中老年女性史老師，帶畢業(yè)班尊残，平時壓力大炒瘸，熬夜，常憋尿寝衫；有高血壓史顷扩，每日服藥控制，首次突發(fā)在一天下午教學過程中每半個小時就解一次小便慰毅，每次尿量不多隘截，肉眼血尿，渾濁汹胃；且尿急婶芭，排尿過程痛，特別是快要排完的時候疼痛難忍着饥。
首先我們來看看泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構
簡單提幾個重要部位犀农，腎分為腎皮質(zhì)(新鮮標本紅褐色，可見許多細小紅色點狀顆粒)和腎髓質(zhì)(淡紅色)由放射狀腎錐體構成宰掉，其2-3個尖端合并成腎乳頭呵哨，其頂端有許多乳頭孔，終尿經(jīng)此流入腎小盞轨奄，深入腎錐體間的皮質(zhì)為腎柱孟害，腎小盞匯入腎大盞匯合成腎盂，腎的體表投影點位于腰背部豎脊肌外側(cè)緣與第12肋的夾角處稱腎區(qū)挪拟。輸尿管分腹部挨务、盆部、壁內(nèi)部玉组，女性的較短谎柄，全程有三個狹窄：上狹窄位于腎門輸尿管起始下位，中狹窄位于小盆骨上口水平惯雳，下狹窄位于輸尿管壁內(nèi)部谷誓，在膀胱內(nèi)部約1.5cm。膀胱底內(nèi)面的膀胱三角位于輸尿管口和尿道內(nèi)口之間吨凑，是炎癥等疾病的好發(fā)部位捍歪，膀胱前為恥骨聯(lián)合，男性膀胱后方為精囊鸵钝、輸精管壺腹糙臼、直腸，女性后方為子宮和陰道恩商。尿道女性較男性短变逃、寬而直，旁邊有尿道旁腺導管開口怠堪。然后我們來看組織結(jié)構
我們在新鮮標本中看到的紅色點狀細小顆粒就是腎小體和腎小管構成的腎單位揽乱，分為淺表腎單位(原尿生成)和髓旁腎單位(尿液濃縮稀釋)名眉。腎小體分血管球(較粗的入球微動脈和較細的出球微動脈)和腎小囊(特化的足細胞包括初級次級突起及其之間的裂孔構成臟層，壁層為單層扁平上皮)凰棉。濾過屏障包括有孔血管內(nèi)皮损拢、基膜、足細胞裂孔膜撒犀。腎小管包括最長最粗的近曲小管福压，細胞基底面有縱紋；近直或舞，細段為單層扁平上皮荆姆；遠直對水不通透，主動吸收鈉離子映凳；遠曲小管受抗利尿激素和醛固酮(垂體神經(jīng)部作用于腎上腺球狀帶)調(diào)節(jié)吸鈉排鉀胆筒。集合管上皮由單層立方→單層柱狀→高柱狀，重吸收水诈豌，受抗利尿激素和醛固酮腐泻，也受心房鈉尿肽調(diào)節(jié)增加尿量。輸尿管斜行穿過膀胱壁队询，形成單向活瓣結(jié)構派桩，當膀胱充盈時輸尿管壁和瓣膜受壓封閉，可防止尿液反流蚌斩。膀胱肌層(螺旋形平滑肌束)很厚铆惑，細胞近游離面胞質(zhì)濃密防止尿液侵蝕和細胞間緊密連接防止各種離子進入組織及組織水進入尿液。我們再來看看生理功能：腎小球GFR和腎小管重吸收和分泌送膳，近端小管主動吸收65％～70％鈉離子氯離子和水员魏，同向轉(zhuǎn)運約80％碳酸氫根離子同時分泌氫離子，銨根離子代替氫離子被分泌叠聋，氨單純擴散入管腔撕阎，繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運葡萄糖；髓袢降支細段對水通透碌补，升支細段粗段對水不通透虏束；集合管氨的分泌主要是單純擴散，排酸保堿厦章。
