這是最近手頭管理過的病人冲甘。很遺憾忘記拍攝血糖波動的記錄了冻璃。由于當時寫了疑難病例討論，顧再次整理及尋找相關資料如下：
病史
1.主訴：發(fā)現血糖升高31年损合。
2.31年前Glu 8.8省艳，飲食運動及口服藥物治療（長期前后予二甲雙胍、瑞易寧等治療嫁审，具體不詳）跋炕。2008年起胰島素治療，具體不詳律适。2010年諾和靈30R 早24-晚16u+二甲雙胍 500mg tid+拜糖平 早75-中晚各50mg辐烂。2014年 諾和靈R 早14u-中6u-晚10u 諾和靈N 12u。2017年 諾和靈R 14u-5u-12u 諾和靈N 14u捂贿，二甲雙胍 500mg tid+阿卡波糖 50mg bid纠修。入院前方案：諾和靈R 14u-8u-12u+諾和靈N 14u +二甲雙胍 500mg tid+阿卡波糖的50mg bid扣草。
3.入院隨機血糖9.2mmol/L
4.入院糖化血紅蛋白8.90%，糖化白蛋白 23.5%，入院后0分鐘尔破、30分鐘餐济、120分鐘的C肽分別為（0.90梳星；0.85冤灾；0.88ng/ml），胰島素抗體陽性归粉〗扉空腹Glu 9.20mmol/L，餐后30min 10.35，餐后2h 11.63。
5.入院后患者整體血糖尚可，但多次測晚9:00起至次日清晨血糖較高，考慮存在黎明現象渴邦，入院后前后予賽庚定 2mg qd，捷諾維100mg qd产镐，捷諾維 100mg qn街州，來的時 面徽、諾和靈N治療旺聚，旨在控制黎明現象，但效果不佳肛真。
6.出院降糖方案：拜糖平 50mg bid+二甲雙胍 500mg（早）-500mg（晚）-1000mg（睡前）+達格列凈 10mg qd蚓让，胰島素（諾和靈R 早12-中6-晚6u乾忱，諾和靈N 20u 11pm ）
7.住院期間患者睡眠質量較差，凌晨3历极、4點即醒窄瘟。考慮升糖機制發(fā)揮作用趟卸。出院后患者睡眠改善蹄葱，近期來電，告知晨起血糖已控制在7.0左右锄列。
【黎明現象】
“黎明現象”最初是1981年由國外學者 Schmidt 提出图云。“黎明現象”是指糖尿病患者在夜間血糖控制良好右蕊，且無低血糖的情況下琼稻，于黎明時分（約4:00至8:00）出現高血糖或胰島素需求量增加的情況吮螺。一般建議將“黎明現象”的高血糖定義為當血漿葡萄糖水平高于夜間最低值至少10mg/dl或胰島素需求量比夜間最低值增加20%饶囚。
流行病學
“黎明現象”無論在1型還是2型糖尿病患者中都頻繁發(fā)生。文獻報道鸠补，1型糖尿病患者中“黎明現象”的發(fā)生率為29%~91%萝风，2型糖尿病患者中為6.0%~89.5%（由于試驗條件和“黎明現象”定義不同，報道的數據有所差異）紫岩。
血糖控制不佳與更高幅度和更多的“黎明現象”相關规惰。1型糖尿病患者，血糖控制不佳持續(xù)時間越長泉蝌，“黎明現象”就越少歇万；然而，2型糖尿病患者β細胞功能越差勋陪，高血糖以及胰島素治療需要的持續(xù)時間越長贪磺，均促進“黎明現象”的發(fā)生。
機制
研究表明诅愚，“黎明現象”的發(fā)生與多種激素的晝夜節(jié)律有關寒锚。在黎明時分的胰島素敏感性降低，同時肝葡萄糖生成增加和外周葡萄糖利用減少违孝，是“黎明現象”的主要原因刹前。多項研究結果提示，糖尿病患者的“黎明現象”實際上與凌晨生長激素的分泌有關雌桑。夜間生長激素的大量分泌使肝和肌肉胰島素敏感性降低喇喉，加重了胰島素抵抗，因此產生了胰島素需求量增加或早間高血糖的“黎明現象”校坑。
除了生長激素的影響外拣技，糖尿病患者的“黎明現象”可能還與胰島素樣生長因子結合蛋白（IGFBP-1）水平升高和胰島素樣生長因子 1（IGF-1）水平降低有關衅鹿。此外，有研究報道“黎明現象”和胰高糖素的過度分泌有關过咬。
影響因素
