隨著乳腺癌診斷治療技術(shù)的提高，越來越多的早期乳腺癌被發(fā)現(xiàn)书妻。對于沒有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌病人，腋窩淋巴結(jié)清掃顯然是不必要的躬拢。但是躲履，如何能保證準(zhǔn)確地判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，一直是臨床實(shí)際工作中的難題聊闯。
目前的共識
2011年原衛(wèi)生部《乳腺癌診療規(guī)范》和《外科學(xué)》中均明確提出工猜，臨床腋窩淋巴結(jié)陽性乳腺癌病人手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃，清掃范圍至少要包括Ⅰ菱蔬、Ⅱ組腋窩淋巴結(jié)篷帅。因此，術(shù)前判斷存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌病人拴泌，腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌手術(shù)的規(guī)范和要求魏身。對于術(shù)前臨床診斷沒有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0）的早期乳腺癌病人，采用前哨淋巴結(jié)活檢蚪腐，如果前哨淋巴結(jié)活檢陰性可不做進(jìn)一步的腋窩淋巴結(jié)清掃的觀念已被廣泛接受箭昵，也已成為國際和國內(nèi)的共識。
目前存在的主要爭議
乳腺癌手術(shù)中不做腋窩淋巴結(jié)的清掃或用前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃的指征確定一直是爭論的焦點(diǎn)削茁。ACOSOG Z0011（簡稱 Z11）試驗(yàn)顯示宙枷，對于捫診和影像學(xué)檢查腋窩淋巴結(jié)陰性的cT1或cT2浸潤性乳腺癌病人，如果前哨淋巴結(jié)活檢僅1或2枚前哨淋巴結(jié)陽性茧跋，施行保乳手術(shù)加全乳放療和全身治療慰丛、不清掃腋窩淋巴結(jié)與清掃腋窩淋巴結(jié)者對比，5年總存活率和無瘤存活率無差異瘾杭。該研究結(jié)果對前哨淋巴結(jié)活檢陽性乳腺癌病人實(shí)施腋窩淋巴結(jié)的清掃這一金標(biāo)準(zhǔn)提出挑戰(zhàn)诅病。不過，Z11試驗(yàn)的中位隨訪時(shí)間僅6.3年，尚不足以顯示總存活率的差異贤笆，需要進(jìn)一步的長期隨訪結(jié)果蝇棉。?
有研究顯示，前哨淋巴結(jié)活檢在淋巴結(jié)陽性的患者新輔助治療后芥永，可替代完全腋窩切除術(shù)［4］ 篡殷。2017 年 St. Gallen 乳腺癌會議專家投票環(huán)節(jié)中，對于前哨淋巴結(jié)顯示 1～2個宏轉(zhuǎn)移的患者埋涧，78. 1% 贊成行保乳并行標(biāo)準(zhǔn)切線術(shù)后放療的患者可免除腋窩淋巴結(jié)清掃; 77. 5%贊成行保乳并行高切線術(shù)后放療的患者可免除腋窩淋巴結(jié)清掃; 76. 9%贊成不需要考慮腫瘤的生物學(xué)特性(如激素受體陰性板辽、脈管癌栓陽性以及組織學(xué)分級為3級等) 。更引人矚目的是棘催，對于全乳切除后擬行淋巴結(jié)放療的患者劲弦，84. 6%專家投票支持可以不行腋窩淋巴結(jié)清掃，而對于全乳切除術(shù)后無計(jì)劃放療的患者醇坝，則有85. 7%專家反對不行腋窩淋巴結(jié)清掃邑跪。對于上述投票結(jié)果，筆者持不同觀點(diǎn):在國內(nèi)呼猪，如果乳腺癌患者在臨床確診時(shí)画畅，已表現(xiàn)為淋巴結(jié)陽性，經(jīng)過新輔助治療后前哨淋巴結(jié)仍出現(xiàn)1～ 2 個陽性者郑叠， 如何進(jìn)一步確定治療方案夜赵，中國醫(yī)生的觀點(diǎn)比較保守，筆者亦持贊同觀點(diǎn)乡革。分析原因，一是St. Gallen投票并沒有足夠的臨床證據(jù)支持;二是 St. Gallen 投票并沒有對新輔助治療前的臨床N1摊腋、N2沸版、N3 者分別進(jìn)行投票。筆者認(rèn)為兴蒸，治療前處于N2和 N3 的患者视粮，若放棄進(jìn)一步腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)，不妥當(dāng)橙凳。
