暴食癥與厭食癥的區(qū)別在于枷餐，暴食癥患者有相對(duì)上正常的體重靶瘸，以及暴食催吐等行為。形銷骨立的病患即使有暴食和催吐行為尖淘，仍被歸類于厭食癥診斷里的暴食次族群，而不算在暴食癥當(dāng)中（Hsu 1986）著觉。逐漸累積的數(shù)據(jù)顯示村生，此兩種疾患之間，存有相當(dāng)?shù)年P(guān)聯(lián)性（Game re tal . 1986）饼丘，至少40%～50% 的厭食癥病患同時(shí)也有暴食的情形（Garfinkel et al. 1980; Hall et al. 1984; Hsu et al. 1979）趁桃。長(zhǎng)期追蹤發(fā)現(xiàn)，厭食癥可能轉(zhuǎn)變成暴食癥肄鸽，但反向的狀況則遠(yuǎn)較少見（Hsu 1991）卫病。威斯頓和哈登費(fèi)（Westen and Harnden Fischer 2001）卻辨識(shí)出與沖動(dòng)控制和情感調(diào)節(jié)有關(guān)的人格面向，根據(jù)此人格面向典徘，暴食癥有不同的表現(xiàn)蟀苛。并存的精神疾病也會(huì)造成很大的影響。

葉格生動(dòng)地描述自己的觀察：

暴食不是一種疾病逮诲，亦非一種單純的習(xí)性帜平，和肺炎一樣，暴食也是異質(zhì)的梅鹦、具有各式各樣的成因裆甩。我發(fā)現(xiàn)這樣的概念頗為有用：暴食是一種習(xí)性或行為模式，一層層地根源于人格齐唆、生物特性嗤栓、最后是文化，而在這個(gè)文化當(dāng)中箍邮，暴食似乎是愈來愈多了茉帅。

精神動(dòng)力學(xué)之理解

在考慮暴食的精神動(dòng)力時(shí)叨叙，治療師必須提醒自己暴食所具有的異質(zhì)性。那些幫助我們以動(dòng)力學(xué)角度理解暴食的人担敌，其實(shí)與盲人摸象十分類似摔敛，每個(gè)盲人從自身獨(dú)特的觀點(diǎn)出發(fā)，對(duì)此龐然大物有各種不同的感知全封。如往常般马昙，動(dòng)力取向的理解必須是個(gè)別化的。暴食可能出現(xiàn)在廣泛不同特征的病患身上刹悴，從精神病性行楞、邊緣性到精神官能性的病患皆有。厭食和暴食其實(shí)是一體兩面土匀，厭食病患具有較好的自我強(qiáng)度和超我控制子房，暴食病人則可能因?yàn)樽晕掖嗳鹾统疑⒙毡榈責(zé)o法延遲其沖動(dòng)的釋放就轧。暴食與催吐并非單獨(dú)存在的沖動(dòng)問題证杭，事實(shí)上，它們可能伴隨沖動(dòng)的妒御、自毀的性關(guān)系解愤，或與多重藥物濫用一同出現(xiàn)。

一些實(shí)證研究顯示乎莉，某些精神動(dòng)力因素可能與暴食癥有關(guān)送讲。在一個(gè)多變項(xiàng)遺傳分析里，肯德勒等人發(fā)現(xiàn)家庭和環(huán)境因素在此疾患的發(fā)展上惋啃，扮演關(guān)鍵角色哼鬓。在一個(gè)包括102個(gè)暴食癥病人，和204個(gè)健康對(duì)照個(gè)案的社區(qū)個(gè)案對(duì)照研究里边灭，教養(yǎng)問題异希、性或身體的虐待，以及負(fù)向自我評(píng)估绒瘦，都與此疾病的發(fā)生有關(guān)宠互。研究者認(rèn)為，負(fù)向自我評(píng)估可能扭曲了女孩對(duì)自己外觀的感受椭坚，進(jìn)而促成節(jié)食的發(fā)生予跌。這些實(shí)證的發(fā)現(xiàn)，也被精神分析觀察所支持善茎，瑞奇和席帕克發(fā)現(xiàn)券册，暴食癥病患和父母間的情感對(duì)話受到阻擾，病患對(duì)父母的認(rèn)同有內(nèi)在沖突，因此自體當(dāng)中的矛盾部分也出現(xiàn)持續(xù)的沖突模式烁焙。這些研究者認(rèn)為航邢，許多暴食病患覺得自身界線不被尊重，隱私被不當(dāng)侵入骄蝇，這和性虐待或心理虐待的情形一樣膳殷。瑞奇和席帕克注意到，這些病患經(jīng)常使用逆轉(zhuǎn)情感和反客為主的防衛(wèi)方式九火，他們也經(jīng)常感到自相矛盾的超我要求赚窃。

