的情況下蝠咆，建議應(yīng)視術(shù)中情況和自身經(jīng)驗(yàn)決定。

8.術(shù)后護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后護(hù)理強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)北滥，當(dāng)然這是建立在絕對(duì)有效的術(shù)后止痛基礎(chǔ)上的勺美。ERAS建議手術(shù)當(dāng)天離床活動(dòng)2h，之后每天應(yīng)不少于6h直至出院碑韵。引流管赡茸、尿管等會(huì)阻礙病人活動(dòng)，因此盡可能早拔除祝闻。制定護(hù)理計(jì)劃與康復(fù)計(jì)劃也是必要的占卧。結(jié)直腸術(shù)后應(yīng)禁飲食5~7天，即使肛門已經(jīng)排氣联喘，胃腸功能已經(jīng)恢復(fù)华蜒，相當(dāng)多的醫(yī)生出于安全，仍然會(huì)讓病人禁食直至對(duì)吻合口愈合放心豁遭。此期間機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)通過(guò)靜脈支持叭喜。這樣,病人要恢復(fù)到術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)常需要較長(zhǎng)的時(shí)間。在上述的ERAS原則實(shí)施的基礎(chǔ)上蓖谢，病人往往可以耐受早期經(jīng)口飲食捂蕴。術(shù)后早期全營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)進(jìn)食可最大程度上減輕胰島素抵抗和氮丟失譬涡，并可形成正氮平衡，有利于增強(qiáng)機(jī)體免疫力啥辨，防止腸道菌群失調(diào)和移位涡匀，最終加快機(jī)體康復(fù)。薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)早期經(jīng)口飲食并不增加吻合口漏的發(fā)生率溉知。

9. 出院標(biāo)準(zhǔn)：ERAS大大縮短病人的住院日是建立在統(tǒng)一的出院標(biāo)準(zhǔn)上的陨瘩，即：鎮(zhèn)痛藥物效果良好；進(jìn)食半流質(zhì)飲食级乍；無(wú)需靜脈輸液舌劳；可自由活動(dòng)。出院后短期的隨訪計(jì)劃是必須的玫荣，特別是如果住院時(shí)間降低到3天左右時(shí)蒿囤，再入院率大約是10%以上，極少數(shù)可能發(fā)生吻合口漏崇决，因此出院后48h內(nèi)應(yīng)電話隨訪指導(dǎo)材诽，7-10天內(nèi)應(yīng)門診隨訪。

三恒傻、 現(xiàn)狀與展望

在歐洲和美國(guó)脸侥，ERAS已經(jīng)被作為結(jié)直腸疾病圍手術(shù)期處理的標(biāo)準(zhǔn)方案廣泛執(zhí)行，并且逐漸擴(kuò)展到骨科盈厘、婦科睁枕、胸外科等。我國(guó)有關(guān)ERAS理念的報(bào)道和應(yīng)用主要集中在近4年沸手，主要集中在腹部外科手術(shù)外遇，包括結(jié)直腸、小腸契吉、胃癌跳仿、腹股溝疝等，發(fā)展較為迅速捐晶。但仍然集中在少數(shù)醫(yī)院菲语，并且處于初期經(jīng)驗(yàn)積累階段，術(shù)后住院時(shí)間往往在5-6天左右惑灵，與歐美國(guó)家3-5天出院的差距仍然較大山上。ERAS對(duì)手術(shù)操作沒(méi)有太多的要求，但其理念的更新卻涉及到圍手術(shù)期的每一個(gè)環(huán)節(jié)英支，需要多個(gè)學(xué)科參與佩憾。尤其是麻醉醫(yī)生的職責(zé)，不簡(jiǎn)單是術(shù)中麻醉，必須轉(zhuǎn)變觀點(diǎn)妄帘，對(duì)病人的術(shù)后康復(fù)肩負(fù)更大的責(zé)任楞黄。ERAS的順利實(shí)施還需要護(hù)理的密切配合，但ERAS的這些措施如大大簡(jiǎn)化了腸道準(zhǔn)備寄摆、術(shù)后科學(xué)補(bǔ)液谅辣、早期下地活動(dòng)修赞、更少的管道留置等也減少了護(hù)理的工作量婶恼。正是這些看似不起眼的改進(jìn)，從飲食柏副、腸道準(zhǔn)備勾邦、麻醉、輸液割择、引流眷篇、營(yíng)養(yǎng)等諸多方面進(jìn)行，眾多效果的疊加荔泳，其加速術(shù)后康復(fù)的效果是驚人的蕉饼！不僅僅縮短了住院時(shí)間、減少了住院費(fèi)用玛歌，更重要的是極大地減輕了手術(shù)應(yīng)激所造成的病理生理反應(yīng)昧港，減少了痛苦。然而支子，不可否認(rèn)的是改變傳統(tǒng)的習(xí)慣必然面對(duì)更多的壓力创肥、甚至是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特別是ERAS所倡導(dǎo)的這些處理原則與現(xiàn)有的醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)存在一定的沖突值朋，但ERAS在腹部外科的普及和標(biāo)準(zhǔn)化是必然的事件叹侄。