針對(duì)目前圍手術(shù)期病人開(kāi)放性或限制性液體治療方面仍然存在諸多的爭(zhēng)議、基于不同液體治療方案合理化應(yīng)用的差異等問(wèn)題熬甚，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)在主委趙玉沛院士牽頭下逢渔，修訂并2015年9月在《中國(guó)實(shí)用外科雜志》發(fā)表了專家共識(shí)。研讀共識(shí)乡括，指導(dǎo)臨床實(shí)踐肃廓。適用于不能經(jīng)口進(jìn)食的成年人常規(guī)圍手術(shù)期治療，不包括兒童诲泌、孕婦盲赊、燒傷、肝腎功能不全等問(wèn)題敷扫。未論及輸血及靜脈營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題哀蘑。
該共識(shí)發(fā)表以來(lái)已經(jīng)經(jīng)過(guò)5年】冢回顧該共識(shí)仍然能獲得很多啟迪绘迁。雖然新的觀點(diǎn)、方法卒密、產(chǎn)品還在涌現(xiàn)缀台，但高度個(gè)性化的制定實(shí)施，監(jiān)控指導(dǎo)下持續(xù)修正調(diào)整的原則已經(jīng)深入人心哮奇。

本文對(duì)該共識(shí)進(jìn)行全篇復(fù)習(xí)膛腐，以幫助梳理臨床實(shí)踐及教學(xué)睛约。

《共識(shí)》框架簡(jiǎn)介

共識(shí)由六個(gè)部分組成，以下分別敘述
一哲身、人體液體分布辩涝。回顧了體液的總量勘天、分布怔揩、電解質(zhì)的基本知識(shí)。
二误辑、介紹了外科病人圍手術(shù)期液體治療的目的和原則。即5R的原則歌逢。
三巾钉、圍手術(shù)期容量狀態(tài)的評(píng)估方法。
四秘案、常用的治療液體砰苍，包括晶體、膠體的詳細(xì)介紹阱高。
五赚导、論述了液體治療常見(jiàn)的七種并發(fā)癥。
六赤惊、對(duì)外科病人液體治療需要注意的五個(gè)問(wèn)題補(bǔ)充說(shuō)明吼旧。

第一部分、人體液體分布

正常人體水分?jǐn)z入量和排出量的平衡的計(jì)算需要考慮攝入和排出兩大部分未舟。在生理情況下圈暗，成年人生理需求量25~30 ml/Kg。按照提問(wèn)升高1度裕膀，調(diào)整0.51 ml/Kg的范圍調(diào)整员串。通常不超過(guò)3 L/Day。

離子：Na,K,Cl, 1 mmol/Kg, Day;
葡萄糖：Glu, 50100 g/Day

第二部分昼扛、外科補(bǔ)液原則

5R原則

• 復(fù)蘇 Resuscitation
• 常規(guī)維持 Routine Maintenance
• 糾正失衡 Replacement
• 重分布 Redistribution
• 再評(píng)估 Reassessment

（1）復(fù)蘇5指征（以下5條）出現(xiàn)時(shí)寸齐，迅速給予平衡鹽溶液 15 min， 500 ml抄谐。對(duì)于嚴(yán)重sepsis渺鹦，或者低蛋白血癥，可以應(yīng)用5% Alb進(jìn)行擴(kuò)容蛹含。

• 收縮壓 <100 mmHg
• 心率 >90 bpm
• 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間海铆，大于2S
• 被動(dòng)抬腿試驗(yàn)陽(yáng)性：平臥病人腿抬高45°，30~90 Sec挣惰，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善卧斟。
• CVP < 4 mmHg

（2）常規(guī)維持：按照第一部分的常規(guī)劑量給與即可殴边。
（3）糾正失衡
水電解質(zhì)失衡、手術(shù)或手術(shù)后消化液丟失等問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)要糾正電解質(zhì)失衡珍语，計(jì)算丟失量锤岸。
（4）重分布
這部分主要是對(duì)手術(shù)或手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致的液體分布異常進(jìn)行補(bǔ)充。重點(diǎn)是認(rèn)識(shí)充分布的規(guī)律板乙。

