一、先從“蝴蝶效應(yīng)”講起：
“蝴蝶效應(yīng)”是人們經(jīng)常談?wù)摰囊粋€科學典故静浴，說巴西的一只蝴蝶震動翅膀堰氓，有可能在幾周之后，在美國德克薩斯州苹享，導(dǎo)致一場颶風双絮。人們經(jīng)常用蝴蝶效應(yīng)形容微小的事情可能帶來很大的影響。
下面這張圖得问，大概是人心目中蝴蝶效應(yīng)的一個形象寫照 ——
從小到大的一堆多米諾骨牌排在一起囤攀，最大的一塊有一個人那么大，最小的一塊比指甲蓋還小宫纬，只能用鑷子拿焚挠。放倒最小的一塊，骨牌就會連鎖反應(yīng)哪怔，最終把最大的一塊也推倒宣蔚。
這不就是蝴蝶效應(yīng)嗎？
這不就是小骨牌導(dǎo)致了大骨牌的倒下嗎认境？
實際上胚委，上述是一個錯誤的認知。
真正導(dǎo)致了大骨牌的倒下的是這些骨牌的排列方式叉信。它們組成了一個極其危險的系統(tǒng)亩冬。就算最小的骨牌不倒，中間任何一個骨牌倒下硼身，都會導(dǎo)致后面所有的骨牌倒下硅急。
要追責的話，我們要問的不是誰推倒了最小的骨牌佳遂，更多地應(yīng)該要追責：是誰 把骨牌排列成這個樣子营袜？
這就好比說如果你把一堆炸藥堆放在一起，只要一個火星就能引起爆炸丑罪，那如果真的爆炸了荚板，你不應(yīng)該埋怨那個火星凤壁，你應(yīng)該反思的是為什么炸藥這么危險的東西不好好管理。
因為：火星總會來的跪另。小骨牌總要倒下拧抖。蝴蝶總要震動翅膀。
所以
二免绿、我們應(yīng)該怪罪的是系統(tǒng)唧席，而不是導(dǎo)火索。
1979 年嘲驾，美國賓夕法尼亞州的三里島核電站淌哟，發(fā)生了一次嚴重的反應(yīng)堆融毀事故。事故沒有造成直接或者間接的人員傷亡辽故，但是光是清理費用就超過了 10 億美元绞绒。
當時美國政府請了一位叫查爾斯·佩羅（Charles Perrow）的社會學家?guī)椭治鍪鹿试颉Ｊ桥辶_的研究榕暇，從此改變了人們對大事故的看法。
跟一般公眾的觀點相反喻杈，核電站彤枢，其實是一種非常不容易出毛病的裝置（當然，切爾諾貝利核電站例外筒饰，它完全是因為沒經(jīng)驗的設(shè)計缴啡，才出了那么大的災(zāi)難）。三里島核電站是老式的設(shè)計瓷们，安全性能跟今天的新型核電站不能比业栅，但即便是這樣，它也沒那么容易出問題谬晕。佩羅發(fā)現(xiàn)碘裕，三里島事故，是由三個原因同時起作用導(dǎo)致的 ：
第一攒钳，反應(yīng)堆有個給水系統(tǒng)帮孔，正常情況下應(yīng)該供水，但是出現(xiàn)故障沒用供水不撑。本來這個可能性在設(shè)計方案中就考慮到了文兢，還有兩個備用系統(tǒng)可以自動供水 —— 但不巧的是，備用系統(tǒng)在之前維護的時候被關(guān)閉了焕檬，沒有按規(guī)定打開姆坚。
第二，因為沒有水实愚，反應(yīng)堆溫度就上升兼呵，這時候有個泄壓閥就自動開啟降低溫度兔辅。等到溫度降下來，按理說泄壓閥應(yīng)該自動關(guān)閉萍程，可是因為故障它沒有關(guān)上幢妄，于是導(dǎo)致反應(yīng)堆的冷卻劑往外流。
第三茫负，如果工作人員能正確判斷發(fā)生了什么蕉鸳，也能立即采取有效措施∪谭ǎ可是工作人員看到的指示燈顯示泄壓閥已經(jīng)關(guān)閉了潮尝。這是因為指示燈的設(shè)計是顯示是否已經(jīng)“命令 ”泄壓閥關(guān)閉，而不是顯示泄壓閥的真實狀態(tài)饿序。工作人員被誤導(dǎo)了勉失。
這三件事只要有一件不發(fā)生，大事故就不會發(fā)生原探。
英文中有個詞叫“完美風暴（perfect storm）”乱凿，意思是幾個因素恰好一起發(fā)生了，導(dǎo)致一個劇烈的后果 —— 三里島核事故咽弦，就是一場完美風暴徒蟆。
那請問，這個事故里誰是蝴蝶呢型型？應(yīng)該指責誰呢段审？人們本能反應(yīng)是指責當時負責操作的工作人員，可是三件事是在 13 秒內(nèi)發(fā)生的闹蒜！工作人員根本來不及反應(yīng)寺枉！
