前言

新生兒產(chǎn)傷是指分娩過(guò)程中因機(jī)械因素對(duì)胎兒或新生兒造成的損傷嫉入。產(chǎn)傷可發(fā)生在新生兒身體的任何部位壁查，多數(shù)程度輕觉至、 預(yù)后好， 但少數(shù)產(chǎn)傷也有可能發(fā)生嚴(yán)重后遺癥睡腿， 甚至死亡语御。因此， 要重視預(yù)防席怪，防止產(chǎn)傷的發(fā)生应闯。在發(fā)生新生兒產(chǎn)傷后要能夠識(shí)別， 同時(shí)找相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)生治療何恶。

第一章 常見(jiàn)的新生兒產(chǎn)傷

一孽锥、頭皮損傷 包括產(chǎn)瘤、 頭皮血腫细层、腱膜下出血惜辑。產(chǎn)瘤腫脹范圍不受骨縫限制， 一般2～3 d消退疫赎。頭皮血腫是由于胎兒娩出時(shí)顱骨和母體骨盆相互摩擦或受擠壓致顱骨骨膜損傷和骨膜下血管破裂盛撑， 血液積聚在顱骨與骨膜之間而形成，它可以發(fā)生于顱骨任何部位捧搞， 但只局限于單一骨縫內(nèi)抵卫， 不會(huì)超越頭骨中線狮荔， 一般在產(chǎn)后2～3 d出現(xiàn)， 大部分血腫在幾周內(nèi)自然消失介粘，少部分會(huì)發(fā)生鈣化殖氏。帽狀腱膜與顱骨外膜之間有疏松組織間隙， 間隙內(nèi)有小動(dòng)脈和靜脈姻采， 腱膜下出血是由于胎頭在通過(guò)骨盆腔時(shí)雅采，外力的壓迫和牽拉造成出血， 觸診時(shí)有波動(dòng)感慨亲， 臨床上需注意其可能導(dǎo)致失血性休克婚瓜、黃疸等并發(fā)癥。頭皮血腫和腱膜下出血較常發(fā)生于應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)的新生兒刑棵。

?二巴刻、軟組織損傷 包括皮膚擦傷、淤血蛉签、 皮下脂肪壞死及胸鎖乳突肌損傷等胡陪。擦傷淤血常見(jiàn)于產(chǎn)程延長(zhǎng)、 難產(chǎn)或胎位異常者正蛙， 1周內(nèi)自行消退督弓。皮下脂肪壞死常因分娩損傷、缺氧乒验、 過(guò)度寒冷引起愚隧， 出生后3～4 d可見(jiàn)新生兒背、 臀部锻全、 面頰及大腿部出現(xiàn)局部變硬狂塘， 皮膚顏色發(fā)紅或正常， 觸之有熱感及壓痛鳄厌，邊緣清晰荞胡， 6～8周逐漸消失。一般均不用特殊治療了嚎。但繼發(fā)感染者需及時(shí)控制感染泪漂。胸鎖乳突肌損傷則由于過(guò)度牽拉或胎頭過(guò)度旋轉(zhuǎn)所致，局部可觸及1～2 cm大小包塊歪泳， 可能導(dǎo)致斜頸萝勤。有些需手術(shù)矯正。

三呐伞、顱骨骨折 包括線性骨折敌卓、 凹陷性骨折、枕骨分離伶氢。線性骨折在臨床最為常見(jiàn)趟径， 除非合并顱內(nèi)出血瘪吏， 一般不需要治療。顱骨凹陷性骨折又稱(chēng)為乒乓球骨折蜗巧， 其發(fā)生可能與產(chǎn)道擠壓掌眠、產(chǎn)鉗使用不當(dāng)及出生后頭部外傷等有關(guān)， 嚴(yán)重者可導(dǎo)致顱內(nèi)出血幕屹，常需要神經(jīng)外科手術(shù)矯正扇救。枕骨分離少見(jiàn)，但常合并后腦部硬膜下血腫及顱內(nèi)損傷香嗓。

