引言

低鈣血癥可伴有一系列臨床表現(xiàn)(表 1)户辞，輕則幾乎沒有癥狀，重則出現(xiàn)危及生命的癲癇發(fā)作、難治性心力衰竭或喉痙攣构哺。除了嚴重程度，低鈣血癥的發(fā)生速度和病程也對臨床表現(xiàn)具有決定作用战坤。

在低鈣血癥的癥狀中曙强，手足搐搦、視乳頭水腫和癲癇發(fā)作可見于低鈣血癥急性起病患者途茫。相比而言碟嘴，外胚層和牙齒改變、白內(nèi)障囊卜、基底節(jié)鈣化和錐體外系障礙是慢性低鈣血癥的特征娜扇。這些慢性改變最常見于甲狀旁腺功能減退的患者。

本專題將討論低鈣血癥的臨床表現(xiàn)栅组。低鈣血癥的病因雀瓢、診斷方法和治療詳見其他專題。(參見“成人低鈣血癥的病因”和“低鈣血癥的診斷方法”和“低鈣血癥的治療”和“甲狀旁腺功能減退癥”)

急性臨床表現(xiàn)

急性低鈣血癥的標志是手足搐搦玉掸，其特征是神經(jīng)肌肉易激惹刃麸。手足搐搦的癥狀可能較輕，表現(xiàn)為口周麻木司浪、手足感覺異常和肌肉痛性痙攣泊业；癥狀也可能較重，表現(xiàn)為手足痙攣啊易、喉痙攣脱吱，以及局灶性或全面性癲癇發(fā)作，后者必須與發(fā)生于重度手足搐搦時的全身強直性肌肉攣縮進行鑒別(表 1)认罩。其他患者的癥狀特異性較低箱蝠，如乏力、高應(yīng)激性惹、焦慮和抑郁宦搬；部分患者即使有重度低鈣血癥牙瓢，也沒有神經(jīng)肌肉癥狀。

手足搐搦 — 急性低鈣血癥直接增加了外周神經(jīng)肌肉的易激惹性[1]间校。手足搐搦在肌電圖中表現(xiàn)為一次刺激后出現(xiàn)反復(fù)的高頻放電矾克。外周神經(jīng)元過度興奮很可能是低鈣血癥最重要的病理生理效應(yīng)，但這種過度興奮發(fā)生于任何水平的神經(jīng)系統(tǒng)憔足，包括運動終板胁附、脊髓反射和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

手足搐搦一般很少發(fā)生滓彰，除非血清鈣離子濃度降至4.3mg/dL(1.1mmol/L)以下控妻，這時一般對應(yīng)的血清總鈣濃度是7.0-7.5mg/dL(1.8-1.9mmol/L)。低鈣血癥逐漸起病的患者在相同血清鈣濃度的情況往往癥狀更少[2]揭绑。

決定癥狀發(fā)生頻率及嚴重程度的其他因素包括：酸堿狀態(tài)弓候、低鎂血癥和鉀平衡[3,4]。(參見“低鎂血癥患者鎂缺乏的臨床表現(xiàn)”他匪，關(guān)于‘鈣代謝’一節(jié))

低鈣血癥和堿中毒協(xié)同作用引起手足搐搦菇存。盡管堿中毒可直接降低血清鈣離子濃度，但堿中毒促進手足搐搦的能力僅僅部分源于此效應(yīng)邦蜜，因為鈣離子濃度下降幅度相對較小依鸥。單純的呼吸性堿中毒(如，過度通氣)可引起手足搐搦悼沈，甚至在沒有基礎(chǔ)低鈣血癥時也可發(fā)生贱迟。相比之下，手足搐搦在有慢性腎衰竭和低鈣血癥(偶爾嚴重)的患者中并不常見井辆，這是由于同時存在的代謝性酸中毒的保護效應(yīng)。

