每個醫(yī)生在上醫(yī)學院的時候掠手，都有讀不完的書憾朴，而且都是大部頭：生理、生化喷鸽、解剖众雷、組織胚胎、微生物做祝、內(nèi)砾省、外、婦混槐、兒编兄、皮膚、性病纵隔、眼科等等翻诉。有多少呢？把這些書摞一塊捌刮，肯定比幾個人的身高加起來還高。
但是學了這么多理論舒岸，就會看病了嗎绅作？理論和現(xiàn)實永遠不一樣。如果在火星上讓種子發(fā)芽蛾派，長成植物俄认，就可以通過光合作用產(chǎn)生氧氣，那么咱們就可以移民火星洪乍。理論上可行吧眯杏？但是，現(xiàn)實呢壳澳？不行岂贩。《火星救援》這個電影畢竟是科幻巷波。要想接近現(xiàn)實萎津，就必須一代一代的人不斷嘗試卸伞。這就是實踐。實踐是理論和現(xiàn)實之間的橋梁锉屈。臨床醫(yī)學更是如此荤傲，實踐是臨床醫(yī)學的核心理念。
奠定現(xiàn)代醫(yī)學教育基礎颈渊，用實踐理念去培養(yǎng)年輕醫(yī)生的人遂黍，就是這節(jié)課要說的醫(yī)學教育家——威廉·奧斯勒醫(yī)生。他被稱為“現(xiàn)代醫(yī)學之父”俊嗽。
奧斯勒的名字可能你不熟悉雾家。那你一定聽說過美國的約翰·霍普金斯大學醫(yī)學院，這是全世界最好的醫(yī)學院之一乌询，我們課程顧問團的任添華醫(yī)生和馮雪醫(yī)生榜贴，都在這個學校學習過。約翰·霍普金斯有多牛呢妹田？它曾經(jīng)連續(xù)22年蟬聯(lián)全美醫(yī)學院排名第一唬党。它有17位諾貝爾生理學或醫(yī)學獎獲得者，16位美國科學院院士鬼佣。奧斯勒醫(yī)生就是這個醫(yī)學院的奠基人之一驶拱。這個學校的教育模式，就是源于奧斯勒的設想晶衷。
有人說蓝纲，美國成為醫(yī)學強國，醫(yī)學教育模式功不可沒晌纫。這節(jié)課税迷，我們不談奧斯勒醫(yī)生在醫(yī)學上的重要發(fā)現(xiàn)，也不說他的職業(yè)精神和人格特質(zhì)锹漱，我們只說他如何用實踐理念培養(yǎng)年輕醫(yī)生箭养。
奧斯勒的“床邊教學”
1849年，奧斯勒出生在加拿大哥牍。后來他來到美國毕泌，先后在賓州大學醫(yī)學院和約翰·霍普金斯大學醫(yī)學院擔任醫(yī)學教育管理工作。他意識到嗅辣，北美當時的醫(yī)學教育體系存在很大弊端撼泛。
就是我們最開始提到的，醫(yī)學生在醫(yī)學院學的知識澡谭、理論愿题，到了醫(yī)院不能直接運用。在學校和醫(yī)院之間有一條巨大的鴻溝，這顯然不利于年輕醫(yī)生的成長抠忘。奧斯勒潛心研究撩炊，到底什么樣的教學模式，適合醫(yī)學這個特殊的行業(yè)呢崎脉？
說它特殊拧咳，是因為醫(yī)學和任何科學都不同。醫(yī)學面對的是活生生的人囚灼，每個病人都不同骆膝。而且，即便是同一種病灶体，不同的人用同一種治療方法阅签，用同一種藥，效果也不一樣蝎抽。醫(yī)學充滿著不確定性政钟。所以，如果醫(yī)學生大學畢業(yè)以后樟结，直接去用一套生硬的理論去醫(yī)院當醫(yī)生养交，是不可能服務好病人的。
奧斯勒是怎么解決這個問題的呢瓢宦？首先碎连，醫(yī)學生在醫(yī)學院上學的時候，就開始進入臨床實習驮履。這就是奧斯勒的“床邊教學”鱼辙。到病房里去學習、實習玫镐，邊學習理論邊實踐倒戏。天天和病人在一起，想不成長都難恐似。
奧斯勒經(jīng)常說：多跟病人說說話峭梳，病人的語言就揭示了診斷。只有反復實踐蹂喻，見多識廣，才可以在不確定的臨床醫(yī)學面前捂寿，給病人最好的治療口四。其次，如果醫(yī)學生畢業(yè)之后秦陋，直接分配到不同水平的醫(yī)院蔓彩，那么他們今后的技術和能力勢必發(fā)展也不同。水平有差異的醫(yī)院，很可能會影響這些年輕醫(yī)生的發(fā)展赤嚼。所以旷赖，醫(yī)學生從醫(yī)學院畢業(yè)后，繼續(xù)規(guī)范化培訓更卒。
讓年輕醫(yī)生具備了標準化的能力之后等孵，再開始服務病人，是對自己負責蹂空，對病人負責俯萌。這就是目前全世界很多國家施行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。
