護(hù)士小麗初到急診科還不到三月顷链，一天晚上科室有事目代，通知她加班，換好工作服的她嗤练，剛剛走進(jìn)搶救室榛了，“醫(yī)生！醫(yī)生煞抬！心臟病發(fā)了霜大！快來(lái)救命！”一位中年男子突然步伐不穩(wěn)幾近摔倒地沖進(jìn)搶救室革答，雙手緊捂胸口战坤，隨同女子心急如焚，大聲喊道残拐。
這一幕突發(fā)狀況途茫，讓在場(chǎng)人捏了一把汗。
小麗頓時(shí)呆住了溪食，一時(shí)間頭腦一片空白囊卜，腳像是被釘子盯住了，到底是先扶病人上床眠菇，還是先叫醫(yī)生边败，抑或呼叫其他護(hù)士幫忙......
還沒(méi)等小麗回過(guò)神來(lái)，分診臺(tái)王大姐已經(jīng)推門而入捎废，協(xié)助病人躺上床，值班黃醫(yī)師也來(lái)了致燥，搶救室的另一名護(hù)士婷婷給病人吸氧登疗，并準(zhǔn)備心電圖檢查。可正做心電圖檢查時(shí)辐益，令人意想不到的一幕又發(fā)生了：患者胸痛加重断傲，大汗淋漓，焦躁不安智政。
心電圖檢查顯示為明顯ST段改變认罩，診斷為急診心梗。
此時(shí)小麗才緩過(guò)神來(lái)续捂，在婷婷的指揮下給病人采了血垦垂，查血常規(guī)，心梗三項(xiàng)牙瓢，發(fā)放口服藥劫拗。心內(nèi)科醫(yī)生也匆匆趕到搶救室，進(jìn)行會(huì)診矾克。再次確診為急性心梗页慷，需要馬上行急診PCI手術(shù)，接著胁附，家屬簽字酒繁，急診大樓16樓的導(dǎo)管室啟用。
手術(shù)開(kāi)始控妻，穿刺州袒、造影、球囊擴(kuò)張……
手術(shù)成功饼暑，患者獲救稳析。
從自大門口接到病人，到病人手術(shù)開(kāi)始弓叛，居然只有60分鐘時(shí)間彰居。
病人送走，小麗舒了口氣撰筷，也很后怕陈惰，要是當(dāng)時(shí)自己一個(gè)人，能應(yīng)對(duì)這樣的胸痛病人嗎毕籽？
下班之后抬闯，小麗特意找到婷婷，詢問(wèn)這樣的病人如何處理关筒，又跑到分診臺(tái)找王大姐請(qǐng)教溶握，最后還找到黃醫(yī)生指點(diǎn)，回家自己又查了胸痛病人的急救護(hù)理相關(guān)資料蒸播，總算弄清楚了三個(gè)問(wèn)題：
1睡榆、什么是胸痛萍肆？
2、標(biāo)準(zhǔn)的胸痛病人處理流程是什么胀屿？
3塘揣、三種致命性胸痛：急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層宿崭、肺栓塞急救護(hù)理要點(diǎn)是什么亲铡？
1、什么是胸痛葡兑？
胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感奖蔓，包括悶痛、針刺痛铁孵、燒灼锭硼、緊縮、壓榨感等蜕劝，有時(shí)可放射至面頰及下頜部檀头、咽頸部、肩部岖沛、后背部暑始、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹婴削、麻木或沉重感等廊镜。根據(jù)我國(guó)地區(qū)的研究資料顯示，急診就診的胸痛患者中唉俗，急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）高居致命性胸痛病因的首位嗤朴。
急性肺栓塞與主動(dòng)脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診及誤診虫溜。因此雹姊，本文對(duì)這三種致命性胸痛疾病的急救護(hù)理作重點(diǎn)敘述。
面對(duì)主訴胸痛就診的患者衡楞，首要任務(wù)是快速地查看患者生命體征吱雏，簡(jiǎn)要收集臨床病史，判別是否存在危險(xiǎn)性或者具有潛在的危險(xiǎn)性瘾境，以決策是否需要立即對(duì)患者實(shí)施搶救歧杏。
所以說(shuō)，預(yù)檢分診是篩選胸痛病人的第一道關(guān)口迷守。
高危胸痛病人按預(yù)檢分診的原則犬绒，歸入二級(jí)危重病人，要求5-10分鐘內(nèi)處理：病情有可能在短時(shí)間進(jìn)展至一級(jí)兑凿，或可能導(dǎo)致嚴(yán)重致殘者懂更，如急性意識(shí)模糊/定向力障礙眨业、復(fù)合傷急膀、心絞痛等沮协。嚴(yán)重疼痛（疼痛評(píng)分≥7/分）應(yīng)盡快安排接診，并給予病人相應(yīng)處置及治療卓嫂。
2慷暂、標(biāo)準(zhǔn)的胸痛病人處理流程是什么？
對(duì)于生命體征異常的胸痛患者晨雳，包括：神志模糊和（或）意識(shí)喪失行瑞、面色蒼白、大汗及四肢厥冷餐禁、低血壓[血壓<90/60mm Hg（1mm Hg=0.133k Pa）]血久、呼吸急促或困難、低氧血癥(Sp O2<90%)帮非，提示為高窝跬拢患者，需馬上緊急處理末盔。在搶救同時(shí)筑舅，積極明確病因。對(duì)于無(wú)上述高危臨床特征的胸痛患者陨舱，需警惕可能潛在的危險(xiǎn)性翠拣。