佩羅說，我們真正應(yīng)該指責的是系統(tǒng)绷落。
那什么樣的系統(tǒng)容易出危險呢姥闪？
我們石油化工生產(chǎn)裝置構(gòu)成的整體也是一個容易出危險的系統(tǒng)。它具備危險系統(tǒng)的兩個特征：
1砌烁、“復(fù)雜”甘畅。
“復(fù)雜”對應(yīng)到英文有兩個詞，一個是 complex往弓，一個是 complicated疏唾。后者的意思差不多是“很麻煩、不容易理解”函似，而前者的意思是系統(tǒng)的各個部分互相關(guān)聯(lián)槐脏，不是簡單的連接。我們說的這個復(fù)雜是 complex撇寞。
我們知道系統(tǒng)里有正反饋和負反饋回路顿天。正反饋回路會讓系統(tǒng)不穩(wěn)定堂氯，負反饋回路會讓系統(tǒng)回歸穩(wěn)定。
石油化工生產(chǎn)裝置這種系統(tǒng)實在太復(fù)雜了牌废，其中有各種反饋回路咽白，有些部分之間的關(guān)聯(lián)還是隱藏的，可能連設(shè)計者都想不到鸟缕。如果其間有一個正反饋關(guān)聯(lián)回路是你沒想到的晶框，在事故中開啟了，就會很麻煩懂从。
2授段、“緊致耦合（tight coupling）”。
所謂緊致耦合番甩，就是這個系統(tǒng)缺少緩沖地帶 侵贵，錯一點都不行，幾乎沒有任何容錯機制缘薛。
比如大橋就是一個不復(fù)雜窍育、耦合也不緊的系統(tǒng)。哪個橋墩有問題宴胧，不至于馬上波及別的橋墩蔫骂，大橋?qū)Ω吨€能用上一段時間。道路交通也不復(fù)雜牺汤，但是耦合比較緊，一條路上任何一個地方出事故浩嫌，整條路都得堵車檐迟。大學系統(tǒng)很復(fù)雜，但是耦合不緊码耐，教授們就算搞搞政治斗爭也翻不了天追迟。可是像核電站和化工廠這種東西骚腥，如果又復(fù)雜耦合又緊敦间，那就容易出大事故。
三束铭、我們的安全培訓：
作為部室的安全員廓块，每個月至少需要進行一次安全培訓課，每次培訓都是需要找些事故案例講些事故原因契沫，事故教訓等等带猴，無非是員工安全意識淡薄，安全監(jiān)護不到位等懈万，幾乎很少提到是我們工廠本身的安全系統(tǒng)配置沒有真正落到實處拴清。
當我們們強調(diào)“安全”的時候靶病，總愛說什么要狠抓“安全意識”，什么“安全要年年講月月講天天講”口予，什么“警鐘長鳴”娄周。可是光強調(diào)安全意識有用嗎沪停？
安全意識關(guān)注的是蝴蝶煤辨。如果颶風真的是由蝴蝶引起的，那你就應(yīng)該好好教育蝴蝶們牙甫，不要隨便震動翅膀掷酗。如果事故真的是因為工作人員疏忽，那你就應(yīng)該給員工天天講窟哺。
其實“天天講”是一個很不好的教育方法泻轰，重復(fù)的信息會被人腦自動忽略、過濾掉它且轨。如果一個煙霧報警器有事兒浮声、沒事兒、動不動就叫旋奢，你會直接關(guān)掉它了事泳挥。
更重要的是，真正的大事故不是由蝴蝶引起的至朗。更多的往往是系統(tǒng)過于追求效率屉符，搞得其系統(tǒng)配置細節(jié)上一環(huán)緊扣一環(huán)，沒有冗余锹引、回旋余地矗钟，結(jié)果一步錯就導(dǎo)致后面步步錯。就類似上面的多米諾骨牌的倒塌嫌变。
我們需要的不是安全意識吨艇，而是一個真正安全的系統(tǒng)。
經(jīng)常與蝴蝶效應(yīng)同時出現(xiàn)的一句話是“XX無小事”腾啥，其實东涡，這也是一個錯誤的觀念。
如果一個領(lǐng)導(dǎo)只會籠統(tǒng)地說什么“這很復(fù)雜疤却疮跑！這很重要啊凸舵！千里之堤毀于蟻穴盎雠病！安全無小事贞间！”贿条，我認為這領(lǐng)導(dǎo)啥也不懂雹仿。
做事得善于分清輕重緩急。敢于忽略小事整以，你才能做好大事胧辽。
我們只有把系統(tǒng)搞好了，讓系統(tǒng)有緩沖余地公黑，具備容錯功能邑商，才可以“有恃無恐”。反過來說如果系統(tǒng)不行凡蚜，我們即便小心駛得萬年船般地整天戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢也難保不出事兒人断。