老年糖尿病“黎明現象”發(fā)病的相關因素包括：①胰島功能進行性退變大渤，或病程較長致胰腺內胰島素分泌相對或絕對減少，胰島索受體或受體后缺陷掸绞，致晨時胰島素與拮抗胰島素的激素(如生長激素泵三、皮質醇、兒茶酚胺及胰升J血糖素)不平衡分泌衔掸，使晨時血糖高烫幕；②飲食控制欠佳，藥物治療劑量不足．血糖監(jiān)測較為被動盲目敞映，使夜間基礎血糖一直持續(xù)呈高血糖狀態(tài)较曼，導致凌晨血糖更高；③升糖激素水平較早分泌振愿；④清晨肝葡萄糖生成率增加捷犹，但周圍組織葡萄糖利用障礙，導致葡萄糖清除率下降致“黎明現象”冕末。
診斷
睡覺時血糖（10~11PM）以及清晨（2萍歉，4，8）測量血糖档桃∏购ⅲ“黎明現象”表現為4AM到8AM之間血糖突然升高，而外源性胰島素作用在2AM到8AM作用緩慢藻肄，效果減弱（如表1）蔑舞，生長激素或IGF-1在診斷“黎明現象”中的作用需要進一步的證實。
黎明現象的鑒別（血糖mg/dl）
糖尿病“黎明現象”的鑒別診斷? ? ? “黎明現象”如出現在藥物治療的老年糖尿病患者身上嘹屯，應與Somgyi現象鑒別攻询。雖然“黎明現象”與低血糖后高血糖現象（Somgyi現象）均表現為清晨空腹血糖升高，但兩者的病因和機制不同抚垄，處理剛好相反倒槐，故需要仔細鑒別卡者。若單憑癥狀難以區(qū)分，可以通過監(jiān)測凌晨0:00~4：00的2~3次血糖識別。如監(jiān)測到血糖偏低或低于正常值速和，或先出現低血糖往踢，隨后出現高血糖伶授，則為Somgyi現象躯概；如檢測到的血糖升高或幾次血糖值平穩(wěn)，則為“黎明現象”纺腊。
臨床治療（曾閩新醫(yī)生）
1.一般治療
消除患者的精神負擔畔咧，改善和加深睡眠茎芭，合理飲食、運動治療和選用降糖劑誓沸，改善胰島素（INS）敏感性等梅桩，均有利于糖尿病黎明現象（DMDP）的控制。
2.INS治療
2.1速效INS的應用
有人將DMDP患者早餐前皮下注射(SC)的速效INS和早餐提前至黎明時應用拜隧，也有人于黎明前肌注速效INS或夜間持續(xù)靜滴速效INS均取得一定療效宿百，但因給患者帶來諸多不便不易為患者所接受；較好的方法為持續(xù)皮下注射胰島素（CSII）治療過程中洪添，于黎明時分增加速效INS用量垦页，但開環(huán)式CSII缺乏持續(xù)血糖監(jiān)測易發(fā)生低血糖反應，閉環(huán)式SCII價格昂貴不易推廣干奢。
2.2中效INS的應用
晚餐前(17:30)SC中效INS? 有人于晚餐前SC中效INS可有效地控制DM患者DP痊焊，多選用作用高峰持續(xù)時間較長的Monotard和Lente，若晚餐前與速效INS混注降低晚餐后高血糖更有利于DMDP的控制忿峻。
晚睡前(21:00)SC中效INS? 有人于夜晚睡覺前SC中效INS成功地治療了DM薄啥。
患者的DP且療效明顯優(yōu)于晚餐前應用，可選用Monotard或Lente甚至作用高峰持續(xù)時間較短的NPH炭菌。作者在固定飲食和活動量及INS種類和劑量的前提下罪佳，將DP的IDDM患者晚餐前SC之NPH原劑量移至晚睡前SC成功地控制了DMDP逛漫，可能與NPH作用高峰后移至黎明有關黑低。根據DMDP患者夜間血糖曲線所提示的DP出現的時間和輕重，選擇作用高峰與DP出現時間相吻合的中效INS及其注射時間并調整注射劑量酌毡。亦可參考DMDP患者的用藥習慣選擇注射方案克握。
2.3長效INS的應用
有人早餐前SC長效INS-PZI或Ultralente治療DMDP患者有效，且以Ultralente為首選枷踏。高純度INS的應用? 選擇高純度菩暗、抗原性小的INS，提高INS敏感性旭蠕，減少INS抗體形成停团，可選用單峰(MP)或單組份(MC)INS，以抗原性較小的豬INS較好掏熬，經濟條件較好的患者可選用無抗原性的人INS佑稠。