好了镇匀，基本知識差不多鋪墊完了。我們來看看機體是如何排泄機體廢物排出尿液的袜啃。首先腎小球通過濾過膜產(chǎn)生原尿汗侵，原尿通過腎小管時，重吸收大部分對機體有用的物質(zhì)及大量水同時也分泌一些離子和廢物，多條腎小管匯入集合管晰韵，也對某些離子和水分重吸收发乔，集合管匯入腎乳頭尖端小孔流入腎小盞腎大盞到腎盂，經(jīng)過輸尿管儲存在膀胱雪猪，當膀胱內(nèi)容量達到400～500ml時內(nèi)壓升高到一定程度了栏尚，刺激膀胱壁感受器，通過盆神經(jīng)傳入骶髓初級排尿中樞(同時向上傳給頸浪蹂、胸脊髓?腦干?大腦皮層產(chǎn)生尿意并一定程度控制)抵栈，再傳到盆神經(jīng)引起膀胱逼尿肌收縮告材、尿道內(nèi)括約肌舒張同時抑制陰部神經(jīng)使尿道外括約肌舒張坤次，從而引起排尿，當尿液流經(jīng)尿道時刺激尿道壁感受器傳給骶髓初級中樞形成正反饋使尿液排盡斥赋。頸缰猴、胸脊髓通過傳出神經(jīng)使腹壁肌收縮從而使腹內(nèi)壓升高也引起排尿。
我們知道正常成人每日尿量1L-2L疤剑，日間3-5次滑绒，夜間0-2次，也因人隘膘、氣候疑故、飲水等習慣有差異。排尿異常有多種情況弯菊，尿頻就是排尿次數(shù)增多纵势，但每次尿量少，可分為生理性尿頻多由精神緊張管钳、飲水過多钦铁、氣候寒冷(垂體在溫度高時分泌抗利尿激素增多)引起；病理性尿頻的發(fā)生機制有①膀胱容量減少：各種原因(膀胱占位性病變?nèi)缒[瘤才漆、結(jié)石或膀胱外腫塊壓迫)使膀胱壁變硬或痙攣而致膀胱縮窄從而使有效容量減少②膀胱受激惹：各種原因(如炎癥牛曹、結(jié)石、腫瘤醇滥、異物等)刺激膀胱興奮尿意中樞而出現(xiàn)反射性尿頻③膀胱神經(jīng)功能失常：各種原因(如精神緊張黎比、癔病等)引起膀胱調(diào)節(jié)功能障礙的周圍或中樞神經(jīng)疾病從而使排尿反射神經(jīng)功能紊亂。尿急就是一有便意就要排鸳玩，難以控制焰手，各種原因(如炎癥、結(jié)石怀喉、異物书妻、腫瘤、等)刺激膀胱還有神經(jīng)源性、溫環(huán)境(受激素調(diào)節(jié)尿液濃縮躲履，酸性增高刺激膀胱)等反射性排尿见间。尿痛指排尿過程通常在會陰部、恥骨上區(qū)工猜、尿道內(nèi)米诉，呈灼燒樣或痙攣樣疼痛，上尿道疼在排尿前篷帅，膀胱史侣、下尿道多疼在排尿時或快結(jié)束時。(尿道炎在排尿開始時疼魏身，終末性尿痛多為后尿道炎惊橱、膀胱炎、前列腺炎)排尿困難指排尿費力箭昵，程度逐漸加重(排尿延遲→尿線變細税朴、無力、射程短→漸成滴瀝家制、尿不成線)多見于膀胱頸部以下機械性梗阻性病變(女性尿道短少見正林，但多由于子宮肌瘤、脫垂壓迫)颤殴，神經(jīng)性疾患引起膀胱功能障礙等觅廓。尿潴留指膀胱內(nèi)充滿尿而不能排出，常由排尿困難發(fā)展而來涵但，分急性(尿脹難忍)和慢性(無尿脹感杈绸，尿頻)。