摘要：半月板損傷是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)病玷氏。以往治療過(guò)程中多進(jìn)行手術(shù)切除損傷的半月板急波，但近年來(lái)多主張盡可能保留或修復(fù)半月板。本文就非手術(shù)治療法及手術(shù)治療法治療半月板損傷的進(jìn)展進(jìn)行了綜述 。
關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)冠王；半月板損傷；非手術(shù)療法舌镶；手術(shù)療法
半月板生理結(jié)構(gòu)：半月板是位于股骨髁和脛骨髁之間的“C”型纖維軟骨 “楔子”柱彻，實(shí)際上是脛骨的延伸部分豪娜，用來(lái)加深脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)表面，以便更好地適應(yīng)股骨髁哟楷。外側(cè)半月板接近于環(huán)形瘤载，而內(nèi)側(cè)半月板為半環(huán)形。從縱軸面上看卖擅，半月板的周緣在關(guān)節(jié)囊附麗部最厚鸣奔，逐漸變薄，在關(guān)節(jié)游離緣最薄惩阶。半月板主要功能包括負(fù)荷傳導(dǎo)挎狸、震蕩吸收、增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性以及關(guān)節(jié)本體感覺(jué)……
半月板的血供很大程度上決定了半月板的治療方式断楷。1982年Amoczky等研究發(fā)現(xiàn)锨匆，成人半月板有血管區(qū)的范圍在內(nèi)側(cè)半月板約為10%～25%的寬度，在外側(cè)約為 10%～30%的寬度冬筒。它將半月板組織分為三區(qū)：紅區(qū)恐锣、白區(qū)、紅白區(qū)账千。距半月板滑膜結(jié)合部3mm以內(nèi)者為絕對(duì)有血管區(qū)稱為紅區(qū)侥蒙；相距5mm以上者為絕對(duì)無(wú)血管區(qū)稱為白區(qū)；相距3～5mm者為相對(duì)有血管區(qū)稱為紅白區(qū)匀奏。
李箭等對(duì)半月板血供的研究指出：半月板體部的血管分布呈分層現(xiàn)象鞭衩，血管分上、中娃善、下三層论衍。層與層之間吻合較少，半月板角部有著豐富血管叢營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)聚磺，血管分布于角部的整個(gè)區(qū)域坯台，甚至在半月板角部的游離緣也發(fā)現(xiàn)終末毛細(xì)血管。半月板體部的外周部分除有自身血供外表面還有一層具有血管內(nèi)皮細(xì)胞性質(zhì)的滑膜層瘫寝，其參與半月板滑液營(yíng)養(yǎng)蜒蕾。
半月板損傷多由外傷、關(guān)節(jié)退變焕阿、炎癥及慢性勞損引起半月?tīng)钏毫堰浞取朐掳宸謱悠屏鸭鞍朐掳迩额D等 。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道半月板損傷以內(nèi)側(cè)居多暮屡， 而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道則以外側(cè)多見(jiàn) 撤摸。 半月板損傷后，可出現(xiàn)不同程度的變性、邊緣及周圍肌肉組織增生准夷、肥厚钥飞、水腫等，膝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性及正常的活動(dòng)功能衫嵌，出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征读宙。以往多采用半月板部分或全部切除手術(shù)，近期療效比較滿意 楔绞。但近年來(lái)隨著對(duì)半月板結(jié)構(gòu)论悴、功能及損傷機(jī)制研究的深入，多數(shù)學(xué)者主張盡量非手術(shù)保留或手術(shù)修復(fù)損傷的半月板 墓律。
1非手術(shù)療法
1.1 固定療法 [1]
