一、血?dú)夥治鍪鞘裁绰贶瘢坑惺裁匆饬x娇掏？
血?dú)夥治鍪侵笇?duì)溶解于血液中的氣體成分（O2 、CO2等）的分壓和含量進(jìn)行測(cè)定勋眯，通過(guò)時(shí)測(cè)定酸堿平衡的有關(guān)指標(biāo)婴梧，通過(guò)分析從而了解的通氣功能下梢，呼吸衰竭與嚴(yán)重程度，以及各類(lèi)型的酸堿失衡狀態(tài)塞蹭。在危重癥中尤為重要孽江，對(duì)診療方案的制定有著非常重要的指導(dǎo)意義。
簡(jiǎn)單的說(shuō)番电，血?dú)夥治鲋饕橇私庥袩o(wú)及怎樣的低氧血癥岗屏、呼吸衰竭及酸堿失衡的情況。
解析血?dú)夥治鲋笆欤紫纫私庖幌卵獨(dú)夥治鲋懈黜?xiàng)指標(biāo)的含義
血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)包括以下三方面內(nèi)容：
?血?dú)獬煞帧狿aO2 这刷、PaCO2、SaO2娩井、P(A-a)O2
?酸堿成份——pH暇屋、HCO3-、BE洞辣、Lac
?電解質(zhì)成份——K+率碾、Na+ 、Cl-
接下來(lái)將一一解析
1屋彪、動(dòng)脈血pH
? 定義：是動(dòng)脈血中 H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值所宰。
? 正常值：7.40（7.35～7.45）
? 異常：>7.45為失代償堿中毒（呼堿或代堿）
? ? ? ? ? ? <7.35為失代償酸中毒（呼酸或代酸）
pH正常可有三種情況：無(wú)酸堿失衡畜挥、代償性酸堿失衡仔粥、混合性酸堿失衡。臨床上不能單用PH值來(lái)區(qū)別呼吸性與代謝性酸堿失衡蟹但，尚需結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行判斷躯泰。
注意：PH降低到7.2以下或PH增加到7.6以上時(shí)有生命危險(xiǎn)。
2华糖、PaO2（動(dòng)脈血氧分壓）
? 定義：指溶解于動(dòng)脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力麦向。
? 正常值：95~100mmHg（12.6~13.3KPa）。
健康成人正常氧分壓水平隨著年齡增大而降低客叉，可根據(jù)年齡預(yù)計(jì)公式PaO2 =100mmHg-（年齡×0.33）±5mmHg來(lái)計(jì)算患者本人的預(yù)計(jì)水平诵竭。
舉例：80歲正常人的PaO2 =100mmHg-（80×0.33）±5mmHg=100-26.4±5mmHg=73.6±5mmHg，即68.6~78.6mmHg兼搏。
氧分壓水平的地域差異性也較大卵慰，不同地區(qū)正常值范圍不同，目前國(guó)內(nèi)大部分地區(qū)常用正常值范圍80~100mmHg佛呻，高原地區(qū)較低裳朋，一般為60~80mmHg。
? 意義：反映肺通氣“攝氧”和換氣功能吓著。主要判斷斷有無(wú)缺氧及缺氧的程度及有無(wú)呼吸衰竭的指標(biāo)鲤嫡。
低氧血癥通常指的是：PaO2<80mmHg
60～80mmHg為輕度送挑；40～60mmHg為中度。
呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg
<40mmHg為重度暖眼；<20 mmHg生命難以維持惕耕。
3、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）
? 定義：是指動(dòng)脈血氧與血紅蛋白(Hb)結(jié)合程度的百分?jǐn)?shù)罢荡，主要取決于PaO2赡突。
? 正常值：95℅～98℅
? 意義：可間接反映組織缺氧的程度对扶，評(píng)價(jià)組織攝氧能力区赵，但反應(yīng)缺氧不比PaO2敏感，而且有掩蓋缺氧的潛在危險(xiǎn)浪南，這主要是取決于氧合血紅蛋白解離曲線(xiàn)的特性笼才。
