近期，我們睿時(shí)團(tuán)隊(duì)合作律師代理了一個(gè)重疾保險(xiǎn)理賠糾紛案件而昨。案件情況非常典型救氯，簡(jiǎn)要敘述案件背景和相關(guān)信息供大家參考。為保護(hù)涉案隱私歌憨，地名人名均以字母代替着憨。
一、案件回溯
A客戶在L市某家保險(xiǎn)公司購(gòu)買了一份多次賠付型重疾險(xiǎn)务嫡，保額為40萬甲抖，并且附加了投保人保費(fèi)豁免功能。A客戶作為投保人也為其愛人和孩子分別購(gòu)買了一份重疾險(xiǎn)心铃，同時(shí)也附加了投保人豁免功能准谚。代理人協(xié)助客戶填寫投保單，在填寫到健康告知時(shí)于个，詢問了客戶過往是否有疾病或住院史氛魁，客戶回答否暮顺，其他問題代理人并未詢問厅篓，就在健康告知處全部勾了否，后續(xù)投保單上客戶自己簽名捶码。
投保四個(gè)月后羽氮，客戶確診甲狀腺癌，向保險(xiǎn)公司遞交了理賠申請(qǐng)惫恼，要求進(jìn)行賠付档押，同時(shí)豁免三份保單的剩余保費(fèi)。由于涉及金額較大祈纯，保險(xiǎn)公司理賠人員在理賠調(diào)查時(shí)令宿，調(diào)取了客戶相關(guān)就醫(yī)記錄。理賠人員發(fā)現(xiàn)客戶在投保前已存在甲狀腺結(jié)節(jié)病史腕窥，在保單等待期內(nèi)粒没，還做過一次甲狀腺檢查，但投保單上未如實(shí)告知簇爆，遂下發(fā)拒賠通知癞松。
客戶收到拒賠通知后，向保險(xiǎn)公司反饋入蛆，代理人在協(xié)助她填寫投保資料時(shí)响蓉，并沒有逐條詢問健康告知的內(nèi)容，僅詢問是否有住院哨毁，因此并不知曉需要告知甲狀腺結(jié)節(jié)病史枫甲，因此要求按照保額理賠。代理人也承認(rèn)客戶描述屬實(shí)。由于客戶與保險(xiǎn)公司意見無法協(xié)商一致想幻，于是以業(yè)務(wù)人員銷售誤導(dǎo)為由起訴保險(xiǎn)公司软能。最終此案庭外調(diào)解，保險(xiǎn)公司最終同意賠償客戶20萬元举畸，同時(shí)解除保險(xiǎn)合同查排。
二、案件解析
1抄沮、客戶未如實(shí)告知跋核，保險(xiǎn)公司會(huì)不會(huì)賠付？
《保險(xiǎn)法》第16條：訂立保險(xiǎn)合同叛买，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的砂代，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。
投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)率挣，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承笨桃粒或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同椒功。
投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的捶箱，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任动漾，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)丁屎。
投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的旱眯，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故晨川，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)删豺。
由于客戶填寫的健康告知書中含有詢問甲狀腺結(jié)節(jié)的內(nèi)容共虑，而客戶并未如實(shí)告知，同時(shí)客戶在投保材料上簽字呀页，會(huì)視同已閱讀并知曉投保材料全部?jī)?nèi)容妈拌，客戶的未如實(shí)告知行為成立，所以保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任赔桌，并有權(quán)解除合同供炎。
2、為何保險(xiǎn)公司會(huì)賠付一半疾党？
從案件中我們也發(fā)現(xiàn)音诫，本案件營(yíng)銷人員在協(xié)助客戶填寫投保資料時(shí)對(duì)健康告知問題未逐條完整詢問，因此營(yíng)銷流程存在瑕疵雪位。
保險(xiǎn)公司出于品牌和其他因素考慮竭钝，選擇了庭外和解。保險(xiǎn)公司后續(xù)也有權(quán)利追究營(yíng)銷人員相關(guān)責(zé)任。
三香罐、案例啟示
1卧波、重疾險(xiǎn)應(yīng)該早買，一定要在身體健康的時(shí)候買