有人主張采用膝關(guān)節(jié)伸直位外固定數(shù)周，待其自行愈合幔亥，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)此療法療效與半月板縫合修補(bǔ)術(shù)相同耻讽，甚至優(yōu)于縫合修補(bǔ)術(shù) 。但長(zhǎng)期固定可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直帕棉、肌肉萎縮针肥、影響功能恢復(fù) 。固定方式和方法也有所不同香伴，有人主張采用膝關(guān)節(jié)伸直位外固定慰枕，有人主張急性損傷期用夾板或石膏托固定膝關(guān)節(jié)160～170°，休息 3～4周即纲。還有人主張采用膝關(guān)節(jié)略屈曲 20°位外固定具帮，可以消除關(guān)節(jié) 腫脹、滑膜炎癥低斋、肌肉痙攣蜂厅，促進(jìn)損傷半月板修復(fù) 。
1.1.2 藥物治療
早期宜內(nèi)服消炎止痛的藥物膊畴，并可以外敷消炎止痛的藥膏掘猿，后期宜內(nèi)服溫經(jīng)通絡(luò)止痛的藥物， 并可配中藥熏洗 唇跨。
1.1.3 關(guān)節(jié)穿刺 稠通、 沖洗和關(guān)節(jié)內(nèi)注射療法
(1) 關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)腔灌洗：關(guān)節(jié)積液較多、張力過(guò)大時(shí)买猖，可進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺改橘，將積液和積血完全抽凈并進(jìn)行關(guān)節(jié)腔灌洗 。
(2) 關(guān)節(jié)腔注射藥物：常于關(guān)節(jié)穿刺后向關(guān)節(jié)腔注射軟骨保護(hù)素和補(bǔ)充關(guān)節(jié)腔內(nèi)黏度的藥物政勃。前者可以刺激膠原和蛋白聚糖合成唧龄、抑制或延緩軟骨退化；后者可以增加關(guān)節(jié)液的黏滯性和彈性，有潤(rùn)滑和吸收震蕩作用既棺，從而保護(hù)病變半月板 讽挟。一些學(xué)者推薦透明質(zhì)酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法，認(rèn)為能有效地緩解關(guān)節(jié)疼痛丸冕、腫脹與改善關(guān)節(jié)功能耽梅，是治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的一種安全有效的方法 [1]。還可以向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生長(zhǎng)因子促進(jìn)損傷半月板愈合胖烛，如血小板生長(zhǎng)因子 (PDGF )眼姐、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子 (HGF)、骨形態(tài)蛋白 (BMP 22) 佩番、 胰島素樣生長(zhǎng)因子 (IGI 21等)
1. 4 手法
1. 4. 1 外側(cè)半月板損傷
(1) 外旋過(guò)伸屈膝法 ：適用于外側(cè)半月板急性嵌頓众旗。病人取仰臥位，術(shù)者立于傷側(cè)趟畏，一手握傷肢膝部贡歧，另手拿其踝部，在小腿被動(dòng)外旋姿勢(shì)下過(guò)伸膝關(guān)節(jié)赋秀，將膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲 (此時(shí)利朵，多有明顯的半月板彈響或復(fù)位感覺(jué) )，再緩緩伸直膝關(guān)節(jié) 猎莲。
(2) 回旋伸膝按壓法：適用于外側(cè)半月板輕度撕裂傷绍弟。病人取仰臥位，術(shù)者立于傷側(cè)著洼， 一手握拿傷肢踝部樟遣，另一手拇指按壓外側(cè)半月板痛點(diǎn)，余四指扶住膝內(nèi)側(cè)身笤，兩手協(xié)同動(dòng)作年碘，屈膝 90°，將小腿內(nèi)收展鸡、外旋屿衅，并迅速外展、伸直膝關(guān)節(jié)莹弊。此時(shí)涤久，按壓外側(cè)半月板痛點(diǎn)，拇指趁機(jī)向內(nèi)按壓半月板前角忍弛，并順關(guān)節(jié)間隙擠壓半月板邊緣响迂，偶可聞及半月板破裂處的閉合聲 。
1. 4. 2 內(nèi)側(cè)半月板損傷
(1) 內(nèi)旋過(guò)伸屈膝法：適用于內(nèi)側(cè)半月板急性嵌頓细疚。操作方法與“ 外旋過(guò)伸屈膝法 ” 相似蔗彤， 但應(yīng)在小腿被動(dòng)內(nèi)旋姿勢(shì)下過(guò)伸與過(guò)屈膝關(guān)節(jié) 。