下圖為胸痛病人處理流程圖。
急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS（包括STEMI游盲、NSTE-ACS误墓、UA）的急救護(hù)理要點(diǎn)
急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉賽性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征益缎，包括急性ST段抬高性心肌梗死谜慌、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛（UA)。
ACS常表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛链峭、胸悶等癥狀畦娄，可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭弊仪，甚至猝死熙卡。
其護(hù)理要點(diǎn)如下一句話：爭(zhēng)分奪秒明確診斷，符合急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架介入）條件者盡快手術(shù)励饵。
經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention驳癌，PCI）是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械，解除冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻役听，重建冠狀動(dòng)脈血流的技術(shù)颓鲜。目的是在第一時(shí)間處理堵塞冠脈.
1表窘、立即送進(jìn)搶救室，囑其絕對(duì)臥床甜滨，患者制動(dòng)乐严。
2、急查18導(dǎo)聯(lián)心電圖衣摩，心肌損傷標(biāo)志物昂验、血常規(guī)、生化艾扮、電解質(zhì)既琴、D-二聚體，明確診斷泡嘴。
3甫恩、護(hù)士上心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)雙側(cè)上肢血壓酌予。建立靜脈通道磺箕。明確診斷后立即嚼服阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg口服霎终，服用前需排除用藥禁忌滞磺；吸氧、心電監(jiān)護(hù)莱褒、建立靜脈通路击困、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜支持治療。
4广凸、明確急性心肌梗死診斷同時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診阅茶，醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)估，確診是否急性心梗谅海，如系急性心梗脸哀，由急診科醫(yī)師完成急診病歷，并開(kāi)具住院證扭吁，心內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)通知心內(nèi)導(dǎo)管室或病房做好接診準(zhǔn)備亿柑，急診科醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)護(hù)送患者朝聋，特殊情況下心內(nèi)科醫(yī)師陪同。
心電圖若提示ST段抬高，心梗三項(xiàng)二項(xiàng)陽(yáng)性通知心內(nèi)科醫(yī)生另绩，是否行急P锥余，無(wú)此條件行溶栓治療（老年人慎用）宴倍。心肌酶譜陰性者轉(zhuǎn)留觀室觀察直奋，6小時(shí)候復(fù)測(cè)心電圖，或者再次疼痛時(shí)詢問(wèn)醫(yī)生是否需要做心痛圖九杂。
5颁湖、根據(jù)目前評(píng)估宣蠕，高危轉(zhuǎn)住院觀察，低危告知病人冠心病風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)甥捺，行運(yùn)動(dòng)平板心電圖或冠脈CT或心血管屒朗矗科門診復(fù)診。
6涎永、按醫(yī)囑給予藥物治療：止痛藥（哌替啶50～100mg肌注或嗎啡5～10mg皮下注射）思币；監(jiān)測(cè)血壓的變化，維持收縮壓在100mmHg以上羡微，觀察有無(wú)不良反應(yīng)。