圖示：氧離曲線(xiàn)
4、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）
? 定義：是指物理溶解在動(dòng)脈血中的CO2所產(chǎn)生的壓力络凿。
? 正常值：35～45mmHg（40mmHg骡送、海平面）
? 意義：反映機(jī)體酸堿調(diào)節(jié)的呼吸因素，肺通氣功能的唯一實(shí)用指標(biāo)絮记。
1)結(jié)合PaO2判斷呼吸衰竭的類(lèi)型和程度：
PaO2＜60 mmHg摔踱，PaCO2正常或略降低：Ⅰ型呼吸衰竭
PaO2＜60 mmHg怨愤，PaCO2＞50 mmHg：Ⅱ型呼吸衰竭
2)判斷有否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)
PaCO2＞6.67 KPa（50 mmHg)：呼吸性酸中毒
PaCO2＜4.67 KPa（35 mmHg)：呼吸性堿中毒
3)判斷有否有代謝性酸堿平衡失調(diào)
代謝性酸中毒：PaCO2↓派敷，可減至10 mmHg
代謝性堿中毒：PaCO2↑，可升至55mmHg
4)判斷肺泡通氣狀態(tài)
PaCO2↑肺泡通氣不足
PaCO2↓肺泡通氣過(guò)度
5撰洗、碳酸氫根（HCO3-）
? 定義：是血漿中測(cè)定的HCO3-量篮愉，包括標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫很（SB）和實(shí)際碳酸氫根（AB）
SB是指隔絕空氣的血標(biāo)本在38℃，二氧化碳分壓40mmHg差导，氧飽和度100%的情況下所測(cè)得的血漿碳酸氫根含量试躏。
AB是人體血漿中碳酸氫根的實(shí)際含量。
? 參考值：AB=SB=22-27mmol/L设褐，平均24mmol/L颠蕴。
? 臨床意義：判斷代謝性酸堿失衡。
6助析、堿剩余
? 意義：反映總的緩沖堿的變化裁替，只反映代謝變化，不受呼吸因素影響貌笨。
BE(B):動(dòng)脈血標(biāo)準(zhǔn)堿剩余
BE(ecf):動(dòng)脈血實(shí)際堿剩余（臨床指標(biāo)）
? 正常值：-3~+3mmol/L弱判。（診斷書(shū)：0±2.3mmol/L）
7、血清電解質(zhì)及其他指標(biāo)
? K+ 正常值：3.5～5.5mmol/L
? Na+ 正常值：135～145mmol/L
? Ca2+ 正常值：1.0mmol/L
? Cl- 正常值：95～105mmol/L
? Lac 正常值：<2mmol/L
? Hb 正常值：同血常規(guī)中Hb
8锥惋、陰離子間隙（AG）
? 定義：是細(xì)胞外液(血漿中)未測(cè)定的陰離子和未測(cè)定的陽(yáng)離子的濃度差
? 公式：AG=Na+ —(Cl- +HCO3-)正常值：AG 12±4mmol/L,即8～16mmol/L昌腰。
異常：AG>16mmol/L為高AG代酸
根據(jù)AG是否升高开伏，將代酸分為高AG酸（正常血氯型代酸）和正常AG性代酸（高血氯型代酸），高AG代酸時(shí)遭商，AG升高數(shù)=HCO3- 下降數(shù)
二固灵、血?dú)夥治鼋庾x技巧
有時(shí)我們采集動(dòng)脈血的過(guò)程也并不是都十分的順利，難免會(huì)誤采集到靜脈血劫流，我們就要知道靜脈血?dú)馀c動(dòng)脈血?dú)獾牟顒e
當(dāng)循環(huán)功能差時(shí)巫玻，動(dòng)脈和中心靜脈之間的pH、PCO2祠汇、HCO3- 的差值會(huì)增大仍秤，提示預(yù)后不好。
靜脈血?dú)夥治鲋荒苡糜谂袛嗨釅A失衡可很，不能用于判斷呼吸功能诗力。
接下來(lái)進(jìn)入重頭戲：
血?dú)夥治鼋馕龇椒煞秩椒ê土椒?