就拿咱們國家來說上枕，醫(yī)學生從醫(yī)學院畢業(yè)之后咐熙，要想當醫(yī)生，先要在國家規(guī)定的辨萍、具有培訓資格的大醫(yī)院進行三年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓棋恼。在美國，內(nèi)科系統(tǒng)要培訓3-5年锈玉，外科系統(tǒng)要培訓5-7年爪飘。這些醫(yī)生幾乎是吃住在醫(yī)院。不僅要培訓醫(yī)學知識嘲玫、病人管理能力悦施、溝通技巧、實踐技能去团、多學科協(xié)作能力抡诞，還要培訓科研能力、教學能力和職業(yè)精神土陪。
只有經(jīng)歷過這樣的訓練和實踐昼汗，才能成為合格的醫(yī)生。中國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓就是部分參考了奧斯勒醫(yī)生提出的培訓制度鬼雀。奧斯勒終生都在推行他的“床邊教學”和用實踐去培養(yǎng)醫(yī)生的理念顷窒。每個領域的醫(yī)生都在體系化的醫(yī)學教育模式下，在實踐的理念下不斷成長源哩。下面通過兩個病例鞋吉，看看實踐在臨床工作中的重要作用。
從“癮君子”診斷艾滋病
第一個病例励烦，來自美國哥倫比亞大學的悉達多·穆克吉醫(yī)生谓着。一個中年男性，因為體重快速下降坛掠、虛弱赊锚、乏力來就診治筒。一般情況下，如果同時出現(xiàn)這幾個癥狀舷蒲，醫(yī)生會首先考慮癌癥耸袜。所以，穆克吉給病人做了全面牲平、詳細的檢查堤框。抽血、CT欠拾、超聲胰锌，甚至胃鏡、腸鏡藐窄，全部檢查都做了资昧，仍然診斷不清這個病人到底是什么病。
診斷陷入僵局荆忍。有一天格带，穆克吉路過咖啡廳的時候，不經(jīng)意往里看了一眼刹枉，他看到這個病人正在和一個癮君子親密交談叽唱。他回到醫(yī)院，立刻給這個病人做了艾滋病的檢查微宝，結果是陽性棺亭。這個病人是艾滋病患者，艾滋病導致了他所有的癥狀蟋软。講到這镶摘，你可能就有疑問了，為什么病人和吸毒的人聊天岳守，就懷疑艾滋病呢凄敢？因為很多吸毒的人有共用注射器的現(xiàn)象，這樣很容易互相傳播艾滋病湿痢。
艾滋病早期就有疲乏涝缝、食欲下降、消瘦的表現(xiàn)譬重。這個病人和癮君子走得這么近拒逮，那么他很可能也吸毒。所以臀规，實踐經(jīng)驗告訴穆克吉要這么做消恍，結果證實了他的判斷。這個病例不是要說明穆克吉醫(yī)生有多牛以现，而是說在診斷階段狠怨，實際情況遠比理論復雜得多。
理論上只要符合“1邑遏、2佣赖、3”，那么就能診斷记盒。但是現(xiàn)實中沒有清晰的線索用于診斷憎蛤，需要醫(yī)生去挖掘、梳理纪吮。
人性的因素也遠比我們想的復雜俩檬。因為各種原因，有些病人會隱瞞病情碾盟，有些病人會故意隱瞞性傾向棚辽，隱瞞心理問題，隱瞞家族史冰肴、接觸史屈藐，隱瞞病情的真正原因等等。甚至熙尉，醫(yī)生在診斷過程中搜集到的信息和指標也可能會相互沖突联逻、相互矛盾，客觀檢查的數(shù)據(jù)指標也可能并不是完全一致检痰。臨床醫(yī)學充滿了不確定包归，沒有任何一個公式可以套用在任何一個病人身上。
穆克吉醫(yī)生的這個病例說明铅歼，醫(yī)生診斷需要剝絲抽繭公壤，挖掘現(xiàn)象背后的本質(zhì)，找到關鍵證據(jù)谭贪。這離開豐富的實踐經(jīng)驗是不可能做到的境钟。實踐，搭起了理論和診斷之間的橋梁俭识。
“針感”從實踐得來
對于治療慨削，就更是如此了。下面我講第二個病例套媚。對于某些能在CT上看到的小結節(jié)缚态，有的時候需要穿刺活檢，明確它的病理性質(zhì)堤瘤，這樣就可以增加診斷的正確率玫芦，對于指導治療也非常有幫助。但是人是一個活體本辐，每個結節(jié)生長部位不同桥帆，穿刺難度也不同医增。比如肺里的結節(jié)還會隨著呼吸和心跳產(chǎn)生移動。能看到的老虫，未必能夠穿到叶骨。
下面這張圖，就是CT片子上顯示的肺部結節(jié)祈匙。