7惶我、 疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人陪伴妈倔，允許病人表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持绸贡，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心盯蝴。消除患者緊張情緒與思想顧慮，應(yīng)該做到邊緊張有序的操作邊給予心理安慰听怕，盡量讓患者情緒放松捧挺，也要做好家屬的思想工作，使家屬保持安靜尿瞭，注意監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲盡量調(diào)低闽烙，以免影響病人休息，增加病人的心理負(fù)擔(dān)声搁。煩躁不安者可肌注地西泮使病人鎮(zhèn)靜黑竞。
主動(dòng)脈夾層的急救護(hù)理要點(diǎn)
主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)疏旨，造成主動(dòng)脈剝離或破裂很魂。約有半數(shù)的主動(dòng)脈夾層由高血壓引起，尤其是急進(jìn)型及惡性高血壓檐涝，或者長(zhǎng)期未予控制及難以控制的頑固性高血壓遏匆。
患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，其性質(zhì)多為刀割樣谁榜、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛幅聘，程度難以忍受，可伴有煩躁惰爬、面色蒼白喊暖、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)撕瞧。胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)陵叽，隨著夾層血腫的擴(kuò)展狞尔，疼痛可隨之向近心端或遠(yuǎn)心端蔓延。主動(dòng)脈夾層可以說(shuō)是大血管疾病中最危重的病癥巩掺。其最顯著的表現(xiàn)形式為猝死率高偏序。據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，患者多在40-50歲急性發(fā)病胖替，主動(dòng)脈夾層破裂的死亡率為80%研儒，若患者有高血壓、動(dòng)脈硬化等疾病時(shí)独令，發(fā)病后一旦急救措施不當(dāng)端朵，很可能在短短數(shù)分鐘內(nèi)死亡。
其急救護(hù)理要點(diǎn)一句話：控制血壓燃箭，減慢心率至關(guān)重要冲呢。
1、立即送進(jìn)搶救室招狸，絕對(duì)臥床休息敬拓，保持舒適體位。
2裙戏、急查心電圖乘凸，心肌損傷標(biāo)志物、血常規(guī)累榜、生化营勤、電解質(zhì)、D-二聚體明確診斷信柿。
2冀偶、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)雙上肢血壓變化渔嚷，維持在12~17.3/8~12KPa之間进鸠。如雙上肢血壓相差>20mmHG，詢問(wèn)醫(yī)生是否請(qǐng)心胸外科會(huì)診形病。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化及疼痛程度并做好記錄客年。
3、給予氧流量1~3ml/min,以提高心肌及組織供氧漠吻。
4量瓜、建立有效的靜脈通路，降低血壓途乃。常用硝普鈉绍傲，同時(shí)給予β受體阻滯劑，以迅速降低血壓，減少心肌收縮力烫饼。盡快控制病情猎塞。
5、鎮(zhèn)靜止痛杠纵，根據(jù)病情給予嗎啡等荠耽。
6、保持環(huán)境安靜及患者的大便通暢比藻。
7铝量、消除患者的緊張及焦慮心理，保持病情穩(wěn)定银亲。
肺栓塞的急救護(hù)理要點(diǎn)
肺栓塞包括肺血栓栓塞癥慢叨、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等群凶。其中插爹，肺血栓栓塞癥為最常見(jiàn)類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥请梢。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來(lái)源，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈力穗。
因此毅弧，肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素與深靜脈血栓形成相同，包括原發(fā)和獲得性兩大類危險(xiǎn)因素当窗。
呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見(jiàn)的癥狀够坐，見(jiàn)于80%的肺栓塞患者。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安崖面、驚恐甚至瀕死感元咙，可能與患者低氧血癥有關(guān)；暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀巫员∈悖患者呼吸頻率增快是最常見(jiàn)的體征，可伴有口唇發(fā)紺简识。循環(huán)系統(tǒng)的體征主要為急性肺動(dòng)脈高壓赶掖、右心功能不全及左心室心搏量急劇減少。常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速七扰、肺動(dòng)脈瓣第二心音(P2)亢進(jìn)或分裂奢赂、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)、三尖瓣反流產(chǎn)生的心臟雜音颈走、右心奔馬律膳灶、肝大、肝頸靜脈回流征立由、下肢浮腫等體征轧钓。少數(shù)患者可有心包摩擦音序厉。血壓下降、休克提示大面積肺栓塞聋迎≈茫患者下肢腫脹、雙側(cè)周徑不對(duì)稱霉晕、腓腸肌壓痛提示患者合并深靜脈血栓形成庭再。
急性肺動(dòng)脈栓塞的急救護(hù)理要點(diǎn)，一句話總結(jié)：面罩給氧牺堰，做好氣管插管準(zhǔn)備拄轻，及時(shí)轉(zhuǎn)專科治療伟葫。
1恨搓、立即入送進(jìn)搶救室，囑其絕對(duì)臥床筏养，患者制動(dòng)斧抱。
2、急查心電圖渐溶，心肌損傷標(biāo)志物辉浦、血常規(guī)、生化茎辐、電解質(zhì)宪郊、D-二聚體明確診斷。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物拖陆，為特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)志物弛槐，可作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)。D-二聚體<500 ug/L依啰，可以基本除外急性肺血栓栓塞癥乎串。
3、病情觀察
⑴呼吸困難：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧孔飒，必要時(shí)心電或氧飽和度監(jiān)測(cè)灌闺。
⑵胸痛
A根據(jù)患者胸痛的不同程度按醫(yī)囑適當(dāng)給予不同止痛藥，用藥30分鐘后觀察用藥效果坏瞄。
B存在循環(huán)障礙比如休克等桂对，應(yīng)避免使用具有血管擴(kuò)張作用的阿片類制劑，如嗎啡等鸠匀。
⑶咯血的護(hù)理：注意觀察咯血的量蕉斜，患者的生命體征，保持氣道通暢，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生宅此。
4机错、SP02<90%,面罩給氧仍不能上升，或D-R聚體陽(yáng)性請(qǐng)重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診父腕。是否行胸痛三聯(lián)（冠狀動(dòng)脈弱匪、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈增強(qiáng)CTA）璧亮。
5萧诫、做好氣管插管準(zhǔn)備。
6枝嘶、備好相應(yīng)急救轉(zhuǎn)運(yùn)箱帘饶，醫(yī)護(hù)送病人轉(zhuǎn)診到相應(yīng)專科科室群扶。
通過(guò)問(wèn)老師及刻、查資料、現(xiàn)場(chǎng)觀摩學(xué)習(xí)竞阐，小麗終于弄懂了什么是ACS缴饭、其中STEMI、NSTE-ACS骆莹、UA又分別代表了什么茴扁，主動(dòng)脈夾層和急性肺栓塞最重要的急救護(hù)理措施是什么，最重要的是汪疮，當(dāng)小麗下次獨(dú)自面對(duì)胸痛病人時(shí)，再也不會(huì)手足無(wú)措毁习。
對(duì)胸痛病人來(lái)講智嚷，最重要的就是時(shí)間，所以嚴(yán)格按照胸痛病人的救治流程纺且、及時(shí)明確診斷盏道，能夠有效地提高胸痛病人的救治率。作為一名護(hù)士载碌，更是要做到心中有數(shù)猜嘱，手中有活。
急嫁艇，與時(shí)間賽跑朗伶。救，與死神博弈步咪！
參考文獻(xiàn)
1.中華心血管雜志編輯委員會(huì).胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國(guó)專家共識(shí).中華心血管病雜志.2014论皆，42（8）：627-631
