顧師熟讀傷寒，深諳經(jīng)方之旨资厉，對其中重要方劑有自己深刻的見解钮糖。桂枝加附子湯是《傷寒論》之名方，歷代醫(yī)家用者甚眾酌住，今整理顧師往年文章店归，以供同道研究±椅遥——小福
《傷寒論》第20條：“太陽病消痛，發(fā)汗，遂漏不止都哭，其人惡風(fēng)秩伞，小便難，四肢微急欺矫，難以屈伸者纱新，桂枝加附子湯主之∧屡浚”本條醫(yī)家歷來認為是由于太陽病本桂枝湯證而誤用發(fā)汗導(dǎo)致大汗不止脸爱，陽氣內(nèi)虛，脫液津虧未妹，如柯琴：“汗多亡陽……此發(fā)汗汗遂不止簿废，是陽中之陽虛空入，不能攝汗……”喜多村直寬：“此乃津脫陽虛之證……”胡希恕：“小便難是由于汗漏不止族檬，體液大量亡失的結(jié)果……”幾乎異口同聲的認為本方證的中心病機是亡陽津脫歪赢，在治療上認為桂枝加附子湯有回陽救液的功效。
多年前我曾治療一患者单料，受涼后發(fā)熱惡寒汗出埋凯，項強四肢酸痛，與桂枝加葛根湯一劑扫尖，本來認為方證契合應(yīng)當穩(wěn)妥有效递鹉，不料患者求效心切，服湯藥后不到十分鐘自行加服安乃近一片藏斩，遂導(dǎo)致汗大出躏结，四肢拘急，小便少狰域，觀其狀正與大論第20條相符合媳拴，立刻與服桂枝加附子湯一劑，湯藥入腹當晚病情又變兆览，患者出現(xiàn)大汗不止屈溉，頭眩心悸，筋惕肉瞤的近似真武湯證抬探，但是病發(fā)深夜無法為處湯藥子巾，患者連夜于某區(qū)級醫(yī)院急診治療，并留院觀察兩日后方出院小压。
此病例讓我一直在思考反省我的失誤线梗，為何患者出現(xiàn)了桂枝加附子湯證服用相對方藥后病情會加重？不僅沒有救陽以固脫反而出現(xiàn)了陽虛水逆之證怠益？
經(jīng)過重新反復(fù)研讀第20條仪搔，對本方證提出如下疑問：漏汗是大汗是小汗？還是汗不止蜻牢？漏汗的機理烤咧？如果是汗后汗出不止、亡陽應(yīng)該用何方抢呆？桂枝湯為主方是否合適煮嫌？小便難是小便少還是小便不暢？是汗后傷津液還是津液不能正常循環(huán)抱虐？四肢微急是缺少津液不能濡潤關(guān)節(jié)還是水濕停滯妨礙伸縮昌阿？附子的作用是回陽固表還是溫通逐水？凡有桂枝的方劑中（或者說太陽病中）附子擔當?shù)氖鞘裁唇巧?/p>
我通過學(xué)習(xí)歷代醫(yī)家運用本方治療疾病的醫(yī)案，并結(jié)合自己臨床得失逐漸有了一些認識宝泵，略述于下：
第一，漏汗轩娶《蹋“漏”字最主要的解釋是物體從孔隙透過或滴下，從字意來看漏出的物體應(yīng)該不會是勢急而量大的鳄抒，與“如水流漓”有著較大的區(qū)別闯捎，所以“漏汗”不大可能如某些傷寒注家所說出的是的亡陽脫汗，而應(yīng)該是毛孔汗液慢慢滲出而汗出不止许溅，那么它是怎么形成的呢瓤鼻？我認為是發(fā)汗傷陽，氣化失司導(dǎo)致水濕停滯體表贤重，復(fù)因腠理疏松遂漏而汗出茬祷，由于陽氣不能恢復(fù)水濕越停越多，所以竟至汗漏而不能止并蝗。從臨床治療汗證的實際情況來看祭犯，本方治療亡陽脫汗似乎力有不逮，所見亡陽大汗出者多宜使用四逆湯滚停、參附龍牡湯沃粗、真武湯等回陽救逆，以桂枝湯發(fā)汗之劑為主方治療營衛(wèi)不和的出汗可键畴，但治療亡陽汗出似乎與臨床不符赎瞎。
第二蕊苗，小便難。因為大多數(shù)注家認為本方證的病機是亡陽傷津，所以自然推導(dǎo)出“小便難”是體液大量亡失所致奏黑。誠然，津虧液少會出現(xiàn)小便難湾揽，但考傷寒論中出現(xiàn)“小便難”也有多處茵瘾，比如195條小便難為中焦虛寒，水上不下所致勺馆；231條為少陽樞機不利戏售，水熱互結(jié)所致。那么本方證中究竟是汗傷津液還是樞機不利或者是陽虛不化呢草穆？我認為是汗后表陽虛弱灌灾，氣化失司導(dǎo)致。