健康時(shí)候購(gòu)買重疾險(xiǎn)庇茫，承保過程更為便捷港粱、理賠不易出現(xiàn)糾紛。本案例中客戶旦签，身體已經(jīng)出現(xiàn)重疾體征查坪，同時(shí)未如實(shí)告知，因此面臨了合同被解除的風(fēng)險(xiǎn)宁炫。假設(shè)該客戶做了如實(shí)的健康告知偿曙，又將面臨拒保、責(zé)任免除等風(fēng)險(xiǎn)羔巢。
客戶很多時(shí)候也可能存在不清楚自己當(dāng)下身體狀況的情況望忆，但是當(dāng)保額超過一定金額時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)要求客戶進(jìn)行體檢竿秆，很多客戶就是在投保體檢的過程中启摄，發(fā)現(xiàn)了身體問題，導(dǎo)致不能順利承保袍辞。保險(xiǎn)公司其實(shí)對(duì)每個(gè)年齡段的客戶都有明確的免體檢保額鞋仍，超過某個(gè)年齡階段，免體檢保額就會(huì)相應(yīng)降低搅吁，客戶需要體檢的概率會(huì)變高。隨著客戶年齡增大落午，又容易出現(xiàn)一些不可承保的疾病或體征谎懦，較難直接通過核保。此時(shí)溃斋，往往保險(xiǎn)公司會(huì)做出加費(fèi)承保界拦、責(zé)任免除或拒保的決定。
購(gòu)買重疾保險(xiǎn)就是在健康的時(shí)候梗劫，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理享甸，防止疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)帶來損失。為了確保這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理手段100%成功梳侨，最好的選擇就是及早購(gòu)買蛉威，在健康的時(shí)候，才擁有購(gòu)買資格走哺。
2蚯嫌、專業(yè)的重疾營(yíng)銷知識(shí)非常重要
在剛才提到的案件中，如果營(yíng)銷人員了解醫(yī)學(xué)、法律等重疾相關(guān)知識(shí)择示，對(duì)如何告知義務(wù)更加熟悉束凑，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)常識(shí)更為了解，其實(shí)完全可以規(guī)避此類風(fēng)險(xiǎn)栅盲。同時(shí)汪诉，更可以通過營(yíng)銷專業(yè)技巧，讓客戶更為合理的規(guī)劃全家人的保險(xiǎn)配置谈秫，更好的樹立專業(yè)形象摩瞎，獲得更多的認(rèn)可和轉(zhuǎn)介紹的可能。
營(yíng)銷是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的事業(yè)，就像本文案例所說，因?yàn)闋I(yíng)銷人員的小小銷售流程瑕疵坪仇，導(dǎo)致客戶休偶、公司、自己都產(chǎn)生一定損失蝉稳，試想未來這個(gè)客戶的家庭再有其他的保險(xiǎn)需求，還會(huì)讓這位營(yíng)銷人員為她服務(wù)嗎？如果她周圍有客戶有保險(xiǎn)需求稠氮，她還會(huì)幫助推薦嗎？如果這個(gè)客戶也認(rèn)識(shí)營(yíng)銷人員的其他客戶半开，會(huì)不會(huì)對(duì)其他客戶產(chǎn)生負(fù)面影響呢隔披？
所以專業(yè)并不僅影響當(dāng)下的一張保單，更將持續(xù)影響后續(xù)的更多營(yíng)銷機(jī)會(huì)寂拆，近年隨著客戶購(gòu)買的重疾險(xiǎn)保單數(shù)量和保額的增加奢米，相關(guān)問題也一直在出現(xiàn)，最近有很多律師和保險(xiǎn)公司客服都感覺到纠永，涉及到重疾保單的相關(guān)訴訟越來越多鬓长，究其根源，跟是否有理有據(jù)尝江，專業(yè)科學(xué)涉波、通俗易懂的營(yíng)銷方式有密切關(guān)系，所以系統(tǒng)掌握專業(yè)知識(shí)炭序，其實(shí)更有利于在行業(yè)長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展啤覆。
終身學(xué)習(xí)，用實(shí)力贏得信任惭聂，用專業(yè)獲得尊重窗声。
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02、你關(guān)注過嗎担巩？重疾險(xiǎn)在家庭理財(cái)規(guī)劃中的重要作用（跳出保險(xiǎn)看保險(xiǎn)方援，從家庭理財(cái)規(guī)劃角度去談重疾配置的必要性）
03、重疾險(xiǎn)責(zé)任剔除甲狀腺癌該焦慮嗎涛癌？其實(shí)更應(yīng)該擔(dān)心什么犯戏？（為什么要早買重疾，這篇文章窮盡了所有理由）
