原創(chuàng) 2017-09-12 藥學(xué)服務(wù)者 內(nèi)分泌時(shí)間
高尿酸血癥是一種嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病留潦，是導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)病的最重要基礎(chǔ)和直接病因故觅。隨著人們經(jīng)濟(jì)發(fā)展掏觉、生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變繁堡，高尿酸血癥的患病率持續(xù)升高瞎饲，嚴(yán)重危害患者身體健康口叙，應(yīng)該如何防范和治療呢？
什么是高尿酸血癥嗅战？
指正常嘌呤飲食狀況下妄田，非同日兩次空腹血尿酸水平男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L驮捍。血液系統(tǒng)腫瘤疟呐、慢性腎功能不全、先天性代謝異常厌漂、藥物等因素均可引起血尿酸水平升高。
高尿酸血癥一定會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)嗎斟珊？
臨床上僅有部分高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)苇倡， 確切原因不清富纸。痛風(fēng)發(fā)病有明顯的異質(zhì)性，除高尿酸血癥外可表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎旨椒、痛風(fēng)石晓褪、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形综慎、慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性尿路結(jié)石涣仿。
在很多人的印象中示惊，“尿酸高”的危害就是痛風(fēng)好港。只要沒有發(fā)展為痛風(fēng)，血尿酸高一點(diǎn)沒事米罚。然而钧汹，多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥不僅僅是痛風(fēng)的病因录择，還與多種疾病相關(guān)拔莱。高尿酸血癥對(duì)中老年人身體健康的危害，等同于高血壓隘竭、糖尿病塘秦，是個(gè)不容忽視的問題。
大量臨床研究表明动看，高尿酸血癥與心腦血管疾病尊剔、內(nèi)分泌疾病和慢性腎臟疾病等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生和發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素弧圆。也就是說赋兵，痛風(fēng)只是高尿酸血癥所致危害的“冰山一角”。
研究發(fā)現(xiàn)搔预，血尿酸水平每增加60微摩/升霹期，新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加17%；高尿酸血癥患者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加81%拯田，且血尿酸每增加60微摩/升历造，高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加9%；高尿酸血癥患者的冠心病總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加9%船庇，冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加16%吭产，且血尿酸每增加60微摩/升，冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加12%鸭轮，女性患者尤甚臣淤；高尿酸血癥患者的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加22%，腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)增加33%窃爷。
高尿酸血癥對(duì)腎臟的損害更為直接和明顯邑蒋，因?yàn)樵谡Ｇ闆r下姓蜂，約70%的尿酸經(jīng)腎臟排出體外。高尿酸血癥與急慢性腎病的發(fā)生與進(jìn)展密切相關(guān)医吊，兩者相互作用钱慢、相互影響，存在一定的因果關(guān)系卿堂。高尿酸血癥可以導(dǎo)致急性尿酸性腎病和慢性尿酸性腎病束莫，乃至腎功能衰竭。慢性腎病患者由于腎臟功能下降草描、尿酸排泄功能減低览绿，會(huì)進(jìn)一步加重高尿酸血癥。研究發(fā)現(xiàn)陶珠，血尿酸每升高60微摩/升挟裂，急性腎衰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加74%；血尿酸＞392微摩/升的患者揍诽，發(fā)生慢性腎衰風(fēng)險(xiǎn)诀蓉，男性增加94%，女性增加420%暑脆，提示血尿酸水平與慢性腎衰的發(fā)生率顯著相關(guān)渠啤，女性尤甚。
高尿酸血癥形成的原因
尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物添吗，人體內(nèi)約 80% 尿酸為內(nèi)源性嘌呤代謝沥曹，約 20% 來源于富含嘌呤的食物。
1. 尿酸生成過多碟联，如高嘌呤飲食妓美、飲酒等。
2. 尿酸排出減少鲤孵，如慢性腎臟病壶栋、代謝綜合征等， 其中排泄障礙為主普监。
3. 混合型贵试，尿酸生成過多合并排出減少。
哪些藥物影響尿酸水平凯正？
1. 升高： 果糖毙玻、胰島素、茶堿廊散、肌苷等可致尿酸產(chǎn)生增加桑滩；乙胺丁醇、呋塞米允睹、氫氯噻嗪运准、環(huán)孢素往声、甲氨蝶呤等可致尿酸排泄減少。
2. 降低：氯沙坦戳吝、非諾貝特、降鈣素贯涎、利血平听哭、雌激素、糖皮質(zhì)激素等可促進(jìn)尿酸排泄塘雳。如高血壓伴高尿酸血癥陆盘，可優(yōu)選氯沙坦（患者無該藥禁忌），降壓的同時(shí)降低尿酸水平败明。
治療時(shí)機(jī)與控制目標(biāo)是什么隘马？
治療時(shí)機(jī)：無痛風(fēng)患者非藥物治療 3 個(gè)月后血尿酸 ≥ 420μmol/L、痛風(fēng)者血尿酸 ≥ 360(嚴(yán)重者 ≥ 300)μmol/L妻顶，應(yīng)給予降尿酸藥物治療酸员。
一般人群控制目標(biāo)：一般血尿酸<420μmol/L；合并痛風(fēng)的慢性腎臟病者血尿酸<360μmol/L讳嘱，嚴(yán)重者血尿酸<300μmol/L幔嗦。
非藥物治療方式有哪些？
1. 避免高嘌呤飲食沥潭、肥胖者低熱量飲食邀泉、增加飲水量。
2. 戒酒钝鸽，減輕體重汇恤，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，避免應(yīng)用升高尿酸的藥物等拔恰。
常用治療藥物有哪些因谎？
1. 抑制尿酸生成：
別嘌醇：抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸生成仁连。
該藥成人使用片劑的初始劑量一般一次 50 mg蓝角，一日 1～2 次，一周可遞增 50～100 mg饭冬，至一日 200～300 mg使鹅，分 2～3 次服。最大日劑量為 600 mg昌抠。
緩釋片或緩釋膠囊一次 250 mg患朱，一日 1 次，應(yīng)根據(jù)病情和生化檢查結(jié)果 (如血液和尿液的尿酸水平) 酌情調(diào)整劑量炊苫。
兒童酌情調(diào)整裁厅，國內(nèi)資料指出妊娠期婦女禁用本藥冰沙，F(xiàn)DA 分級(jí) C 級(jí)。哺乳期婦女禁用执虹。
該藥可見胃腸道不適拓挥、皮疹、肝功能損害袋励、骨髓抑制等不良反應(yīng)侥啤，嚴(yán)重不良反應(yīng)與所用劑量相關(guān)，盡量使用最小有效劑量茬故。
非布司他：抑制黃嘌呤氧化酶盖灸，降低尿酸水平。
成人初始劑量一般為一次 40 mg磺芭，一日 1 次赁炎。
18 歲以下兒童用藥的安全性和有效性尚不明確，F(xiàn)DA 分級(jí) C 級(jí)钾腺。
該藥可見皮疹徙垫、關(guān)節(jié)疼痛、頭痛放棒、腹瀉松邪、肝功能異常等不良反應(yīng)；ALT 超過正常值上限 3 倍哨查，應(yīng)暫停用藥逗抑；不推薦用于無癥狀性高尿酸血癥的治療。
2. 促進(jìn)尿酸排泄：
苯溴馬潞ァ：抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收邮府，降低尿酸濃度。
成人一般一次 50 mg溉奕，一日 1 次褂傀，早餐后服用，1 周后檢查血尿酸濃度加勤；亦可于治療初期一日 100 mg仙辟，早餐后服用，待血尿酸降至正常范圍內(nèi)改為一日 50 mg鳄梅。
18 歲以下兒童用藥的安全性和有效性尚不明確叠国。妊娠哺乳期婦女禁用。該藥可見胃腸道不適戴尸、皮疹粟焊、肝功能損害等不良反應(yīng)；腎小球?yàn)V過率＜20 ml/(min·1.732)、嚴(yán)重腎結(jié)石禁用项棠。
丙磺舒：抑制尿酸鹽在腎小管的重吸收悲雳，增加尿酸鹽排泄。
成人一般一次 0.25 g香追，一日 2 次合瓢，1 周后可增至一次 0.5 g，一日 2 次透典。
兒童根據(jù)體重調(diào)整用藥歪玲。本藥可透過胎盤，國內(nèi)資料指出妊娠期婦女禁用掷匠。哺乳期婦女禁用。
該藥可見腹瀉岖圈、皮疹讹语、過敏、溶血性貧血等不良反應(yīng)蜂科；用藥時(shí)需大量飲水顽决，并堿化尿液，防止尿酸鹽在泌尿道沉積形成尿結(jié)石导匣。
3. 其他用藥：
尿酸酶：本藥為異性蛋白才菠，為新型降尿酸藥物，通過催化尿酸氧化為尿囊素贡定，消除尿酸在機(jī)體內(nèi)的潴留赋访。
成人肌肉或靜脈注射，一般一日 1000U缓待。兒童蚓耽、妊娠哺乳期婦女用藥尚不明確。該藥可見過敏反應(yīng)旋炒，包括全身瘙癢步悠、肌內(nèi)注射局部發(fā)紅等。
碳酸氫鈉：堿化尿液瘫镇，成人一般口服一次 0.25-2 g鼎兽，一日 3 次，使尿 PH 值維持在 6.2-6.9 左右铣除；可見胃腸道不適谚咬、高碳酸血癥等不良反應(yīng)。
主要參考文獻(xiàn)：
[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識(shí) [J], 2013.