(2) 回旋伸膝按壓法：適用于內(nèi)側(cè)半月板輕度撕裂傷。與外側(cè)半月撕裂傷手法操作相似然遏，但應(yīng)在屈膝姿勢(shì)下贫途，使小腿外展、內(nèi)旋待侵、內(nèi)收丢早，同時(shí)將膝關(guān)節(jié)伸直，另手 (拇指按壓于內(nèi)側(cè)半月板前角秧倾，余四指扶膝關(guān)節(jié)外側(cè) ) 復(fù)位方法相同 怨酝。
1.1.5 物理療法
物理療法可以擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)那先、減輕組織水腫等作用 农猬。劉晉才等 [2]報(bào)道采用微電流刺激可以誘導(dǎo)和加快軟骨細(xì)胞分化、增殖售淡、加速膠原和基質(zhì)合成盛险、促進(jìn)損傷愈合 。還采用 5~20uA 的直流電刺激損傷的半月 板勋又，患處提前 6周愈合 。黃非龍等 [3]采用半導(dǎo)體激光照射痛點(diǎn)或壓痛點(diǎn)换帜，并與超短波對(duì)照楔壤，治療5次后，半導(dǎo)體激光組患者顯效率 76.9%惯驼；超短波組病人顯效率 50. 0%蹲嚣。還可以采用TDP、紅外線祟牲、 微波隙畜、短波、干擾電等物理療法 说贝。
1.1.6 中醫(yī)療法
(1) 中藥內(nèi)服：中藥可以作用于半月板軟骨议惰、半月板表面軟骨膜細(xì)胞，通過(guò)內(nèi)加生長(zhǎng)促進(jìn)損傷半月板的愈合 乡恕。黃霄漢采用筋骨痛消丸 (藥物組成：丹參言询、香 附、桂枝傲宜、白芍运杭、川芎等 ) 結(jié)合三七接骨散 (藥物組成 ：三七、乳香函卒、沒(méi)藥辆憔、當(dāng)歸、牡丹、茯苓虱咧、自然銅等 ) 治療本病熊榛。鄭懷賢用中藥治療也取得一定療效 。
(2) 中藥外敷或熏洗：一號(hào)外敷藥處方：白芨彤钟、白芍来候、甜瓜籽、合歡皮逸雹、續(xù)斷营搅、千年健各50g，土鱉梆砸、遠(yuǎn)志转质、萆解、白芷各16g帖世，甘草9g (中年人可加檀香休蟹、三七、廣木香各16g ) 日矫。 上藥共研細(xì)末赂弓、用水調(diào)勻、然后加雞蛋清調(diào)敷傷處哪轿。有逐寒盈魁、散瘀、消腫窃诉、止 痛杨耙、續(xù)筋之功效 。
1.1.7 針灸法
無(wú)論對(duì)急性期損傷還是術(shù)后康復(fù)飘痛，針灸均有止痛珊膜、消腫、 改善新陳代謝宣脉、促進(jìn)血液循環(huán)的作用 车柠。 主穴：內(nèi)膝眼、犢鼻塑猖、陽(yáng)陵泉堪遂、曲泉。配穴：懸鐘萌庆、俠溪溶褪、陰陵泉、血海践险、梁丘猿妈、足三里等吹菱。每次選 4個(gè)主穴、2~4個(gè)配穴彭则，內(nèi)膝眼和犢鼻為一組鳍刷，陽(yáng)陵泉和曲泉為一組，接電針刺激儀俯抖，急性期選疏密波输瓜， 慢性期選疏波，30min芬萍，配穴不接電刺激儀尤揣。
2 手術(shù)療法
半月板損傷是膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)疾病 。自Brodhurst 首次報(bào)道了切開(kāi)關(guān)節(jié)的半月板切除術(shù)以來(lái)柬祠，100多年來(lái)其一直作為半月板損傷的常用治療方法 北戏。但通過(guò)研究，人們發(fā)現(xiàn)半 月板切除后將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)載荷傳導(dǎo)紊亂漫蛔，從而加速關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變 嗜愈。有些作者認(rèn)為半月板切除后可獲得再生，但并無(wú)正常半月板的形態(tài)莽龟。
癥狀和體征明顯蠕嫁，應(yīng)及早手術(shù)切除損傷的半月板或把撕裂部分切除或進(jìn)行半月板修補(bǔ)縫合，以防發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 毯盈。如果患者比較年輕剃毒、損傷位于血液供應(yīng)區(qū)域、而且韌帶完整奶镶，應(yīng)盡量將撕裂的半月板縫合；如果患者年齡比較大陪拘、損傷位于沒(méi)有血液供應(yīng)區(qū)域 厂镇、應(yīng)將半月板撕裂的部分切除 。一些學(xué)者通過(guò)對(duì)半月板切除患者平均 4～18年不等時(shí)間的隨訪觀察表明：切除半月板后療效滿意率最高為 86%左刽，最低為 42. 5%捺信。術(shù)后伸膝位加壓包扎，次日開(kāi)始作四頭肌靜止性收縮練習(xí) , 2～3d 后開(kāi)始作直腿抬高運(yùn)動(dòng)欠痴，以防股四頭肌萎縮迄靠，兩周后開(kāi)始下地行走，一般在術(shù)后 2～3個(gè)月可恢復(fù)正常功能 喇辽。