• Sepsis
• 高鈉低鈉血癥
• 營(yíng)養(yǎng)不良與再營(yíng)養(yǎng)綜合征
• 水腫
• 腎是偷、肝、心的功能受損

（5）再評(píng)估：就是針對(duì)行的進(jìn)行查房積極修正方案

每日數(shù)次監(jiān)測(cè)

• 心率募逞、血壓蛋铆、CVP、尿量
• 組織灌注放接、容量狀態(tài) （詳見(jiàn)下面的第三部分）

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)至少每周2次刺啦，危重患者每日至少1次

第三部分、外科病人容量狀態(tài)評(píng)估

包括四部分內(nèi)容纠脾，屬于外科日常工作玛瘸。指南提供了詳細(xì)的評(píng)估及治療流程圖，有很高的參考價(jià)值苟蹈。

（1）病史
（2）體格檢查糊渊。
（3）臨床指標(biāo)

• 無(wú)創(chuàng)檢查多采用心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)以下問(wèn)題時(shí)高度注意慧脱，血氧飽和度吸氧下<95%, 血壓 < 90/60, 脈搏>100, 呼吸 >20
• 有創(chuàng)檢查渺绒，在特殊需喲啊的時(shí)候關(guān)注 中心靜脈壓（CVP），每搏輸出量（SV菱鸥，<50 ml),心排血量（CO <4500 ml）;其他還包括每博變異度(SVV)芒篷、脈壓變異度(PPV),中心靜脈血氧飽和度等。

（4）實(shí)驗(yàn)室檢查

• 血常規(guī)（血紅蛋白采缚，白細(xì)胞）
• 血?dú)夥治觯ㄑ猵H（7.35_{7.45）针炉，乳酸含量（0.5}1.7 mmol/L），標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽SB（22~27 mmol）
• 生化各項(xiàng)指標(biāo)：電解質(zhì)平衡
• 凝血狀態(tài)
• 肝功腎功指標(biāo)：白蛋白水平
• 尿比重

液體治療流程圖

第四部分扳抽、常用的治療液體

本章詳細(xì)比較常用制劑制品的適用范圍以及優(yōu)缺點(diǎn)篡帕。

（一）、晶體

晶體可自由通過(guò)大部分毛細(xì)血管贸呢，對(duì)凝血镰烧、肝腎功能影響很小，但擴(kuò)容效率低楞陷、效應(yīng)短暫怔鳖，輸入后僅有20%保留在血管內(nèi)，大量輸注可能導(dǎo)致組織水腫固蛾、肺水腫结执。

1. 生理鹽水
   因?yàn)镃l的高濃度度陆，要注意高氯性酸中毒。多用于藥物載體或Na的補(bǔ)充献幔。
2. 乳酸林格液體
   電解質(zhì)含量與血漿相近懂傀，但滲透濃度低于血漿。乳酸的代謝依賴肝臟蜡感，要注意肝功能受損時(shí)可能導(dǎo)致高乳酸血癥蹬蚁，不宜用于肝腎功能不全，或高乳酸血癥換臟郑兴。對(duì)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的病人不適宜使用犀斋。
3. 醋酸平衡鹽溶液
   具有較強(qiáng)的抗酸緩沖能力，有效防止高氯性酸中毒和乳酸血癥情连，適用于肝功能不良叽粹，肝移植、肝臟手術(shù)病人蒙具，也可用于糖尿病和酸中毒病人的治療球榆。其成份不含Ca朽肥，因此比較適合與在輸血前后使用禁筏。
4. 高張氯化鈉
   促使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動(dòng)，適用于燒傷或水中毒衡招。嚴(yán)格控制速度篱昔，可能導(dǎo)致溶血或中樞腦橋脫髓鞘等不可逆的嚴(yán)重情況∈继冢總量不宜超過(guò)400ml州刽。