四、鎖骨及長(zhǎng)骨骨折 多因胎兒體重過(guò)重装畅、 臀位產(chǎn)靠娱、剖宮產(chǎn)以及其他難產(chǎn)所致。骨折的好發(fā)部位依次為鎖骨掠兄、 肱骨干像云、 股骨干、 肱骨或股骨的骨骺分離蚂夕。其中鎖骨骨折最多見(jiàn)迅诬，約占產(chǎn)傷骨折的90％， 可見(jiàn)患側(cè)肢體自主動(dòng)作減少婿牍， 非神經(jīng)損傷所致的擁抱反射消失侈贷。有些病例鎖骨骨折癥狀不明顯，意外攝片或直到骨折已愈合等脂，在鎖骨處出現(xiàn)橄欖大小的腫物時(shí)才發(fā)現(xiàn)俏蛮。如發(fā)生多發(fā)性骨折要注意是否為先天性成骨不全等引起的病理性骨折。

五上遥、臂神經(jīng)叢損傷 胎兒娩出時(shí)過(guò)度牽拉頭或手臂引起搏屑。常發(fā)生于巨大兒。依受傷部位可分為上臂型（Erb's palsy）粉楚， 下臂型 （Klumpke's palsy） 及全臂型辣恋。上臂型損傷第5、 6頸神經(jīng)根模软，主要影響肩膀和手臂使患兒上臂無(wú)法外展及外旋伟骨， 出現(xiàn)患側(cè)肢體下垂、 內(nèi)收撵摆， 肩部?jī)?nèi)旋底靠， 肘部旋前， 腕特铝、 指關(guān)節(jié)屈曲暑中，擁抱反射不對(duì)稱(chēng)壹瘟。下臂型主要損傷第8頸神經(jīng)根和第1胸椎， 導(dǎo)致腕部屈肌及手部肌肉無(wú)力鳄逾，握持反射弱稻轨。全臂型主要損傷第5頸神經(jīng)根至第1胸椎， 手上臂和前臂皆受影響雕凹， 頸交感神經(jīng)受累者可出現(xiàn)霍納綜合征殴俱。大多數(shù)患者可以復(fù)原，少部分患兒若無(wú)法恢復(fù)可考慮外科手術(shù)治療枚抵。

?六线欲、其他常見(jiàn)周?chē)窠?jīng)損傷 如正中神經(jīng)損傷表現(xiàn)為拇指、食指的抓握力變差汽摹。坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)為髖部外展變差及膝部以下關(guān)節(jié)不能活動(dòng)李丰。橈神經(jīng)受傷常合并肱骨骨折，表現(xiàn)為手腕無(wú)力逼泣。面神經(jīng)麻痹及損傷可能與產(chǎn)鉗使用有關(guān)趴泌， 患側(cè)鼻唇溝淺、 口角歪向健側(cè)拉庶， 眼裂大嗜憔、 受傷的眼睛無(wú)法閉眼，患側(cè)的臉部無(wú)表情變化氏仗。咽神經(jīng)損傷可與面神經(jīng)損傷合并發(fā)生吉捶， 臨床表現(xiàn)為吞咽、 呼吸和發(fā)聲困難廓鞠。膈肌神經(jīng)損傷常合并臂叢神經(jīng)損傷帚稠，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、 紫紺床佳、 腹式呼吸受限滋早， 患側(cè)膈肌活動(dòng)消失， 呼吸音減低砌们， 需輔助呼吸改善癥狀杆麸，嚴(yán)重者需手術(shù)治療。

七浪感、顱內(nèi)出血 分娩過(guò)程中胎頭所受的壓力過(guò)大昔头、局部受壓不均及頭顱變形過(guò)速者均可導(dǎo)致∮笆蓿可有硬腦膜上出血揭斧、 硬腦膜下出血、 蛛網(wǎng)膜下腔出血。硬腦膜上出血顱壓增加讹开， 前囟門(mén)膨出盅视，新生兒出現(xiàn)抽搐、 眼球偏向一側(cè)旦万。硬腦膜下出血臨床可見(jiàn)腦干壓迫癥狀闹击， 如眼球偏向一側(cè)、 昏迷成艘、 瞳孔不等大赏半、角弓反張等。蛛網(wǎng)膜下腔出血是新生兒最常見(jiàn)的顱內(nèi)出血淆两， 除外傷外断箫， 缺氧也可造成， 臨床表現(xiàn)有抽搐秋冰、 神智不清瑰枫、 焦躁不安、呼吸暫停等丹莲。需外科手術(shù)治療。