研究暴食發(fā)展起源的學(xué)者在病患的父母和個(gè)別病患身上，發(fā)現(xiàn)他們?cè)诿媾R分離時(shí)有廣泛的困擾岔激。在暴食病患的發(fā)展史中勒极，常見的主題是缺乏過渡客體來幫助孩子在心理上與母親分離，例如奶嘴或毛毯虑鼎。這個(gè)在發(fā)展過程里關(guān)于分離的痛苦掙扎辱匿，如今改以身體本身作為過渡客體，而重新上演炫彩。吃入食物象征著與母親共生融合的愿望匾七，而將食物排出，則是為了與母親分離江兢。如同厭食癥病患的母親一般昨忆，暴食病人的父母時(shí)常將孩子當(dāng)成自身的延伸物，這些孩子被父母當(dāng)作自體客體划址，用來認(rèn)可他們自身的自體扔嵌。家庭中的每一分子都仰賴其他所有成員來維系自體凝聚感限府。雖然這樣的模式也是厭食癥家庭的特征夺颤，但是，有種特別的模式在暴食癥病患的家庭中更為顯著胁勺，用來處理無法接受的“壞”特質(zhì)世澜。在暴食癥的家庭系統(tǒng)里，每個(gè)人都強(qiáng)烈地需要將自己視為“完全良好”署穗。父母內(nèi)在所無法被接受的特質(zhì)寥裂，時(shí)常被投射到暴食的孩子身上，于是案疲，孩子被當(dāng)成是所有“壞特質(zhì)”的貯糟封恰。藉由對(duì)這些投射的無意識(shí)認(rèn)同，病患變成整個(gè)家庭貪婪和沖動(dòng)性的載體褐啡，隨之而生的動(dòng)態(tài)平衡诺舔，是讓焦點(diǎn)持續(xù)集中在這個(gè)“生病”的孩子身上，而父母內(nèi)在或彼此間的沖突卻看不見了。

精神動(dòng)力對(duì)暴食病患分離困難的觀察低飒，可從實(shí)證研究中得到確認(rèn)许昨。針對(duì)40個(gè)飲食性疾患病患，和40個(gè)正常飲食的對(duì)照組女性褥赊，比較其對(duì)下意識(shí)刺激或有意識(shí)刺激的反應(yīng)糕档。在每一組進(jìn)行實(shí)驗(yàn)時(shí)，分別將遺棄刺激或控制刺激以下意識(shí)或有意識(shí)的形式呈現(xiàn)給研究對(duì)象拌喉。在遺棄刺激出現(xiàn)之后速那，飲食性疾患的病患明顯比對(duì)照組個(gè)案吃掉更多的餅干。研究者認(rèn)為司光，暴食其實(shí)是無意識(shí)中對(duì)于被遺棄之恐懼所采取的防衛(wèi)琅坡。