（二）、膠體

不可自由通過(guò)大部分毛細(xì)血管浪箭，維持血容量時(shí)間長(zhǎng)穗椅，效率較高。

1. 羥乙基淀粉
   因?yàn)槠渲饕涣挤磻?yīng)奶栖，凝血功能障礙以及腎功能損傷等匹表，需要謹(jǐn)慎選用。主要用于擴(kuò)充圍手術(shù)期及創(chuàng)傷病人的有效血容量宣鄙，輸注能維持循環(huán)血容量至少6小時(shí)袍镀。根據(jù)失血量、嗜血速度冻晤、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及血液稀釋程度決定輸注量和速度苇羡。HES (200/0.5)每日不應(yīng)超過(guò)30ml/kg。HES(130/0.4)不超過(guò)50ml/kg鼻弧。
2. 明膠
   牛膠原水解而成设江，具有抗血小板作用锦茁。分子量35ku，半衰期2~3h绣硝，對(duì)腎功能影響小蜻势，但可能導(dǎo)致過(guò)敏。
3. 膠體復(fù)方電解質(zhì)
   傳統(tǒng)人工膠體多溶于生理鹽水鹉胖，通過(guò)改變基質(zhì)握玛，可以提升膠體的安全性，避免出現(xiàn)高氯性酸中毒等不良情況
4. 白蛋白
   分子質(zhì)量69ku甫菠，半衰期20d挠铲。白蛋白是血漿膠體滲透壓主要決定因子及酸減緩沖體系重要組成部分。臨床常用5%寂诱， 20%拂苹， 25%三種濃度。5%用于增加血容量痰洒，高濃度則可達(dá)到4~5倍的擴(kuò)容效果瓢棒。
5. 新鮮冰凍血漿
   用于糾正凝血功能障礙，補(bǔ)充凝血因子及白蛋白丘喻。不作于常規(guī)擴(kuò)容脯宿。

第五部分、液體治療常見(jiàn)并發(fā)癥

大手術(shù)可能導(dǎo)致體液失衡泉粉，全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）甚至失血性休克连霉，但不恰當(dāng)?shù)囊后w治療也可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。

1. 低血容量
   在低血容量早期階段嗡靡，通過(guò)激發(fā)交感神經(jīng)-腎素-醛固酮-血管及張素系統(tǒng)跺撼，確保重要臟器灌注，而為航道讨彼、腎臟歉井、肌肉、皮膚處于低灌注狀態(tài)哈误。但如果應(yīng)激持續(xù)存在將導(dǎo)致臟器功能不全哩至。液體治療的目的不僅在于糾正心臟輸出、維持機(jī)體血流動(dòng)力黑滴，還包括改善微循環(huán)灌注狀態(tài)憨募。
   臨床實(shí)踐常用平衡鹽作為基礎(chǔ)，晶體與膠體比例3:1袁辈。

2. 肺水腫
   液體負(fù)荷量過(guò)大導(dǎo)致肺水腫時(shí)菜谣，病人常出現(xiàn)咳嗽、胸悶及呼吸困難。兩肺滿布濕羅音尾膊，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y加重媳危，甚至出現(xiàn)二氧化氮潴留、混合型酸中毒冈敛。
   臨床上采用吸氧待笑、強(qiáng)心、利尿抓谴、β2受體激動(dòng)劑暮蹂、腎上腺皮質(zhì)激素、減少肺循環(huán)血量等方法癌压。必要時(shí)呼吸機(jī)支持及腎臟替代療法仰泻。
   在出現(xiàn)肺水腫，合并有效循環(huán)社量不足的病人可輸入膠體液替代晶體液治療血容量不足滩届，以減少總液體量的攝入集侯。

3. 低鈉血癥
   嚴(yán)重低鈉血癥表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可導(dǎo)致嚴(yán)重腦水腫及難治性低血壓帜消，甚至危及生命棠枉。
   通過(guò)水、高滲鹽水等予以治療泡挺。

4. 高鈉血癥
   注意下肢是否出現(xiàn)肌無(wú)力辈讶、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)等情況粘衬，乃至神智方面的異常荞估。治療可以通過(guò)稀釋的方式咳促，如葡萄糖稚新、醋酸平衡鹽溶液等。

5. 低鉀血癥
   糾正低鉀跪腹，首先要尋找原發(fā)疾病褂删。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，監(jiān)測(cè)伴隨的水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂冲茸。