2.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)
Keelchi1979年在日本東京首次施行關(guān)節(jié)鏡下半月板修補(bǔ)術(shù)掌挚。1980年Henning 等在美國(guó)第一個(gè)施行關(guān)節(jié)鏡下半月板修補(bǔ)術(shù) 。 半月板損傷的關(guān)節(jié)鏡治療包括關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除菩咨、半月板成形術(shù)吠式、半月板縫合術(shù)陡厘。關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)是最常使用的方法，關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)基本方法有以下三種：由內(nèi)到外特占、由外到內(nèi)糙置、全內(nèi)縫合 。 Hotibe 等 [4]報(bào)道：由內(nèi)到外縫合術(shù)完全愈合率為 73. 0%是目，部分愈合率為 19. 0%谤饭；M ariani 等 [5]報(bào)道：由外到內(nèi)縫合術(shù)優(yōu)良率為 77. 3%；Scott 等 [6]應(yīng)用膝關(guān)節(jié)后切口在關(guān)節(jié)鏡下行半月板修補(bǔ)并對(duì) 260例病人隨訪懊纳，愈合 61. 8%揉抵，部分愈合 16. 9%，不愈合 21. 2%长踊，92%的半月板臨床表現(xiàn)穩(wěn)定 功舀。 半月板邊緣撕裂可行縫合修復(fù)，通常行半月板部分切除身弊，保留未損傷的部分 辟汰。對(duì)早期懷疑半月板損傷者可行急診關(guān)節(jié)鏡檢查，早期處理半月板損傷阱佛，縮短療程帖汞、提高治療效果、減少損傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生 凑术。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小翩蘸、恢復(fù)快、處理半月板問(wèn)題成功率高 淮逊。此外催首，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益成熟，激光及其黏合劑也被運(yùn)用到關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中泄鹏，進(jìn)行半月板縫合和“ 焊接 ” 郎任。
近年來(lái)，半月板損傷經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療有以下進(jìn)展：
(1) 為了避免和減少半月板全切除后的不良后果备籽，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡損傷半月板的全切除改為部分切除術(shù) 舶治。
(2) 多數(shù)學(xué)者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除的臨床及研究得出除已破損的或力學(xué)性能不穩(wěn)定的部分外，不應(yīng)更多地切除半月板车猬；同時(shí)盡可能保留 一個(gè)凹形光滑的半月板邊緣及半月板周圍的纖維環(huán)霉猛，尤其是靠近外側(cè)半月板腘肌孔處 。半月板部分切除優(yōu)于全切珠闰，提出寧可保留退變但無(wú)破裂的半月板甚至破裂的但不影響正常關(guān)節(jié)生物力學(xué)的半月板也不做切除的觀點(diǎn)惜浅。
(3) 半月板部分切除術(shù)后，雖可保留一定的半月板功能伏嗜，但肯定不及完整的半月板 赡矢。 即使切除一小部分半月板杭朱，也會(huì)使承受壓力異常而導(dǎo)致早期的半月板軟骨退行性變 。半月板應(yīng)該保留越多越好吹散，最好的方法是破裂口縫合弧械，使裂口愈合。因此空民，盡可能修復(fù)損傷的半月板 刃唐。
2.2異體半月板移植術(shù)