在許多例子中，暴食病患就此被圍著在內(nèi)射和投射的客體關(guān)系機(jī)制里残家。吃與吐榆俺，可能直接反映出對(duì)攻擊性或“壞的”內(nèi)射物的內(nèi)射以及投射。在很多案例里坞淮，這個(gè)分裂的過程進(jìn)一步被病人具體呈現(xiàn)出來茴晋，她可能把蛋白質(zhì)當(dāng)作“好”食物，要留著不吐出來回窘；然而诺擅，碳水化合物或垃圾食物被視為“壞”食物，吃下一大堆的目的只是為了再吐出來啡直。表面上烁涌，這種處理攻擊性的策略令人折服——以嘔吐排出壞東西，讓病患感覺很好酒觅。然而撮执，殘存的“好”的感受是不穩(wěn)定的，因?yàn)樗鼇碜詫?duì)攻擊性的分裂舷丹、否認(rèn)和投射抒钱，而非來自壞與好的整合。

治療考量

治療暴食最重要的原則颜凯，是針對(duì)病患量身訂作治療計(jì)劃谋币。一個(gè)完整的治療計(jì)劃應(yīng)該同時(shí)考慮合并的精神疾患，諸如憂郁症概、人格疾患和藥物濫用蕾额。對(duì)暴食癥病患一視同仁的“生產(chǎn)線式的治療計(jì)劃”，無法辨識(shí)及體認(rèn)暴食病患族群固有的異質(zhì)性彼城，所以只能幫助一部分的患者诅蝶。大約占三分之一逼友、相對(duì)上較健康的暴食病患對(duì)于短期認(rèn)知行為治療和心理衛(wèi)教等治療模式，有時(shí)間限制的治療方法有相當(dāng)好的反應(yīng)秤涩。像過食者匿名會(huì)（Overeaters Anonymous帜乞，以下簡(jiǎn)稱OA）之類的支持團(tuán)體可能就足以支持上述這類的患者，而不需其他治療筐眷。

追蹤研究顯示黎烈，許多病患的困難在于暴食癥狀的穩(wěn)定經(jīng)常只是暫時(shí)的。在一個(gè)包括88個(gè)暴食個(gè)案追蹤研究的回顧中匀谣，凱爾和米契爾發(fā)現(xiàn)照棋，大約50%的女性在發(fā)病五到十年后完全康復(fù)；有20%的病人持續(xù)符合暴食癥的診斷武翎；另外約有30%病患的暴食癥狀在病程里反復(fù)地發(fā)生烈炭。在一個(gè)為期十六周的認(rèn)知行為治療研究中，達(dá)到完全戒除暴食和催吐的病患宝恶，在之后接受四個(gè)月的追蹤符隙，研究者發(fā)現(xiàn)，其中有44%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)的現(xiàn)象垫毙。一個(gè)使用認(rèn)知行為療法治療暴食癥患者的回顧研究顯示出治療這類病態(tài)的困難霹疫，在治療終止時(shí)，超過一半尚未達(dá)到完全康復(fù)的病患中综芥，持續(xù)的暴食行為平均為每周2.6次丽蝎，而催吐則為每周3.3次。

即使動(dòng)力方法不一定適用于所有病患膀藐，大多數(shù)暴食病患仍舊可能從中獲得改善屠阻；在未獲得改善的患者中，有三分之二可能同時(shí)有邊緣性人格疾患额各，其余的則可能合并其他的人格疾患国觉，或具有顯著的憂郁。這些病患可能需要長(zhǎng)期的表達(dá)性－支持性心理治療臊泰，并且時(shí)常必須合并使用精神藥物蛉加。許多病患明白表示痛恨針對(duì)暴食癥狀所進(jìn)行的行為療法蚜枢。只關(guān)注病態(tài)的外顯行為缸逃，卻忽視其內(nèi)在世界，可能重演了病患與重視表面甚于實(shí)質(zhì)的雙親相處的成長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)厂抽。葉格表示需频，大約50%的暴食病患對(duì)其所接受的行為改變治療并不滿意，一些病患甚至覺得記錄每天的飲食日記是毫無意義的筷凤，因?yàn)樗齻冋J(rèn)為自己的飲食問題其實(shí)來自其他更根本的難題豹储。一個(gè)未能符合病患利益和信念的治療，注定會(huì)失敗既绕。