并且要結(jié)合附子的藥征來看悲柱，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂附子：“味辛溫锋喜，主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金瘡嘿般，破癥堅積聚血瘕段标，寒濕踒躄拘攣，腳痛不能行步炉奴”婆樱”吉益東洞《藥征》：“主逐水也；故能治惡寒瞻赶、身體四肢及骨節(jié)疼痛赛糟，或沉重，或不仁砸逊，或厥冷璧南，而旁治腹痛、失精师逸、下利司倚。”可以看到附子是一味“溫通而逐水”的要藥篓像，在臨床上如果真是汗后體液大量亡失的小便難用之非常不合適对湃，由此我認為此條的“小便難”是由于發(fā)汗后陽虛表寒、津凝外漏不能下輸膀胱而導(dǎo)致人體不能建立有效的津液循環(huán)鏈（此即氣化失司）遗淳，所以出現(xiàn)了“漏汗出而小便難”拍柒，附子溫壯逐水的功能恰好能刺激修正人體津液鏈的正常循環(huán)。陳修園認為是坎中陽虛不能行水屈暗，必加附子以回腎陽拆讯，陽歸則小便自利。筆者認為溫陽則是养叛，逐水尚欠种呐。
第三，四肢微急弃甥，難以屈伸爽室。同樣也可以有多方面形成的原因，不可單純的將本證看為津液不能濡潤關(guān)節(jié)淆攻，那樣只能使辨證庸俗化阔墩，氣血凝滯、陽氣不能溫煦瓶珊、水濕阻滯都啸箫，邪風(fēng)復(fù)入均可以導(dǎo)致這種情況的出現(xiàn)，如陳修園認為“四肢為諸陽之本伞芹，不得陽氣以養(yǎng)之忘苛，故微急”蝉娜。我認為本癥是由于陽氣不宣、水濕停滯導(dǎo)致扎唾，本方被歷代醫(yī)家廣泛的用于治療痹癥召川，如《類聚方》、《方機》胸遇、《建殊錄》荧呐、《續(xù)建殊錄》等載有大量本方或加茯苓、白術(shù)治療營衛(wèi)不和水濕內(nèi)停之痹證狐榔，如若屬于體液明顯虧損即使有陽氣虛衰的一方面也不能應(yīng)用本方治療坛增，更不要說再加苓获雕、術(shù)等利尿劑薄腻，此理甚明。
第四届案，我們有時理解經(jīng)文要通過藥征來反復(fù)推求庵楷，除了以上所述《本經(jīng)》和《藥征》之外，《張仲景50味藥證》附子主治脈沉微及痛癥楣颠。附子脈伴隨而來的癥狀：1.精神萎靡尽纽，極度疲勞感，聲音低微童漩；2.畏寒弄贿，四肢冰冷；3.大便溏薄或泄瀉矫膨；4.浮腫差凹。從黃老師總結(jié)的這些特征可以看到，附子主治的病癥無論是痹痛還是水腫或是下利泄瀉侧馅，都有有一個共同點就是陽虛水停危尿，所以可以明確附子是一味“溫通而逐水”的要藥，所以我推求出第20條是陽氣（表陽）不足馁痴、水濕停滯的病機谊娇。
有的同志會說單味藥物不能說明什么，因為中醫(yī)方劑看的是其整體作用罗晕，那么就讓我們來看看附子在整個桂枝體系中所起的作用济欢，根據(jù)黃煌老師《張仲景50味藥證》中桂枝、甘草小渊、附子相配伍主治身體疼痛船逮、關(guān)節(jié)屈伸不利、惡風(fēng)汗出者粤铭，如第22條桂枝去芍藥加附子湯主治陽氣不振脈促胸滿挖胃，第175條甘草附子湯治療風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩。其中小便不利一證既是水濕停滯的結(jié)果酱鸭，又是內(nèi)飲外濕的成因吗垮，第174條桂枝附子湯治療風(fēng)濕相搏，身體疼煩凹髓，不能自轉(zhuǎn)側(cè)烁登。如上所見，附子蔚舀、桂枝同用主要用于風(fēng)寒濕侵襲體表者饵沧，附子的作用主要是用來溫振陽氣，逐水治痹赌躺。
總結(jié)：我認為本方證為桂枝湯證復(fù)有表寒陽虛狼牺，津凝不行而設(shè)。汗后仍用桂枝湯和營衛(wèi)祛風(fēng)解表礼患，由于表部機能衰退（陷入表陰）故取附子一枚溫振陽氣興奮機能是钥，宣通流暢津液（逐水）使之循環(huán)復(fù)常。觀歷代醫(yī)案桂枝加附子湯以及相近似的方劑大多用來治療寒濕痹證效果確實缅叠，而用于陽虛津虧甚至于亡陽脫汗并不多悄泥，特別是胡希恕先生的一句話“桂枝加附子湯是少陰病的發(fā)汗劑”，對我啟發(fā)非常大肤粱，我認為該方不僅是少陰的發(fā)汗劑弹囚，而且是少陰的逐水劑。