近二十年來(lái)，異體半月板移植重建半月板逐漸為大家所重視界轩。szomor等進(jìn)行羊的半月板移植實(shí)驗(yàn)證明與半月板全切除比較画饥，自體半月板和異體半月板移植可減少關(guān)節(jié)軟骨損傷。對(duì)自體半月板和異體半月板移植后關(guān)節(jié)軟骨損傷評(píng)分浊猾，兩者之間差異無(wú)顯著性差異抖甘，證實(shí)異體半月板移植對(duì)關(guān)節(jié)軟骨有一定保護(hù)作用。在犬膝關(guān)節(jié)半月板移植的實(shí)驗(yàn)中觀察到半月板的軟骨組織不僅存活葫慎，而且有合成和分泌功能衔彻，植入的異體半月板能保持原有基本組織結(jié)構(gòu)。觀察中始終未見(jiàn)以單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)偷办，證明異體半月板移植在免疫艰额、組織學(xué)方面的可能性。半月板移植的適應(yīng)癥現(xiàn)在臨床尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)椒涯。
自1984年Milachowski等首次成功應(yīng)用同種異體半月板移植治療半月板嚴(yán)重?fù)p傷以來(lái)柄沮，該手術(shù)方式逐漸獲得臨床認(rèn)可，相關(guān)手術(shù)技術(shù)和基礎(chǔ)研究相應(yīng)得到豐富和完善废岂。為了避免半月板切除的不良后果祖搓，國(guó)外開(kāi)展了異體半月板移植技術(shù)，國(guó)內(nèi)尚未普遍開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)湖苞。
章亞?wèn)|等在對(duì)12例半月板損傷后切除半月板的患者在關(guān)節(jié)鏡下實(shí)施異體半月板移植微創(chuàng)手術(shù)拯欧，患者均無(wú)手術(shù)副損傷，早期關(guān)節(jié)輕度腫脹袒啼、無(wú)傷口滲液哈扮。術(shù)后2周纬纪，傷口愈合良好蚓再。術(shù)后6周，關(guān)節(jié)腫脹基本消失包各。隨訪6— 17個(gè)月(平均10.3個(gè)月)摘仅，患者行走功能正常，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均值與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義问畅。膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng) 分(VAs)術(shù)后明顯低于術(shù)前(P<o.01)娃属。LysholIn評(píng)分術(shù)后明顯提高(P<0.05)六荒。術(shù)后各項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)均在正常 范圍。Mm示移植半月板位置良好矾端，固定可靠掏击。
半月板移植短期及中期療效滿意，長(zhǎng)期生存率有待進(jìn)一步提高秩铆。半月板移植術(shù)后膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)功能何時(shí)恢復(fù)到正逞馔ぃ或接近正常，仍存在疑問(wèn)殴玛。半月板移植長(zhǎng)期療效仍存在爭(zhēng)議捅膘，特別是移植后年輕患者的運(yùn)動(dòng)能力受到一定程度限制，就說(shuō)明目前的同種異體半月板移植技術(shù)仍需要進(jìn)一步研究滚粟、提高寻仗。
膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，而半月板作為穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的裝置凡壤，近幾十年來(lái)起重要性越來(lái)越受到重視署尤。在人類追求高生活質(zhì)量的今天，如何用最好的方法治療半月板損傷仍然是研究人員重點(diǎn)研究的方向鲤遥。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)縫合以及半月板移植等方向還有很大的研究空間沐寺。希望通過(guò)所有研究人員的努力，我們能夠在治療半月板損傷這方面取得更大成績(jī)盖奈！
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