暴食癥可能會(huì)危及生命官疲。過去曾發(fā)現(xiàn)病患造成的嚴(yán)重電解質(zhì)失衡，可能足以促使心臟停止客冈。血液生化監(jiān)測(cè)是門診治療應(yīng)注意的一環(huán)，而住院治療則被視為重要的后援。由于許多暴食病患同時(shí)也有邊緣性人格疾患或重大情感性疾患惠啄，因此出現(xiàn)自殺行為或嚴(yán)重自殘時(shí)，住院治療可能是必要的任内。醫(yī)院的治療除了透過浴室上鎖撵渡、正常飲食規(guī)劃、由營養(yǎng)師提供心理衛(wèi)教支持死嗦，以及鼓勵(lì)記錄日記等措施以控制癥狀外趋距，必須針對(duì)個(gè)別考量來施行完整的治療計(jì)劃。住院治療時(shí)常能夠提供治療者一個(gè)更加了解病患內(nèi)在客體關(guān)系的機(jī)會(huì)越除，促使診斷理解更細(xì)膩节腐、治療計(jì)劃更精準(zhǔn)：

w 小姐是一位兼有暴食和厭食癥狀的十九歲大學(xué)生，在“開除”了她的心理治療師摘盆、對(duì)暴食和催吐完全失去控制之后住院了铜跑。她的父母帶她來住院，他們被她的行為弄得焦頭爛額骡澈，因?yàn)闊o法使她正常進(jìn)食而感到絕望锅纺。住院第一周時(shí)，W 小姐告知她的醫(yī)師肋殴，她預(yù)備維持冷淡和距離囤锉，因?yàn)樗幌朐僖淮窝鲑囜t(yī)師，結(jié)果卻還是失望护锤。即使安排了規(guī)則飲食和團(tuán)體會(huì)議的治療計(jì)劃官地，這個(gè)病患卻拒絕用餐或參與團(tuán)體。她堅(jiān)持烙懦，只有依從自己想要吃的時(shí)間和食物驱入，她才能夠進(jìn)食。她向醫(yī)師指出氯析，自己的體重沒變化亏较，不須特別擔(dān)心。

由于w 小姐完全不配合掩缓，漸漸激怒了護(hù)理人員雪情。當(dāng)病患變得愈固執(zhí)和抗拒時(shí)，工作人員就愈堅(jiān)持她必須遵守醫(yī)院治療的結(jié)構(gòu)你辣。在一次病房討論會(huì)上巡通，醫(yī)師觀察到尘执，病患已經(jīng)成功地重演她家庭的情況，藉由堅(jiān)稱自己應(yīng)該控制自己的食物宴凉，激發(fā)起其他人控制她飲食的企圖誊锭，按著，她感到成為周邊控制力量的被害者弥锄，就如同她感覺被父母所迫害一般炉旷。

醫(yī)師與W 小姐會(huì)面，并在會(huì)面中向W 小姐指出叉讥，她試圖激怒工作人員窘行、重演她家庭中情況。醫(yī)師要求W 小姐反省自己究竟可以從中獲得什么图仓。W 小姐回應(yīng)說罐盔，她對(duì)談話一點(diǎn)興趣也沒有。三天后救崔，她告訴她的醫(yī)師惶看，為了自殺，她在病房一個(gè)上鎖的抽屜里藏了藥和尖銳物品六孵。她說纬黎，因?yàn)樗娴牟幌胨溃詻Q定告訴醫(yī)師這件事情劫窒。她也表示本今，跟醫(yī)師溝通她的感受走極端困難的，因?yàn)樗嘈潘魑。瑢?huì)因此變得無法控制地依賴冠息，并失去自我。她堅(jiān)稱孕索，對(duì)醫(yī)師的依賴將導(dǎo)致醫(yī)師根據(jù)自身的需求逛艰，而非她的治療需求，對(duì)她予以剝削和不當(dāng)對(duì)待搞旭。