臨床上溶握，手足搐搦表現(xiàn)為感覺功能障礙和肌肉功能障礙[2]杯缺。

初始癥狀通常是口周和肢端感覺異常。這些癥狀可以引起過度通氣睡榆，繼而導(dǎo)致呼吸性堿中毒和動脈血pH值升高萍肆，進一步加重感覺異常。

手足搐搦的運動癥狀包括僵硬和笨拙胀屿、肌痛塘揣，以及肌肉痙攣和痛性痙攣。手部表現(xiàn)為拇指強迫性內(nèi)收宿崭，掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)屈曲亲铡，以及手指伸展(手痙攣)。呼吸肌痙攣和聲門痙攣(喘鳴性喉痙攣)可以引起發(fā)紺。

自主神經(jīng)表現(xiàn)包括出汗奖蔓、支氣管痙攣和膽絞痛赞草。

潛在性(latent)手足搐搦所致神經(jīng)肌肉易激惹患者的典型體征是陶瑟征及面神經(jīng)征。

陶瑟征 — 陶瑟征是指血壓計袖帶充氣至收縮壓以上持續(xù)3分鐘誘發(fā)手痙攣[5,6]吆鹤。如上所述厨疙，手痙攣的特征是拇指內(nèi)收、掌指關(guān)節(jié)屈曲疑务、指間關(guān)節(jié)伸展和腕關(guān)節(jié)屈曲(圖 1)沾凄。其也可在血壓計袖帶釋放后通過自發(fā)過度通氣1-2分鐘來誘發(fā)。

陶瑟征的出現(xiàn)是因為缺血效應(yīng)增加了血壓計袖帶下神經(jīng)干(而不是運動終板)的興奮性知允；興奮程度在3分鐘時達到最大撒蟀，之后恢復(fù)正常，即使缺血維持更長時間廊镜。

面神經(jīng)征 — 面神經(jīng)征是通過叩擊恰好在耳前的面神經(jīng)引出同側(cè)面部肌肉收縮[5]印蔗。表現(xiàn)輕則嘴唇顫搐，重則所有面部肌肉痙攣嗓蘑，具體取決于低鈣血癥的嚴重程度(圖 2)沐飘。約10%的正常受試者會出現(xiàn)面神經(jīng)征[5,6]。

盡管陶瑟征比面神經(jīng)征更具特異性雹姊，但是在低鈣血癥患者中股缸，兩者均可能為陰性[5]。

癲癇發(fā)作 — 低鈣血癥患者可以出現(xiàn)全面強直-陣攣性癲癇吱雏、全面失神性癲癇和局灶性癲癇發(fā)作敦姻，且這類表現(xiàn)可能是唯一的主訴癥狀[2,7,8]。低鈣血癥患者沒有手足搐搦但存在癲癇發(fā)作可通過以下觀察結(jié)果來解釋：腦脊液中鈣離子濃度較低可能具有致驚厥效應(yīng)歧杏，而非直接的致手足搐搦效應(yīng)[9]镰惦。對于低鈣血癥誘發(fā)癲癇發(fā)作的患者，腦電圖顯示棘波(“驚厥效應(yīng)”)和高壓陣發(fā)性慢波的爆發(fā)共存[10]犬绒。

心血管 — 急性低鈣血癥可能并發(fā)低血壓旺入，尤其是乙二胺四乙酸(ethylenediaminetetraacetic acid, EDTA)、輸入枸櫞酸化血液快速誘發(fā)的情況下凯力，或者是腎臟替代治療患者使用低鈣透析液時[11-14]茵瘾。另外，已有心肌功能下降甚至出現(xiàn)充血性心力衰竭(伴或不伴低血壓)的報道[15-20]咐鹤。心肌功能障礙在補鈣后可以逆轉(zhuǎn)[18,21]拗秘。盡管機制不明，但鈣在興奮-收縮耦聯(lián)中具有重要作用祈惶，而且心臟中腎上腺素誘導(dǎo)糖原分解也需要鈣雕旨。(參見“心肌興奮收縮耦聯(lián)”)