八尸诽、脊柱損傷 通常發(fā)生于頸胸椎甥材，常見(jiàn)于復(fù)雜性臀位分娩。高位脊柱傷害可能造成新生兒呼吸衰竭性含、 脊髓休克綜合征洲赵， 甚至死亡， 低位脊柱傷害可能會(huì)造成四肢或下肢無(wú)力商蕴、括約肌無(wú)力叠萍、 感覺(jué)消失等癥狀。

?第二章 新生兒產(chǎn)傷常見(jiàn)的相關(guān)因素

?一 分娩方式

?1绪商、人工輔助器械助產(chǎn) 出口產(chǎn)鉗及低位產(chǎn)鉗術(shù)危險(xiǎn)性明顯低于中高位產(chǎn)鉗苛谷，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較廣泛， 但仍應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程格郁， 否則仍有可能對(duì)母兒造成多種損傷腹殿。

2、 剖宮產(chǎn) Alexander等的研究中例书， 新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生率為1.1％锣尉， 最常見(jiàn)的是皮膚刀割傷。與選擇性剖宮產(chǎn)相比决采，產(chǎn)鉗助產(chǎn)及胎頭吸引術(shù)失敗后所行剖宮產(chǎn)并發(fā)新生兒產(chǎn)傷的概率更高自沧。

3、其他 陰道分娩時(shí)不恰當(dāng)?shù)臅?huì)陰側(cè)切亦有可能造成新生兒產(chǎn)傷树瞭。產(chǎn)程進(jìn)展異常是新生兒產(chǎn)傷發(fā)生的危險(xiǎn)信號(hào)拇厢。

二 胎兒因素

1爱谁、出生體重 巨大兒是導(dǎo)致難產(chǎn)的重要原因之一，如同時(shí)并發(fā)肩難產(chǎn)旺嬉， 則更容易發(fā)生產(chǎn)傷管行。在體重>4500 g的胎兒中肩難產(chǎn)、 鎖骨骨折及上肢麻痹的發(fā)生率升高邪媳。也有文獻(xiàn)報(bào)道捐顷，胎兒出生體重＜2800 g的新生兒發(fā)生骨折的概率較出生體重為2800～3500 g的新生兒高。

2雨效、胎先露異常各種胎先露異常均可導(dǎo)致難產(chǎn)迅涮。難產(chǎn)處理不當(dāng)則可導(dǎo)致產(chǎn)傷。

?3徽龟、 其他因素遺傳叮姑、 早產(chǎn)等均與新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生有關(guān)。早產(chǎn)兒大腦据悔、 血管等發(fā)育不成熟传透， 其顱內(nèi)出血、 腦性麻痹极颓、痙攣性麻痹的發(fā)生率遠(yuǎn)較足月兒高朱盐。

三 母體因素

1、 孕前體重及孕期體重增加 研究表明菠隆，無(wú)論孕婦孕前體重是否超重兵琳， 孕期體重增加超標(biāo)是巨大兒及新生兒產(chǎn)傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)骇径，孕期體重增加者新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率增加的原因并非單純由巨大兒出生率的增加引起躯肌， 因?yàn)樵衅隗w重增加超標(biāo)， 但并未分娩巨大兒者破衔，其新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率仍較正常者高清女。

?2、 妊娠期并發(fā)癥母親存在妊娠期糖尿病晰筛、過(guò)期妊娠等校仑，其新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率增高。妊娠期高血壓疾病等易致胎兒生長(zhǎng)受限從而導(dǎo)致胎兒分娩時(shí)耐受力下降導(dǎo)致產(chǎn)傷传惠。

?第三章 新生兒產(chǎn)傷的預(yù)防措施

新生兒產(chǎn)傷病因大多是可以預(yù)防或避免的迄沫。產(chǎn)前全面評(píng)估母胎情況，對(duì)難產(chǎn)的發(fā)生提高警惕卦方；嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展羊瘩， 慎重選擇分娩方式； 提高陰道分娩助產(chǎn)技術(shù)， 正確掌握剖宮產(chǎn)指征尘吗。均是預(yù)防新生兒產(chǎn)傷的重要措施逝她。

