【摘要】目的：對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室病房患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原因分析及護(hù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療發(fā)生腹瀉的原因進(jìn)行分析研究犹芹，并采取相應(yīng)的治療及護(hù)理對(duì)策对省。結(jié)果：詳細(xì)說(shuō)明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者的重要性及對(duì)我院上半年來(lái)300例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療患者發(fā)生腹瀉的原因分析商膊，共有176位患者，發(fā)生腹瀉率高達(dá)58%，表明腹瀉的發(fā)生與營(yíng)養(yǎng)液的供給方法程拭，病情及藥物副作用密切相關(guān)滤祖。結(jié)論：重癥監(jiān)護(hù)室疾病的治療離不開(kāi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輔助治療筷狼，重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員合理的營(yíng)養(yǎng)供給及技術(shù)，積極地治療原發(fā)病合理的用藥匠童、良好的護(hù)理可有效減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉埂材。
【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)室 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腹瀉 電解質(zhì)紊亂
【目錄】
重癥監(jiān)護(hù)室腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義。
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腹瀉原因分析汤求。
【序言】臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療結(jié)果楞遏，往往影響著患者的疾病治療的周期茬暇，以及患者的治愈情況，甚至影響到患者的生命寡喝。提高臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效治療糙俗，將是我們每一位醫(yī)務(wù)人員的使命。
【正文】
一预鬓、重癥監(jiān)護(hù)室腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義巧骚。
隨著近年來(lái)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，重癥監(jiān)護(hù)室的迫切性在各大醫(yī)院應(yīng)運(yùn)而生格二，各類(lèi)危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持便顯得尤為重要劈彪。以下是對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室需要臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療患者的分析。
重癥監(jiān)護(hù)室病人的代謝特點(diǎn)顶猜。1.神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)沧奴。促分解代謝激素分泌 ：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素长窄、胰高血糖素滔吠；合成代謝激素不變或 ：胰島素、生長(zhǎng)激素挠日；2.臨床表現(xiàn)疮绷。水、電解質(zhì)及酸堿紊亂易導(dǎo)致水嚣潜、鈉潴留冬骚、代酸；糖原分解懂算、糖異生易導(dǎo)致體內(nèi)高血糖只冻；Insulin Resistance(IR) 易導(dǎo)致葡萄糖利用障礙；機(jī)體蛋白質(zhì)分解易導(dǎo)致BCAA在肝外氧化供能计技；尿中尿素氮排出易導(dǎo)致負(fù)氮平衡属愤；3.組織損傷局部炎癥產(chǎn)生多種細(xì)胞體液性介質(zhì)。各種細(xì)胞因子( Cytokines, CK )酸役、前列腺素 ( PG )住诸、白稀酸、 白介素 ( IL )涣澡、 腫瘤壞贱呐；死因子(TNF )及一氧化氮( NO )等，與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)共同參與心血管代償入桂、鹽和水潴留等高代謝反應(yīng)奄薇。
4.合并感染時(shí)，各種炎癥反應(yīng)加劇抗愁。嚴(yán)重創(chuàng)傷馁蒂、燒傷和大手術(shù)可使中性粒細(xì)胞呵晚、巨噬細(xì)胞功能下降。免疫球蛋白沫屡、纖維結(jié)合素的改變使抗感染力低下而易于感染饵隙。
危重病人的分解代謝明顯高于合成代謝是傷后神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的結(jié)果，與CK如TNF沮脖、IL等的產(chǎn)生密切相關(guān)金矛，是機(jī)體自身的改變，非外源性營(yíng)養(yǎng)所能糾正勺届，Cerra等稱之為“自身相食”缺乏大膽的對(duì)因治療（抗感染驶俊、糾酸）、恢復(fù)血液循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)支持免姿，持續(xù)高分解代謝會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良饼酿，最終發(fā)展為多臟器衰竭。 嚴(yán)重創(chuàng)傷后主要營(yíng)養(yǎng)底物的改變?yōu)樨?fù)氮平衡胚膊，脂肪廓清加速故俐，血糖增加，并伴有乳酸血癥澜掩。這為危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持提供了基礎(chǔ)條件。