┃血?dú)夥治鋈椒ǎ?br>
（一）是哪三步？
1.是否存在酸中毒或堿中毒
2.是呼吸性還是代謝性
3.如果是呼吸性酸/堿中毒我抠，判斷是單純呼吸因素,還是存在代謝成分
（二）我們來(lái)詳細(xì)解釋如何三步法分析血?dú)?br>
1.是否存在酸中毒或堿中毒苇本，看pH值
如果pH＜7.35為酸中毒，＞7.45為堿中毒
2.是呼吸性還是代謝性菜拓，看pH值和PaCO2改變的方向
同向改變?yōu)榇x性瓣窄，異向改變?yōu)楹粑?br>
3.如果是呼吸性酸/堿中毒，判斷是單純呼吸因素纳鼎，還是存在代謝成分
如果是呼吸性的俺夕，再看pH值和PaCO2改變的比例
單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg喷橙，則pH值反方向改變0.08（±0.02）
實(shí)際pH值低于理論pH值啥么，說(shuō)明同時(shí)存在有代謝性酸中毒
（三）結(jié)合實(shí)際案例
1? 病人的pH為7.58，PaCO2為20mmHg贰逾，PaO2為110mmHg
第一步：看pH值如果pH＜7.35為酸中毒悬荣，＞7.45為堿中毒
pH值大于7.45，提示為堿中毒
第二步：看pH值和PaCO2改變的方向疙剑，同向改變?yōu)榇x性氯迂，異向改變?yōu)楹粑援愊蚝粑?br>
PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性
第三步：如果是呼吸性的言缤，再看pH值和PaCO2改變的比例嚼蚀，PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（±0.02）
該患者PCO2降低了20mmHg管挟，pH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即7.56±0.02轿曙，與實(shí)際pH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒。
2? 病人的pH為7.50导帝，PaCO2為20mmHg守谓，PaO2為75mmHg
第一步：看pH值如果pH＜7.35為酸中毒，＞7.45為堿中毒
pH值大于7.45您单，提示為堿中毒
第二步：看pH值和PaCO2改變的方向斋荞，同向改變?yōu)榇x性，異向改變?yōu)楹粑援愊蛭?br>
該患者PCO2和pH值異向改變虐秦，表明為呼吸性
第三步：如果是呼吸性的平酿，再看pH值和PaCO2改變的比例，PCO2每改變10mmHg悦陋，則pH值反方向改變0.08（±0.02）
PCO2降低20mmHg蜈彼，pH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即為7.56±0.02，但病人實(shí)際pH值低于此值叨恨，說(shuō)明可能存在代謝因素柳刮，而且代謝因素使病人的pH值偏酸挖垛，所以該患者可能為原發(fā)呼堿合并代酸痒钝。
┃三步法僅僅是簡(jiǎn)易的血?dú)夥治鼋馕龀绦颍缬鰪?fù)雜性患者有二重痢毒、三重酸堿平衡紊亂時(shí)那就要用到下面見(jiàn)講到的六步法送矩。
（一）血?dú)夥治隽椒ǎ?br>
①評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性
②是否存在酸血癥或堿血癥
③是否存在呼吸或代謝紊亂（結(jié)合病史）：PH、PCO2
④針對(duì)原發(fā)異常了解代償情況（代償公式和極限值法）
⑤計(jì)算陰離子間隙哪替，了解有無(wú)高AG代酸
⑥如果AG升高栋荸，計(jì)算潛在HCO3-，判斷有無(wú)其他代酸或代堿（如果AG不升高凭舶，無(wú)需算第六步）
（二）評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性
根據(jù)Henderson-asselbalch公式 pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)
簡(jiǎn)化用Henderson公式判斷
[H+]=24×PCO2/HCO3-（重點(diǎn)記住這個(gè)公式）
? [H+]的單位為nmol/L
? [H+]和pH換算法
（三）結(jié)合實(shí)際案例
1? 男性晌块，76歲，糖尿病腎病患者帅霜，咳嗽匆背、咳痰、發(fā)熱一周身冀，尿少3天入院钝尸。查血?dú)饧半娊赓|(zhì)：
pH 7.14，PaCO2 32mmHg搂根，PO2 62mmHg珍促，HCO3- 8mmol/L、K+ 6.1 mmol/L剩愧、Na+? 130 mmol/L 猪叙、Cl- 101 mmol/L
第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性
[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×32/8=96
pH 7.14
pH和[H+]數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果有誤，需要復(fù)查血?dú)夥治觥?br>
2? 82歲穴翩，男性成洗，COPD患者，氣促1天入院藏否。查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)：
pH7.28瓶殃，PaCO275 mmHg，HCO3- 34 mmol/L
Na+139mmol/L副签，K+4.5mmol/L遥椿，Cl- 96mmol/L
第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性
[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×75/34=53
pH 7.28
pH和 [H+] 數(shù)值一致,該血?dú)饨Y(jié)果正確
第二步：根據(jù)pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥
pH 7.28，<7.35酸血癥
第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂
pH 7.28淆储，PaCO2 75mmHg
患者為慢阻肺患者冠场，考慮為原發(fā)呼吸性酸中毒
第四步：針對(duì)原發(fā)異常了解代償情況
因?yàn)榛颊呋A(chǔ)疾病為慢阻肺，所以代入慢性呼酸公式本砰。
[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)/10]±5.58=24+3.5×[(75-40)/10]±5.58=30.67～41.83,實(shí)測(cè)HCO3-? 34 mmol/L碴裙，在代償范圍內(nèi)。
第五步：計(jì)算AG
AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=139—（96+34）=9点额，AG無(wú)升高
因?yàn)檠獨(dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸舔株，無(wú)需進(jìn)行第六步判斷