這些資料幫助工作人員理解到W 小姐對(duì)治療結(jié)構(gòu)的阻抗散怖。借著拒絕合作，她試圖建立一種獨(dú)立于他人要求和期待之外的自我感肄渗。與護(hù)理人員和醫(yī)師合作所帶來的風(fēng)險(xiǎn)镇眷，是她可能會(huì)如同在家里一般，再次變成只是他人的延伸物而已恳啥。當(dāng)這個(gè)潛藏的焦慮浮出臺(tái)面后偏灿，工作人員允許W 小姐對(duì)其飲食計(jì)劃表達(dá)更多意見丹诀，她可以與一位護(hù)理人員合作钝的，并遵從雙方都能接受的治療計(jì)劃翁垂。

w 小姐似乎出現(xiàn)一些進(jìn)步。然而硝桩，圣誕節(jié)的早晨沿猜，當(dāng)醫(yī)師在家準(zhǔn)備與家人一同拆禮物時(shí)，卻接到來自醫(yī)院的電話碗脊。醫(yī)院護(hù)士打電話告訴醫(yī)師啼肩，W 小姐偷帶瀉藥進(jìn)病房，并大量服用衙伶，整個(gè)早上都在瀉肚子祈坠。護(hù)士擔(dān)心W 小姐可能需要緊急的醫(yī)療處置，所以醫(yī)師不得不回醫(yī)院去探視她矢劲。兩天后赦拘，當(dāng)w 小姐身體狀況穩(wěn)定時(shí)，她的醫(yī)師面質(zhì)她催瀉行為背后相關(guān)的移情敵意芬沉，并表示或許W 小姐就是希望毀掉醫(yī)師的耶誕早晨躺同。雖然病患平淡地否認(rèn)這種可能性，她的醫(yī)師仍得勉力壓抑住對(duì)W 小姐強(qiáng)烈的憤怒丸逸，她竟選在這個(gè)時(shí)候遂行其動(dòng)作蹋艺。醫(yī)師逐漸明了，催瀉的行為使病人得以排解她自身的攻擊性黄刚。也因此捎谨，她無法明了醫(yī)師將她的行為詮釋為敵意的展現(xiàn)；醫(yī)師在不知不覺間被當(dāng)成病患投射之憤怒的涵容者憔维。

雖然這個(gè)個(gè)案是一位合并邊緣性人格疾患的難治型病患侍芝，但此種移情－反移情的掙扎，在個(gè)別治療師面對(duì)暴食病患時(shí)埋同，卻并不少見州叠。治療師可能發(fā)現(xiàn)自己一再被激怒去接受病人企圖排出的“壞”的部分。在病人屢次將治療帥的努力吐回來時(shí)凶赁，治療師可能感到如同被“吐了滿身”一般咧栗。在醫(yī)院治療或個(gè)別心理治療中被重演的家庭模式，可以幫助治療師了解病患在家庭系統(tǒng)中的角色虱肄。因?yàn)楸┦辰?jīng)常被當(dāng)成維系家庭衡定的一部分致板，家庭治療或是與個(gè)別治療共同進(jìn)行的家庭治療，經(jīng)常是必須的咏窿。倘若忽略了家庭系統(tǒng)斟或，治療師所冒的風(fēng)險(xiǎn)是病患的改善對(duì)其他家庭成員造成嚴(yán)重的威脅，因此種威脅而生的防衛(wèi)反應(yīng)集嵌，包括可能暗中破壞病患的治療萝挤，或是在另一位家人身上造成嚴(yán)重的功能障礙御毅。家庭對(duì)暴食病人持續(xù)生病之需求，治療師必須予以尊重怜珍，必須讓父母親感到被“護(hù)持”和被認(rèn)可端蛆，如此他們才不至于去破壞病患的治療。