終上所述杖挣，重癥監(jiān)護(hù)室的患者多數(shù)需要臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療肩榕。臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的目的是以不必強(qiáng)調(diào)滿足熱量需要，關(guān)鍵是使細(xì)胞獲得所需的營(yíng)養(yǎng)底物以進(jìn)行正吵透荆或類(lèi)似正常的代謝株汉，保持或改善組織、器官的功能和結(jié)構(gòu)歌殃。維持或增強(qiáng)宿主對(duì)抗感染的防御機(jī)制及促進(jìn)損傷后期組織的修復(fù)乔妈。臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的時(shí)機(jī)是以嚴(yán)重應(yīng)激初期，機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性營(yíng)養(yǎng)所改變氓皱，不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持可導(dǎo)致更多代謝紊亂路召。首先重視感染防治。危重病人代謝營(yíng)養(yǎng)支持的前提是機(jī)體組織恢復(fù)基本正常的氧合與灌注狀態(tài)波材。生命指征（呼吸股淡、循環(huán)）趨于平穩(wěn)，維持水廷区、電解質(zhì)和酸堿平衡后唯灵，依營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，按計(jì)劃供給需要營(yíng)養(yǎng)隙轻。
根據(jù)臨床營(yíng)養(yǎng)科的要求來(lái)決定患者是否需要臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療埠帕，臨床營(yíng)養(yǎng)科會(huì)根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)來(lái)評(píng)判：營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)：決定病人是否存在營(yíng)養(yǎng)不良垢揩，是否需要營(yíng)養(yǎng)支持。指標(biāo)：人體測(cè)量敛瓷、生化及免疫功能叁巨。體溫、 心率琐驴、 呼吸俘种、 血壓、氧合指數(shù)（paO2/FiO2）和 血糖绝淡、血脂宙刘、血乳酸、BUN 及BU/Cr比值等牢酵。若生命體征提示灌注氧合障礙或生化指標(biāo)提示能源底物利用不良悬包，提示病人的代謝狀態(tài)不能利用所提供的支持，宜先改善機(jī)體的氧合與灌注馍乙。代謝評(píng)價(jià)：決定病人能否利用所提供的代謝營(yíng)養(yǎng)支持布近。
營(yíng)養(yǎng)支持的途徑。伴有胃腸功能障礙丝格，早期選用TPN撑瞧；胃腸功能有所恢復(fù)，及時(shí)過(guò)渡到EN显蝌；當(dāng)胃腸道有功能但是僅靠EN還不夠滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)底物的需求時(shí)预伺，應(yīng)將PN與EN結(jié)合起來(lái)。營(yíng)養(yǎng)液輸入途徑曼尊，外周：< 2W酬诀、滲透壓<1200mOsm/lH2O；中心靜脈骆撇；中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管瞒御。
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的重要性。腸道沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)素直接供給神郊，本身就會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良肴裙。腸道粘膜有多種屏障功能(機(jī)械、生物涌乳、免疫践宴、化學(xué))。人體最大的免疫器官和最大的細(xì)菌庫(kù)爷怀。與延遲營(yíng)養(yǎng)支持比較阻肩，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯改善臨床結(jié)局。“粘膜營(yíng)養(yǎng)”概念：30%來(lái)自動(dòng)脈血烤惊，70%來(lái)自腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)乔煞。
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配方選擇。ＥＮ的理想制劑 :營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)齊全 ,容易消化吸收 ,殘?jiān)?,無(wú)乳糖 ,等滲 ,粘稠度低 ,穩(wěn)定性好柒室。根據(jù)Pr渡贾、Glu、Fat來(lái)源及比例選擇種類(lèi)雄右。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估確定營(yíng)養(yǎng)需要量空骚，免疫異常者應(yīng)選用免疫調(diào)節(jié)配方。目前制劑中G lu偏高擂仍，易致脂肪堆積囤屹、蛋白質(zhì)合成不足：加強(qiáng)鍛煉、添加蛋白質(zhì)組件逢渔。
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的禁忌癥肋坚。禁忌癥：真性麻痹性腸梗阻、腸梗阻肃廓、嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染智厌、急性胰腺炎、活動(dòng)性消化道出血等盲赊。

二铣鹏、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腹瀉原因分析。
危重多給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療哀蘑，腹瀉則是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥诚卸，部分病人甚至因?yàn)楦篂a而被迫停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水递礼、發(fā)熱惨险、電解質(zhì)紊亂羹幸、腎衰竭脊髓、甚至是死亡。根據(jù)多項(xiàng)臨床研究和診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療中腹瀉的發(fā)生率在5%--70%栅受。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)初期胃腸道容易激惹将硝，是腹瀉的好發(fā)時(shí)間，而且禁食時(shí)間越久屏镊，腸內(nèi)黏膜萎縮增加依疼，引起吸收不良，易導(dǎo)致腹瀉而芥。