無尿(閉尿)指腎臟不分泌尿贤笆，膀胱內(nèi)空虛蝇棉，24h＜100ml。(區(qū)分：多尿是排尿頻繁芥永，每次不少篡殷，全日增多，24h＞2.5L埋涧；少尿是24h＜400ml板辽。)尿失禁指尿不由自主流出，分真性(指膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能失常)和假性(見慢性尿潴留)棘催。漏尿指尿液不經(jīng)尿道而從泌尿系瘺口流出劲弦。遺尿三歲以上兒童沒有器質(zhì)性病變，白天能控制醇坝，夜間入睡無意識排尿邑跪。
像史老師這種情況就是俗稱的尿頻尿急尿痛，也就是膀胱刺激征，其發(fā)生機制為上訴尿頻尿急尿痛原理交叉画畅、結(jié)合砸琅。診斷步驟①問診：病史，分析伴隨癥狀②體格檢查③實驗室檢查及輔助檢查轴踱。(具體見下次報告)這種癥狀女性多發(fā)症脂，由于女性尿道較短、寬而直淫僻，尿道括約肌作用弱诱篷，細菌易侵入，女性激素水平的變化雳灵，且尿道外口常有解剖畸形從而易發(fā)生尿路感染棕所。老年人尿路感染的原因包括：①老年人全身及局部的免疫反應能力，對感染及其他應激反應能力下降②老年人腎臟及膀胱粘膜均處于相對缺血的狀態(tài)细办，骨盆肌肉松弛橙凳，習慣性便秘等可進一步加劇局部粘膜的血循環(huán)不良③老年人腎臟的退行性變化蕾殴，特別是遠曲小管和集合管的憩室和囊腫形成笑撞，導致尿路粘膜防御機制下降④其他因素如老年人生理性渴感減退，飲水減少以及腎小管尿濃縮稀釋功能的改變钓觉；老年人常伴有高血壓茴肥，糖尿病等全身性疾病，營養(yǎng)不良及長期臥床荡灾；因病濫用止痛藥瓤狐，非類固醇消炎藥等，均易招致尿路感染甚至導致慢性間質(zhì)性腎炎或慢性腎盂腎炎。老年尿路感染的細菌主要以大腸桿菌最多，此外還有腸球菌芥备，金黃色葡萄球菌贴捡，表皮葡萄球菌，枸櫞酸桿菌屈张，變形桿菌等，真菌約占6%。老年人發(fā)生尿路感染時常無尿路刺激癥狀信姓，較特異性癥狀為排尿困難，尿頻或恥骨上不適绸罗。
一般控制高血壓的藥物分五類：利尿劑(如氫氯噻嗪)意推，β受體阻滯劑(如阿替洛爾)，鈣拮抗劑(阻止鈣離子內(nèi)流→心肌收縮能力下降→阻力血管擴張珊蟀，如尼莫地平)菊值，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(逆轉(zhuǎn)左心肥厚，如卡托普利)，血管擴張劑(如甲基多巴)腻窒。平常藥物復方羅布麻略步。史老師帶畢業(yè)班壓力大、休息不好定页、虛弱導致她免疫力下降趟薄，機體抵御病原體能力降低；長期喝水少→尿液溶質(zhì)濃度升高從而使某些溶解度小的物質(zhì)析出易結(jié)石典徊，有毒物質(zhì)濃度增高損害機體或不能及時排出杭煎，也會損害腎功能；經(jīng)常憋尿→膀胱內(nèi)長期高壓→使膀胱逼尿肌過度舒張卒落、括約肌過度收縮等使肌肉痙攣羡铲，憋尿過度也會引起尿液突破瓣膜回流易感染上尿道。(這里具體的各種影響不明確儡毕，希望各位師傅指教!)