3.生長抑素(SMS)治療
最早有人發(fā)現夜間持續(xù)靜滴速效SMS可抑制DM患者黎明時的GH分泌從而治療其DP，清晨高血糖得以消除旗芬，但因速效SMS作用持續(xù)時間短舌胶，不便給藥，加之對許多內分泌系統(tǒng)的影響以及胃腸道副作用等疮丛，使其臨床應用受限幔嫂。其后逐漸研制和應用了長效SMS治療DP辆它。Navascues等曾給患者晚睡前SC100mgSMS201-995(Sandostatin)成功地控制了IDDM患者的DP；Campbell等使用長效SMS(L363586)600mg晚睡前鼻內給藥亦能有效地降低IDDM患者的夜間GH水平和清晨高血糖履恩。故長效SMS愈來愈為治療DMDP的有效藥物锰茉。
4.抗膽堿能藥物治療
抗膽堿能藥物亦可抑制GH分泌治療DMDP。Davidson等給8例IDDM患者于夜間22:30口服溴化甲基東莨菪堿5mg切心，顯示其24小時血游離脂肪酸水平降低洞辣，清晨高血糖亦得到控制，但可能誘發(fā)或加重DM植物神經病變患者的排尿困難或膀胱殘余尿增多以及面紅昙衅、心率增快等副作用扬霜。選擇性胃竇迷走神經阻斷劑可避免上述副作用，在臨床應用更廣而涉，許多研究發(fā)現哌吡氮平(Pirenzepine)能成功地抑制IDDM患者的夜間GH分泌著瓶，控制患者的清晨高血糖，其給藥方法多為晚睡前口服100mg～150mg或 15分鐘內靜注20mg啼县，以口服給藥法效果為佳材原。
5.甲吡酮治療
午夜皮質醇分泌增多使INS的拮抗作用增強亦為DMDP的主要原因之一，Atiea給7例NIDDM患者于午夜24:00口服甲吡酮30mg/kg體重季眷，其黎明時血皮質醇和血糖均明顯下降余蟹，有效地控制了NIDDM患者的DP，但長期用藥可能發(fā)生腎上腺皮質機能低下子刮。
6.賽庚啶治療
國內有人用賽庚啶12～16mg/d治療18例DMDP威酒，發(fā)現患者7:00的GH及皮質醇水平降低，有效地治療了DMDP挺峡，其機理可能為賽庚啶通過其較強的抗組織胺與拮抗5羥色胺的作用抑制垂體前葉分泌GH及ACTH而降低清晨高血糖葵孤。
總之，DMDP為機體于黎明時分INS拮抗激素分泌增多和對INS的清除率及需要量增加所致橱赠；其治療方法諸多尤仍，以晚餐前及晚睡前SC中效INS和應用長效SMS、選擇性胃竇迷走神經阻斷劑哌吡氮平療效較好狭姨，易為廣大患者所接受宰啦。藥物上選擇副作用小且發(fā)生低血糖概率較低的藥物。年齡大于65歲以上的老年糖尿病患者盡量選擇半衰期短積蓄較少的藥物饼拍。在胰島索應用過程中赡模。監(jiān)測血糖；胰島索應用以睡前皮下注射中效胰島素較晚餐前皮注為好惕耕，同時將次日晨時中效胰島素較晚餐前皮注為好纺裁，同時將次日晨時中效胰島素提前注射半～1小時。以縮短患者高血糖持續(xù)時間；（無論是單用還是聯用欺缘，目前尚無任何一種口服降糖藥物能夠有效地控制“黎明現象”栋豫。）存在“黎明現象”的糖尿病患者，無論HbA1c是否達標谚殊，均應使用基礎胰島素治療以實現良好的血糖控制丧鸯。人胰島素由于作用時間短，睡前注射無法使其作用時間延續(xù)至黎明時分嫩絮，因此無法發(fā)揮控制“黎明現象”的作用丛肢。基礎胰島素類似物相比于人胰島素更加接近健康人群的胰島素曲線剿干，作用時間長蜂怎，可以在不增加劑量且不增加低血糖風險的情況下有效控制黎明時分的空腹血糖，從而有效抑制“黎明現象”的發(fā)生
③血糖監(jiān)測置尔，應常規(guī)檢查午夜杠步、凌晨空腹及餐后2小時血糖。
總結
總而言之榜轿，“黎明現象”常見于1型和2型糖尿病患者幽歼，對糖尿病患者的血糖控制有顯著影響，因此在糖尿病患者中合理調整治療方案谬盐，有效控制“黎明現象”有重要意義甸私。長效基礎胰島素類似物有利于控制“黎明現象”和長期血糖的穩(wěn)定達標。