低鈣血癥在心電圖中引起特征性的QT間期延長(波形 1)[22,23]扮匠。低鈣血癥可延長2期動作電位，該影響受到血清鈣濃度變化速率和心肌鈣通道功能的調(diào)節(jié)奸腺。QT間期延長與早期后除極及觸發(fā)性心律失常相關(guān)餐禁。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(多形性室性心動過速伴QT間期延長)可能被低鈣血癥所觸發(fā)，但這比被低鉀血癥或低鎂血癥所觸發(fā)要少見得多突照。盡管心電圖上常見傳導(dǎo)異常帮非，但是嚴重的低鈣血癥誘導(dǎo)性心律失常(如，心臟傳導(dǎo)阻滯和室性心律失常)并不多見讹蘑。

視乳頭水腫 — 視乳頭水腫可見于任何原因引起的低鈣血癥患者[24-26]末盔。它僅出現(xiàn)于低鈣血癥嚴重時，通常隨著低鈣血癥的糾正而改善座慰。它可能伴或不伴高腦脊液壓(良性顱內(nèi)高壓)陨舱。罕見情況下可發(fā)生視神經(jīng)炎(通過視力下降來鑒別)，而不是視乳頭水腫[24]版仔。

精神表現(xiàn) — 低鈣血癥可引起精神癥狀游盲，特別是情緒不穩(wěn)定、焦慮和抑郁蛮粮。不太常見的是意識模糊狀態(tài)益缎、幻覺和明確的精神病。上述表現(xiàn)通過治療均可逆轉(zhuǎn)[27]然想。

疾病特異性表現(xiàn)

甲狀旁腺功能減退 — 盡管不論病因如何莺奔，急性低鈣血癥的癥狀和體征都相似，但是慢性甲狀旁腺功能減退有幾個獨特的臨床表現(xiàn)变泄。這包括基底節(jié)鈣化令哟、白內(nèi)障、牙齒異常和外胚層表現(xiàn)(表 1)妨蛹。這些臨床特征詳見其他專題屏富。(參見“甲狀旁腺功能減退癥”，關(guān)于‘慢性表現(xiàn)’一節(jié))

假性甲狀旁腺功能減退癥 — 假性甲狀旁腺功能減退癥(pseudohypoparathyroidism, PHP)指一組異質(zhì)性疾病蛙卤，由腎臟對甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)無應(yīng)答來定義狠半，生化特征是低鈣血癥、高磷血癥和PTH濃度升高表窘〉溆瑁基于遺傳和臨床特征甜滨，PHP有幾種亞型[28]乐严。一些PHP變異型與骨骼畸形、智力受損和抵抗其他激素相關(guān)衣摩。PHP詳見其他專題昂验。(參見“嬰兒和兒童低鈣血癥的病因”捂敌，關(guān)于‘終末器官對PTH抵抗(PHP)’一節(jié))

維生素D缺乏 — 維生素D缺乏或抵抗可以導(dǎo)致低鈣血癥，嚴重者可以出現(xiàn)佝僂病和骨軟化癥既琴。除了維生素D缺乏性佝僂病的典型放射影像學表現(xiàn)外占婉，患兒可能出現(xiàn)肌無力和肌張力過低、運動遲滯及生長發(fā)育不良甫恩。維生素D受體突變的兒童也可能有脫發(fā)逆济、多發(fā)粟丘疹、表皮囊腫和少牙畸形磺箕。(參見“維生素D缺乏和抵抗的原因”奖慌，關(guān)于‘維生素D抵抗’一節(jié)和“兒童佝僂病概述”，關(guān)于‘臨床表現(xiàn)’一節(jié))

骨軟化癥可能無癥狀松靡，在放射影像學中表現(xiàn)為骨質(zhì)減少简僧。它也可引起特征性癥狀，包括彌漫性骨疼痛和壓痛及肌無力雕欺。(參見“骨軟化癥的臨床表現(xiàn)岛马、診斷和治療”，關(guān)于‘臨床特征’一節(jié))