結(jié)論：慢性阻塞性肺疾病導(dǎo)致的呼吸性酸中毒。
3? 25歲还棱，女载慈，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院珍手，查血?dú)饧半娊赓|(zhì)
pH7.45办铡，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19mmol/L琳要，K+3.6mmol/L 寡具，Na+139mmol/L ，Cl-106mmol/L
第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性
[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×28/19.2=35
pH 7.45
pH和[H+] 數(shù)值一致稚补，該血?dú)饨Y(jié)果正確
第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥
pH 7.45童叠，正常，但PaCO2 孔厉、HCO3-? 均有異常拯钻，所以有代償性的酸堿失衡
第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂
pH 7.45撰豺，PaCO2 28mmHg
結(jié)合哮喘病史考慮有原發(fā)呼吸性堿中毒
第四步：針對(duì)原發(fā)異常了解代償情況
哮喘患者污桦，代入急性呼堿公式
[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5=24-2×[(40-28)/10]±2.5=19.1～24.1
實(shí)測(cè)19.2mmol/L在代償范圍內(nèi)亩歹，不存在代謝性酸、堿中毒
第五步：計(jì)算AG
AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=139-(106+19.2)=13.8,無(wú)AG升高
由于該血?dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，則無(wú)需進(jìn)行第六步判斷
結(jié)論：哮喘發(fā)作導(dǎo)致的單純急性呼吸性堿中毒（代償性）
4? 21歲小作，男性亭姥，1型糖尿病患者，近一周來(lái)有咳嗽顾稀、咳痰达罗、發(fā)熱，自行停用
胰島素3天静秆，現(xiàn)氣促粮揉，呼吸頻率40次/分扶认，入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)
pH 7.52、PaCO213 mmHg殊橙、HCO3- 11 mmol/L辐宾、K+ 3.5mmol/L 、Na+? 140mmol/L 膨蛮、Cl-? 105mmol/L吊洼、酮體3+
第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性
[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×13/11=28.4
pH 7.52
pH和[H+] 數(shù)值一致训貌，該血?dú)饨Y(jié)果正確
第二步：根據(jù)pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥
pH 7.52制肮，＞7.45患者為堿血癥
第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂
pH 7.52，PaCO2 13mmHg呼吸性堿中毒
第四步：針對(duì)原發(fā)異常了解代償情況
發(fā)病1周递沪，所以代入急性呼堿公式豺鼻。
[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5=24-2×[(40-13)/10]±2.5=16.1～21.1
實(shí)測(cè)HCO3- 11 mmol/L，在代償范圍外款慨，提示還存在代謝性酸中毒儒飒。
第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AG
AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-（105+11）=24
AG＞12±4檩奠，為高AG代酸
第六步：陰離子間隙升高桩了，計(jì)算潛在HCO3-
潛在HCO3- =實(shí)測(cè)HCO3-+AG=11+（24-12）=23，正常埠戳，所以沒(méi)有其它的代酸或代堿存在
結(jié)論：呼吸性堿中毒合并高AG代謝性酸中毒
5? 32歲井誉，男性，慢性飲酒病史整胃，惡心颗圣、嘔吐、腹痛3天就診，查血?dú)饧半娊赓|(zhì)
pH 7.25在岂、PaCO2 10 mmHg奔则、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L蔽午、Na+132mmol/L 易茬、Cl- 82mmol/L
第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性
[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×10/4=60
pH 7.25
pH和[H+] 數(shù)值一致，該血?dú)饨Y(jié)果正確
第二步：根據(jù)pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥
pH 7.25及老，<7.35酸血癥
第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂
pH 7.25疾呻，PaCO2 10mmHg原發(fā)代謝性酸中毒
第四步：針對(duì)原發(fā)異常了解代償情況
PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2=(1.5×4)+8±2=12～16
PaCO2＜12，提示患者在代償之外写半，本身還存在有呼堿
第五步：存在代謝性酸中毒岸蜗，計(jì)算AG
AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=132-(82+4）=46
AG＞12±4，為高AG代酸
第六步：AG升高叠蝇，計(jì)算潛在HCO3-
潛在HCO3- =實(shí)測(cè)HCO3- +AG=4+(46-12）=38璃岳，升高，所以還有代堿存在
結(jié)論：高AG代酸+呼堿+代堿
結(jié)束語(yǔ)
血?dú)夥治霾⒉浑y悔捶，只要我們掌握以上“三步法铃慷、六步法”分步走來(lái)對(duì)每一張血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行分析，我們就能快速的解讀血?dú)夥治龅膬?nèi)容蜕该，然而單憑一張血?dú)夥治龅慕Y(jié)果并不能確切的為患者解決問(wèn)題犁柜，我們還需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)找到患者的原發(fā)病從而進(jìn)行針對(duì)性的治療才是根本所在。