[2] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì). 中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南 [J], 2017.
[3] 高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識(shí)專家組.
降尿酸只要忌口嗎?
顯然降尿酸只要忌口這是錯(cuò)誤的觀點(diǎn)
痛風(fēng)患者尚粘，固然需要適當(dāng)控制飲食序宦。但只靠控制飲食，往往難以使血尿酸達(dá)到目標(biāo)值』グ疲科學(xué)研究表明潘明，忌口并不是痛風(fēng)治療的全部。嚴(yán)格管住嘴通常也只能使整體尿酸降低20%左右秕噪，不太可能單純通過忌口就能把尿酸降到“目標(biāo)值”的钳降。
因此，降尿酸需要飲食控制腌巾、運(yùn)動(dòng)遂填、控制體重等多方位入手，多管齊下才能成功澈蝙。部分痛風(fēng)患者需要遵醫(yī)囑服用降尿酸藥物（比如別嘌醇吓坚、非布司他、苯溴馬隆等）灯荧。
降尿酸只要降到正常值礁击，是真的嗎？
既然痛風(fēng)患者需要降尿酸逗载，而大家都知道男性患者血尿酸正常上限為420 μmol/L哆窿，那么痛風(fēng)患者降尿酸是不是只要降到420 μmol/L這個(gè)正常值就功德圓滿、大功告成了呢厉斟？
各位看官挚躯，聽過醫(yī)學(xué)界降尿酸有個(gè)目標(biāo)值嗎？且看下面分兩部分詳解：
1.無痛風(fēng)石痛風(fēng)患者降尿酸目標(biāo)值
2016年中國痛風(fēng)診療指南推薦：沒有痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者擦秽，建議把血尿酸值降到 360 μmol/L 以下码荔。
在門診，經(jīng)常有痛風(fēng)患者會(huì)問感挥，既然血尿酸的正常參考值上限是 420 μmol/L目胡，為什么不是控制到正常值420 μmol/L 就可以了，而是要在 360 μmol/L 以下呢链快？
答案在這里：因?yàn)槲覀內(nèi)梭w體溫37℃誉己，血尿酸在這個(gè)溫度的血里面的飽和度是410μmol/L左右，實(shí)際上我們的正常血尿酸值已經(jīng)超過了血尿酸飽和值域蜗，所以痛風(fēng)患者要防止繼續(xù)釋放出尿酸鹽結(jié)晶巨双，或者是要讓那些沉積在關(guān)節(jié)腔的尿酸鹽結(jié)晶溶解回到血里面去，防止痛風(fēng)發(fā)作的話霉祸，就需要把血尿酸的值降到更低一些筑累，這就是醫(yī)學(xué)界提出的控制血尿酸的“目標(biāo)值”。
無痛風(fēng)石痛風(fēng)患者把血尿酸控制在 360 μmol/L以下丝蹭，就可以保持血尿酸在尿酸鹽晶體的溶解度以下慢宗，促使已經(jīng)存在或可能存在的尿酸鹽晶體溶解。因此，對(duì)于沒有痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者镜沽，應(yīng)以360 μmol/L為降尿酸的治療目標(biāo)敏晤。
2.有痛風(fēng)石痛風(fēng)患者降尿酸目標(biāo)值
2016年中國痛風(fēng)診療指南推薦：即有痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者，建議把血尿酸降到 300 μmol/L 以下缅茉。
理由是：有研究表明嘴脾，在降尿酸治療中，血尿酸水平降得越低蔬墩，痛風(fēng)石溶解越快译打，兩者呈明顯負(fù)相關(guān)。此外拇颅，建議合并痛風(fēng)腎臟損害患者也應(yīng)以300 μmol/L 為最終降尿酸治療目標(biāo)值奏司，理由是：控制痛風(fēng)原發(fā)病，降低血尿酸可減少尿酸鹽結(jié)晶沉積腎臟樟插，保護(hù)腎功能韵洋。
總結(jié)
還是那句提了很多次的話：控制尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)才是治療痛風(fēng)的關(guān)鍵。痛風(fēng)患者及風(fēng)濕科醫(yī)師必須重視這個(gè)降尿酸的長期工程岸夯，盡量讓更多早期、不嚴(yán)重的痛風(fēng)患者尿酸能夠持續(xù)達(dá)標(biāo)们妥，甚至有朝一日“根治”痛風(fēng)猜扮。