6. 高鉀血癥
   通過(guò)輸注葡萄糖酸鈣屯阀、5%NaHCO3，葡萄糖胰島素極化液轴术，乃至透析療法难衰。

7. 代謝性酸中毒
   輕度代謝性酸中毒無(wú)需特殊治療，重度的患者通過(guò)NaHCO3糾正逗栽。特別注意液體治療時(shí)Cl的輸注過(guò)多導(dǎo)致的繼發(fā)性代謝酸中毒盖袭。

第六部分、需要注意的幾個(gè)問(wèn)題

1. 平衡鹽和生理鹽水在復(fù)蘇治療中的差異
   平衡鹽溶液應(yīng)該成為復(fù)蘇及液體治療的基礎(chǔ)。
2. 晶體與膠體體的差異
   理想的液體治療應(yīng)該快速有效的補(bǔ)充血容量鳄虱，同時(shí)不增加血管外間隙液體所導(dǎo)致的間質(zhì)水腫弟塞。尚無(wú)證據(jù)表明晶體液與膠體液在液體及液體復(fù)蘇治療中安全性和有效性的差異。根據(jù)不同的治療目的拙已，疾病類型决记，功能性血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、圍手術(shù)期不同階段個(gè)體化選擇倍踪。

• 血容量不足而需要大量補(bǔ)液時(shí)系宫，應(yīng)在補(bǔ)充晶體同時(shí)適量輸注膠體，以控制輸液量減少組織水腫
• 如無(wú)低血容量建车，僅需要補(bǔ)充細(xì)胞外液時(shí)笙瑟，建議以晶體液補(bǔ)充生理需要量。
• 對(duì)需要大量液體復(fù)蘇的危重病人癞志，尤其合并肺損傷往枷，建議選擇白蛋白實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向限制性液體治療。注意維持有效循環(huán)血量凄杯。

4. 開(kāi)放性補(bǔ)液或限制性補(bǔ)液治療
   兩者差異主要在于是否需要補(bǔ)充應(yīng)激狀態(tài)下滲入第三間隙的液體量错洁。雖然諸多證據(jù)表明限制性液體治療的優(yōu)勢(shì)，但在臨床實(shí)踐的實(shí)施和界定仍然存在諸多困難戒突。因此屯碴，目標(biāo)導(dǎo)向的圍手術(shù)期液體治療更有助于制定治療方案。

5. 人工膠體在液體復(fù)蘇中的應(yīng)用
   注意各腫人工膠體的最高用量及嚴(yán)重副作用膊存。

6. 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療
   Goal-directed fluid therapy, GDFT:根據(jù)病人性別导而、年齡、體重隔崎、疾病特點(diǎn)今艺，術(shù)前全身狀況和血循環(huán)容量狀態(tài)等指標(biāo)，采取個(gè)體化補(bǔ)液方案爵卒。按需而入虚缎，控制補(bǔ)液總量及補(bǔ)液速度結(jié)合術(shù)前三天和手術(shù)當(dāng)天的癥狀體征制定方案。優(yōu)化心臟前負(fù)荷钓株，維持有效循環(huán)血容量实牡，保證微循環(huán)關(guān)注和組織氧供同時(shí)避免組織水腫。動(dòng)態(tài)轴合、連續(xù)監(jiān)測(cè)病人的容量反應(yīng)性指標(biāo)创坞。

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• 血壓不低于正常值 20%
• 心率不快于正常值 20%
• CVP 在4-12 mm
• 尿量 0.5 ml/kg·h
• 血乳酸 < 2 mmol/L
• 中心靜脈血氧飽和度 (SevO2)>65%
• 每博輸出變異度(SVV) <13%。

結(jié)句

關(guān)于液體治療的諸多問(wèn)題中形成了很多共識(shí)受葛，但仍有很多爭(zhēng)議题涨，不能因?yàn)槭侨粘?shí)踐就忽視其進(jìn)展豪椿。為確保安全，持續(xù)更新知識(shí)是醫(yī)者職責(zé)所在携栋。