這個結節(jié)位置很深忽刽，如果長在肺的邊緣，很多醫(yī)生都可以穿刺成功夺欲。但是這個結節(jié)長在肺內(nèi)非常深的位置跪帝，而且最難的是，它不僅會隨著呼吸移動些阅，它還緊鄰主動脈伞剑。穿刺的時候，如果病人劇烈咳嗽扑眉，或者醫(yī)生的手稍微一抖纸泄，那么你肯定知道結局。
理論上需要穿刺腰素，但是現(xiàn)實中找誰操作呢聘裁？這個時候，任何理論都只能是基礎了弓千，必須尋找一個有豐富的實踐經(jīng)驗衡便，并且能夠安全穿刺的醫(yī)生。這個61歲的病人到北京大學腫瘤醫(yī)院找到了柳晨醫(yī)生洋访。醫(yī)學界有人把柳晨稱為“中國穿刺第一針”镣陕、“針尖上的戰(zhàn)神”，只要是影像上能看到的結節(jié)姻政，柳晨就能穿刺呆抑。
他實習在北大醫(yī)院，畢業(yè)后到北京大學第三醫(yī)院做放射科醫(yī)生汁展。他幾年內(nèi)讀過幾萬張影像學片子鹊碍，每天不斷地實踐。每一個結節(jié)在穿刺之前食绿，他都能立刻在大腦中構建出這個結節(jié)的三維空間位置侈咕、結構，以及穿刺路徑器紧。實踐讓他的治療技術不斷提高耀销。后來，他被人才引進到北京大學腫瘤醫(yī)院介入治療科铲汪。他一天都沒有離開過臨床熊尉，沒有離開過實踐罐柳。
柳晨醫(yī)生經(jīng)常對其他醫(yī)生說，“穿刺靠的是實踐帽揪，靠的是在大腦中本能形成的三維立體圖像硝清，靠的是“空間感”和“針感”，也就是穿刺過程中穿刺針穿過不同組織转晰，傳遞到手心的感覺∈快”
病人躺在手術臺上查邢，柳晨認真地叮囑了病人，“千萬別咳嗽酵幕，你堅持一下扰藕，我一定幫你穿刺成功》既觯”在CT引導下邓深，柳晨慢慢進針，針尖逐步深入笔刹，就像帶了一個導航一樣芥备，準確無誤地刺進了這個幾乎沒人敢穿刺的小結節(jié)里。這一針舌菜，我用八個字形容——百步穿楊萌壳，不失毫厘。
今天哪項治療技術日月，不是建立在理論和實踐的基礎上呢袱瓮？比如，斷肢再植爱咬。要在顯微鏡下精細地縫合血管尺借、神經(jīng)、組織精拟，還要保證縫合后的血運燎斩，避免缺血時間過久。這離開實踐行嗎串前？再比如瘫里，心臟搭橋手術。取一段其他位置的血管荡碾，在盡可能短的時間內(nèi)谨读，精確跨過病變血管，進行“確切吻合”坛吁，這離開實踐行嗎劳殖？
現(xiàn)代醫(yī)學以理論為基礎铐尚，以實踐作為核心理念。醫(yī)生經(jīng)過不斷地實踐哆姻，最后成為病人健康的服務者與提供者宣增。
?劃重點
1. 奧斯勒創(chuàng)立了以實踐為核心的醫(yī)學教育制度。
?2. 實踐可以架起理論和診斷矛缨、治療之間的橋梁爹脾。?
3. 實踐是臨床醫(yī)學的核心理念。
奧斯勒醫(yī)生70歲的時候死于肺炎箕昭，按照他的遺愿坛怪，奧斯勒的遺體供年輕醫(yī)生解剖宰闰。這是他為培養(yǎng)年輕醫(yī)生，做出的最后努力。奧斯勒說：“就我個人而言义锥，我這輩子最驕傲的控汉，就是把臨床體系與學院的實習教學結合起來心铃。我的墓志銘不要別的译断，只說我在病房中教導學生即可。因為到目前為止积暖，在我的心目中藤为，這是我做過最有用、最重要的事呀酸×狗洌”
思考題
奧斯勒：實踐為什么成為醫(yī)學的核心理念？
奧斯勒用自己一生的努力性誉，奠定了以實踐為核心的醫(yī)學教育制度窿吩。通過臨床實踐，對原有的理論基礎進行驗證错览，不斷總結出新的理論和實踐方法纫雁，這就是推動現(xiàn)代醫(yī)學不斷進步的科學方法。
醫(yī)學教學和實踐的結合倾哺，也表現(xiàn)在很多大學都有自己的附屬醫(yī)院上轧邪。 附屬醫(yī)院建設就是為了讓醫(yī)學生從進入大學就從事醫(yī)學的研究和治療。直到自己退休前還能夠在醫(yī)院里面從事研究羞海，經(jīng)過一個漫長的積累質(zhì)的研究就可以將成果給下一代的人忌愚。這樣周而復始發(fā)展成為一個不斷的積累，不斷成長的團隊却邓。 醫(yī)學是一門實踐科學硕糊，醫(yī)學生要在醫(yī)院實習才能成為一名醫(yī)生，而醫(yī)院的很多大夫也是大學的教授。附屬醫(yī)院的好處是教學简十，科研檬某。二者互相依存，互相促進的螟蝙。