常染色體顯性低鈣血癥 — 常染色體顯性低鈣血癥(autosomal dominant hypocalcemia, ADH)的病因是鈣敏感受體(calcium-sensing receptor, CaSR)基因激活突變(1型ADH)屠列，或G-α-11功能獲得性突變(2型ADH)啦逆；G-α-11是CASR信號傳遞的關(guān)鍵介質(zhì)[29]。大多數(shù)ADH患者無癥狀脸哀，因此直到成年偶然發(fā)現(xiàn)低鈣血癥時才獲得診斷蹦浦。然而，少數(shù)患者有低鈣血癥癥狀撞蜂。該綜合征的主要臨床線索是家族史盲镶，以及患者在補充鈣和維生素D治療過程中容易出現(xiàn)腎臟并發(fā)癥。(參見“鈣敏感受體疾豺蚬睢：家族性低尿鈣性高鈣血癥及常染色體顯性低鈣血癥”溉贿，關(guān)于‘常染色體顯性低鈣血癥’一節(jié))

患者教育

UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎(chǔ)篇”和“高級篇”∑趾担基礎(chǔ)篇通俗易懂宇色，相當于5-6年級閱讀水平(美國)，可以解答關(guān)于某種疾病患者可能想了解的4-5個關(guān)鍵問題颁湖；基礎(chǔ)篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡短易讀資料的患者宣蠕。高級篇篇幅較長，內(nèi)容更深入詳盡甥捺；相當于10-12年級閱讀水平(美國)抢蚀，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學術(shù)語的患者。

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基礎(chǔ)篇(參見“患者教育：甲狀旁腺功能減退癥(基礎(chǔ)篇)”)

總結(jié)與推薦

低鈣血癥的臨床表現(xiàn)取決于低鈣血癥的嚴重程度和持續(xù)時間(表 1)。(參見上文‘引言’)

急性低鈣血癥癥狀的特征是神經(jīng)肌肉易激惹或手足搐搦屋休。癥狀可以為輕度感覺異常坞古，也可嚴重到手足痙攣，甚至是癲癇發(fā)作(圖 1和圖 2)劫樟。(參見上文‘急性臨床表現(xiàn)’)

甲狀旁腺功能減退導(dǎo)致的慢性低鈣血癥可能引發(fā)白內(nèi)障痪枫、異位鈣化(基底節(jié))，偶爾也與帕金森綜合征及癡呆有關(guān)叠艳。(參見“甲狀旁腺功能減退癥”听怕，關(guān)于‘臨床特征’一節(jié))

假性甲狀旁腺功能減退癥(PHP)指一組異質(zhì)性疾病，由腎臟對甲狀旁腺激素(PTH)無應(yīng)答來定義虑绵，生化特征為低鈣血癥尿瞭、高磷血癥和PTH濃度升高。某些類型的PHP可導(dǎo)致骨骼畸形翅睛、智力受損和其他激素抵抗声搁。(參見“嬰兒和兒童低鈣血癥的病因”，關(guān)于‘終末器官對PTH抵抗(PHP)’一節(jié))

維生素D缺乏或抵抗可引起低鈣血癥捕发，嚴重者可出現(xiàn)佝僂病和骨軟化癥疏旨。除維生素D缺乏性佝僂病的典型放射影像學特征外，佝僂病兒童可表現(xiàn)為肌無力和肌張力過低扎酷、運動遲滯及生長發(fā)育不良檐涝。骨軟化癥可能無癥狀，在放射影像學上表現(xiàn)為骨質(zhì)減少法挨。它也可引起特征性癥狀谁榜，包括彌漫性骨疼痛和壓痛及肌無力。(參見“兒童佝僂病概述”凡纳，關(guān)于‘臨床表現(xiàn)’一節(jié)和“骨軟化癥的臨床表現(xiàn)窃植、診斷和治療”，關(guān)于‘臨床特征’一節(jié))

常染色體顯性低鈣血癥(ADH)的病因是鈣敏感受體(CaSR基因激活突變荐糜，或CASR信號通路中重要分子的功能獲得性突變巷怜。大多數(shù)ADH患者無癥狀，因此直到成年偶然發(fā)現(xiàn)低鈣血癥時才獲得診斷暴氏。(參見“鈣敏感受體疾惭铀堋：家族性低尿鈣性高鈣血癥及常染色體顯性低鈣血癥”，關(guān)于‘常染色體顯性低鈣血癥’一節(jié))

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