一預(yù)防和識(shí)別巨大兒 預(yù)防巨大兒要從孕前開(kāi)始，孕前檢查發(fā)現(xiàn)超重的婦女應(yīng)盡量使體重達(dá)到正常范圍再受孕睬捶。孕期指導(dǎo)孕婦適度運(yùn)動(dòng)黔宛， 適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)， 減少高熱量擒贸、 高脂肪臀晃、高糖食品的攝入，保持自身體重和胎兒體重的勻速增長(zhǎng)介劫。常規(guī)進(jìn)行糖耐量檢測(cè)和營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)徽惋， 防治妊娠期糖尿病。正確核對(duì)好預(yù)產(chǎn)期座韵， 適時(shí)終止妊娠险绘，避免過(guò)期妊娠。提高產(chǎn)前診斷率誉碴， 識(shí)別巨大兒宦棺。密切關(guān)注胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)程， 關(guān)注胎兒雙頂徑黔帕、 頭圍渺氧、 腹圍、胸圍及股骨長(zhǎng)度蹬屹。正確估計(jì)胎兒體重。

二 預(yù)防早產(chǎn)

1 積極治療泌尿生殖道感染感染是胎膜早破和早產(chǎn)的病因白华。故常規(guī)孕前感染性疾病檢查慨默，及早發(fā)現(xiàn)和治療感染性疾病。注意個(gè)人及性伴侶衛(wèi)生弧腥， 以免影響胎兒健康厦取，減少早產(chǎn)的發(fā)生率。

?2 避免勞累和不良刺激孕婦最好不要長(zhǎng)途旅行管搪，避免勞累虾攻； 最好不要到人多擁擠的地方， 以免外傷導(dǎo)致早產(chǎn)更鲁； 不要長(zhǎng)時(shí)間站立或下蹲霎箍， 穿著的鞋子要舒適； 同時(shí)適度性生活澡为，有醫(yī)學(xué)指征者避免性生活漂坏。

?3 創(chuàng)造良好生活環(huán)境和健康心態(tài)孕婦要有良好的生活習(xí)慣， 關(guān)注自身健康， 保持良好的心態(tài)顶别。如果患有高血壓谷徙、 心臟病、 糖尿病等合并癥時(shí)驯绎，應(yīng)積極配合醫(yī)生治療完慧。

4 針對(duì)特殊病因積極治療如宮頸松弛可適時(shí)進(jìn)行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)； 發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤需進(jìn)行評(píng)估決定是否孕前行子宮肌瘤剔除術(shù)等剩失。

三高危孕婦的管理 加強(qiáng)高危妊娠管理屈尼， 積極治療妊娠合并癥和并發(fā)癥， 識(shí)別導(dǎo)致產(chǎn)傷的高危因素赴叹，防患于未然鸿染。

四正確認(rèn)識(shí)產(chǎn)程變化 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程變化， 若發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程停滯乞巧， 應(yīng)及時(shí)找出原因涨椒，采取正確的措施結(jié)束分娩， 避免胎頭長(zhǎng)時(shí)間受壓绽媒。慎重選擇分娩方式可明顯降低難產(chǎn)及與器械助產(chǎn)相關(guān)的新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生蚕冬。

?五 增強(qiáng)責(zé)任心、提高助產(chǎn)技術(shù)對(duì)新生兒產(chǎn)傷提高警惕是辕。醫(yī)務(wù)人員心理及醫(yī)療行為可影響新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生率 囤热。平時(shí)要勤練基本功， 學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)获三，杜絕可避免的產(chǎn)傷發(fā)生旁蔼。

1 高度的責(zé)任感和耐心面對(duì)難產(chǎn)時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)有積極良好的心理素質(zhì)及醫(yī)療技術(shù)疙教， 有高度的責(zé)任心和耐心棺聊。例如臀位和足位分娩時(shí)宮口常不易開(kāi)全或產(chǎn)道擴(kuò)張不充分， 如胎心好贞谓，無(wú)其他即刻結(jié)束產(chǎn)程的指征時(shí)限佩， 我們需耐心等待， 不要過(guò)早牽引裸弦， 采用 “堵” 的辦法待產(chǎn)道充分?jǐn)U張祟同，以利胎兒下降。第二產(chǎn)程時(shí)助產(chǎn)人員不要急躁理疙，不要過(guò)早用力協(xié)助胎頭俯屈晕城， 特別是早產(chǎn)兒， 以免造成顱骨骨折窖贤。