嚴(yán)重腹瀉因腹瀉反復(fù)刺激肛門(mén)或肛周皮膚律罢，易出現(xiàn)紅腫，糜爛，甚至是潰瘍误辑，破壞皮膚完整性沧踏。腹瀉不但增添了患者的痛苦，還增加了護(hù)理的工作量巾钉。因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間翘狱，加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的管理，預(yù)防腹瀉的發(fā)生砰苍，當(dāng)腹瀉發(fā)生時(shí)應(yīng)首先查明原因潦匈，去除病因后癥狀多能改善，必要時(shí)可對(duì)癥給予收斂和止瀉劑赚导，同時(shí)還要做好皮膚護(hù)理茬缩。
經(jīng)過(guò)對(duì)我院重癥監(jiān)護(hù)室2016年上半年臨床治療總結(jié)發(fā)現(xiàn)：1.其中25例使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療患者發(fā)現(xiàn)連續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予，應(yīng)從小劑量辟癌，低濃度寒屯，低速度循序漸進(jìn)開(kāi)始增加劑量，并給于少量多次使逐漸度過(guò)耐受期黍少，可以減輕腹瀉的發(fā)生率寡夹。2.其中6例使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療患者發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)使用含纖維素的營(yíng)養(yǎng)劑可減輕腹瀉的發(fā)生率。3.其中5例使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療患者發(fā)現(xiàn)乳糖不耐受的患者應(yīng)給于無(wú)乳糖配方可減輕腹瀉的發(fā)生率厂置。4.其中10例使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療患者發(fā)現(xiàn)混合型纖維配方有助于緩解腹瀉的發(fā)生菩掏。5.其中2例使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療患者發(fā)現(xiàn)由于短鏈碳水化合物因不能被小腸吸收而直接進(jìn)入大腸，因此避免營(yíng)養(yǎng)液中含太多短鏈碳水化合物可以最大限度的減少腹瀉昵济。6.其中30例使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療患者發(fā)現(xiàn)使用含益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑可以減輕腹瀉的發(fā)生率智绸。7.其中50例使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療患者發(fā)現(xiàn)使用恒溫加熱器可以減輕腹瀉的發(fā)生率。8.其中18例使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療患者發(fā)現(xiàn)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的量越大访忿、速度越快瞧栗、腹瀉的發(fā)生率越高。9.其中3例使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療患者發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥海铆、糖尿病患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的腹瀉發(fā)生率較高迹恐。10.配制營(yíng)養(yǎng)液時(shí)導(dǎo)致污染或用冷水腹瀉的發(fā)生率越高。11.其中15例使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療患者發(fā)現(xiàn)經(jīng)常使用胃動(dòng)力藥卧斟、抗酸藥殴边、鉀制劑易導(dǎo)致腹瀉。12.其中12例使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療患者發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期使用抗生素易導(dǎo)致腹瀉珍语。13.其中老年患者最易在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)發(fā)生腹瀉锤岸。14.患者腹部受涼后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)易發(fā)生腹瀉。
【結(jié)論】重癥監(jiān)護(hù)室疾病的治療離不開(kāi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輔助治療板乙，重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員合理的營(yíng)養(yǎng)供給及技術(shù)是偷，積極地治療原發(fā)病合理的用藥、良好的護(hù)理可有效減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉。提高臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的療效對(duì)患者的治愈具有極大的意義蛋铆，各大醫(yī)院均應(yīng)重視臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的作用饿幅。
【參考文獻(xiàn)】《臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南--腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)部分》---彭南海、高勇
《臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療》李寧戒职、于建春
《公共營(yíng)養(yǎng)師--基礎(chǔ)》