許多暴食病患有強(qiáng)烈的矛盾感酥泛，且太過在意會(huì)破壞家庭的平衡今豆，因此試圖避免接受深度的精神動(dòng)力治療。他們可能覺得自己有所缺陷柔袁，而心理治療所可能引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)呆躲，正是將此缺陷暴露出來。使用飲食日記捶索，并指出某些飲食模式與情緒狀態(tài)之間的關(guān)聯(lián)性歼秽，可能是與病患建立治療聯(lián)盟相當(dāng)有效的方式。治療師想要很快治好病患情组，是經(jīng)常發(fā)生的反移情問題之一燥筷，因?yàn)橹委煄熆赡芴旖o予太多的詮釋，導(dǎo)致“過度喂食”院崇。如同瑞奇和席帕克所提醒的肆氓，病患可能會(huì)以暴食的方式來處理治療師所給予的詮釋和面質(zhì)，亦即貪婪地吃進(jìn)去底瓣，卻未經(jīng)過適當(dāng)?shù)叵痪尽ｋm然認(rèn)知行為治療已經(jīng)成為治療暴食癥時(shí)，較被偏好的心理治療方式捐凭，精神動(dòng)力取向的治療仍然有一席之地拨扶。在一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)比較認(rèn)知行為治療和動(dòng)力取向治療的研究里，一開始茁肠，認(rèn)知行為治療組的結(jié)果較好患民，在經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的追蹤后，兩者在治療效果上則幾乎相同垦梆。

動(dòng)力取向團(tuán)體心理治療也是有效的輔助療法匹颤。愈來愈多的實(shí)證文獻(xiàn)證實(shí)了團(tuán)體心理治療在暴食癥患者的療效。在一個(gè)針對(duì)暴食癥病患的十八個(gè)不同研究之回顧中托猩，歐斯特海德等人認(rèn)為應(yīng)審慎樂觀地看待門診團(tuán)體治療的療效印蓖。團(tuán)體心理治療被認(rèn)為可以有效減少平均約70% 的暴食癥狀，然而京腥，因多數(shù)研究排除了中輟的個(gè)案赦肃，使得這些數(shù)據(jù)遭質(zhì)疑可能被過度膨脹。即使多數(shù)團(tuán)體已排除邊緣性人格疾患和其他嚴(yán)重的性格病理患者，中綴率仍舊偏高他宛。如同個(gè)別治療飾的觀點(diǎn)船侧，團(tuán)體治療師似乎也同意，唯有同時(shí)兼顧洞見與癥狀控制堕汞，才能達(dá)到穩(wěn)定的緩解勺爱。在一個(gè)針對(duì)暴食疾患病人所設(shè)計(jì)晃琳、用以比較精神分析團(tuán)體治療和心理衛(wèi)教治療的隨機(jī)分派對(duì)照研究中讯检，兩組病患大多都能達(dá)到不再符合飲食性疾患診斷標(biāo)準(zhǔn)，而暴食的次數(shù)也減少了卫旱。接受分析性團(tuán)體治療的那一組人灼，于第六和第十二個(gè)月的追蹤時(shí)，這些進(jìn)步大多仍持續(xù)顾翼。

綜言之投放，暴食癥病患無法從有時(shí)間限制的心理衛(wèi)教和認(rèn)知行為療法獲得改善時(shí)，即表示應(yīng)接受動(dòng)力取向療法适贸。一般說來灸芳，以支持、衛(wèi)教或家族治療形式所進(jìn)行的家庭介入也是必要的拜姿。有些癥狀要能夠被控制烙样，需要配合一些其他的治療方法，包括短期住院蕊肥、例如OA 的支持團(tuán)體以及團(tuán)體心理治療谒获，都可以協(xié)助病人控制癥狀。有些個(gè)別心理治療師也將癥狀控制當(dāng)成治療歷程的一部分壁却。有相當(dāng)比例的暴食癥病人批狱，在合并嚴(yán)重性格病理、自殺傾向展东，或是出現(xiàn)危及生命的電解質(zhì)失衡情形時(shí)赔硫，可能需要在長(zhǎng)期住院的積境下進(jìn)行心理治療；這些病患竭力對(duì)抗治療者試圖重構(gòu)其生活的努力,若沒有接受長(zhǎng)期住院治療的話盐肃，這些病患似乎會(huì)走上自毀之途卦停，而終至死亡。