2 嫻熟的助產(chǎn)技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn) 助產(chǎn)時(shí)動(dòng)作要輕柔到位广辰。正確掌握難產(chǎn)分娩技巧和經(jīng)驗(yàn)暇矫。如會(huì)陰部伸展性差或陰道助產(chǎn)手術(shù)前， 應(yīng)做會(huì)陰切開(kāi)術(shù)择吊。行胎頭吸引器助產(chǎn)時(shí)李根， 負(fù)壓不可過(guò)高， 吸引和牽拉時(shí)間不應(yīng)超過(guò)20 min几睛，滑脫次數(shù)不宜超過(guò)2次房轿。胎兒有出血傾向者如早產(chǎn)、 胎兒生長(zhǎng)受限等不宜選用胎頭吸引及產(chǎn)鉗助產(chǎn)所森。目前囱持， 僅采用低位產(chǎn)鉗而禁止使用中高位產(chǎn)鉗術(shù)。使用產(chǎn)鉗時(shí)為防止?fàn)恳龝r(shí)因用力過(guò)度而造成損傷焕济， 術(shù)者應(yīng)坐著牽引纷妆， 慢慢用力， 一般情況下晴弃， 應(yīng)隨宮縮做牽引掩幢， 牽引時(shí)可在兩柄間夾入小塊紗布， 以減少對(duì)胎頭的壓迫上鞠， 切忌強(qiáng)行牽引际邻， 必要時(shí)可改行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后仔細(xì)檢查新生兒芍阎， 給予止血藥并預(yù)防感染世曾。臀位陰道助產(chǎn)者應(yīng)嚴(yán)格按照分娩機(jī)制操作， 避免后娩出的胎頭娩出困難谴咸。熟練掌握肩難產(chǎn)分娩技巧如屈大腿法轮听、 恥骨聯(lián)合上方壓前肩、 旋肩法岭佳、 牽后臂娩出后肩法等血巍。臀位剖宮產(chǎn)應(yīng)嚴(yán)格按照臀位助產(chǎn)步驟娩出胎兒， 頭位剖宮產(chǎn)若胎頭位置過(guò)低時(shí)驼唱，可用手指伸直并攏沿子宮切口下緣 （與母體縱軸平行） 滑入胎頭顱骨最低點(diǎn)， 先用手指關(guān)節(jié)用力向上托胎頭驹暑， 邊上托邊旋轉(zhuǎn)玫恳， 待胎頭雙頂徑達(dá)子宮切口水平時(shí)， 再固定宮底优俘， 繼續(xù)向上向外托出胎頭京办，禁忌指尖用力， 以免造成顱骨凹陷性骨折帆焕。

六預(yù)防胎兒宮內(nèi)缺氧 胎兒宮內(nèi)缺氧是引起新生兒顱內(nèi)出血的原因惭婿，早產(chǎn)兒是產(chǎn)傷的高危群體不恭。故出生前應(yīng)防止早產(chǎn)及避免宮內(nèi)缺氧。產(chǎn)程中對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)财饥，如出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧及時(shí)搶救换吧。必要時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。對(duì)可能早產(chǎn)的孕婦钥星， 宜在分娩前2 d內(nèi)應(yīng)用地塞米松促進(jìn)胎肺成熟沾瓦。

七胎位不正的預(yù)防方法 妊娠28周后原為臀位者多能自轉(zhuǎn)成為頭位， 如仍臀位谦炒， 應(yīng)矯正其為頭位贯莺，常用的方法有膝胸臥、 外倒轉(zhuǎn)術(shù)宁改。但是缕探， 目前對(duì)外倒轉(zhuǎn)術(shù)尚持有不同意見(jiàn)。有學(xué)者認(rèn)為还蹲， 外倒轉(zhuǎn)可導(dǎo)致胎盤(pán)早剝爹耗、 早產(chǎn)、 胎膜早破秽誊、甚至胎兒死亡鲸沮。因此， 選擇外倒轉(zhuǎn)術(shù)應(yīng)特別謹(jǐn)慎锅论。

總之讼溺， 預(yù)防較治療產(chǎn)傷更為重要，良好的預(yù)防可減少孕產(chǎn)婦的身心創(chuàng)傷最易。

?摘自：《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》 2016年8月 第32卷第8期

作者：張麗文怒坯， 古 航

單位：復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院