第四章 ? ?識別并走出道德困境
倫理學(xué)研究道德或者道德的行為。
從淺到深的幾個詞?
道德決策
描述性倫理學(xué)
倫理規(guī)范的作用
元倫理學(xué)
生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)
醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為臨床診斷和治療決定非常重要肛走。除非面對其沒有信心解決的棘手的道德兩難問題，否則幾乎不會有人去考慮其決定帶來的倫理和道德影響芜赌。
臨床決策基于權(quán)衡和主觀考慮一系列的事實嫌佑，而道德決策基于權(quán)衡和主觀考慮。
道德決策沒有絕對的正誤之分舱沧。
對于正確臨床決策非常重要，最好按職業(yè)倫理行事偶洋，在道德兩難困境中作出最佳選擇熟吏。
無論多么實際的臨床決策都涉及對他人來說什么最好。
很少有臨床決策玄窝，會不考慮道德因素牵寺。
最好是具有價值取向的倫理決定，經(jīng)深思熟慮和理性分析恩脂，不能僅基于直覺或者情緒帽氓。
現(xiàn)實中，常見的社會文化規(guī)則已經(jīng)發(fā)展到同病人或同事打交道時的道德選擇俩块。
舉一個例子黎休，對外貌和打扮的偏好會直接影響對方的反應(yīng)是信任、放松還是相反玉凯。
專業(yè)化對于道德行為的要求是職業(yè)所不具備的势腮，在臨床決策中除非有更高的道德要求，否則必須遵從仁愛仁慈的道德原則壮啊，將病人置于首位嫉鲸。
倫理情境，倫理問題和道德困境歹啼。
倫理情境玄渗，包括重要的價值取向，不要求解決問題狸眼，不用做困難決策藤树，道德行為可能是該情境中一部分。
簡單的例子
如善與惡中作選擇拓萌，拒絕協(xié)助或者試圖阻止某個絕望的人自殺岁钓，可以參與一個道德情境的群里討論，但并不需要解決它。
道德困境是迫于機(jī)構(gòu)政策和程序規(guī)范屡限、也可能迫于社會法律或者規(guī)則品嚣，不能那么做，但由于沒有醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心的認(rèn)證钧大，你不具備這一資格翰撑。
道德困境是更困難的，道德決策要處理什么是更好啊央，什么是更差眶诈，比如一位晚期的患者日復(fù)一日的生死掙扎，可能治療無濟(jì)于事瓜饥，但是探視可以帶來一些安慰逝撬，那么我還需要繼續(xù)治療，這個例子反映的是仁愛倫理原則乓土，為每一位病人努力和資源公平分配之間的斗爭宪潮。
醫(yī)療行業(yè)最難的道德決策是必須處理好資源的合理分配和問題，哪些人值得幫助帐我？我們基于什么作出決定坎炼？這些例子，或許描述了第三方償付機(jī)構(gòu)對于分配公平的回答拦键，只有那些顯示出規(guī)律性變化的病人，不論好還是壞才可以得到物理治療的費用檩淋。
以上所說的關(guān)于物理治療的一些場景芬为，那么面臨道德抉擇時我們怎么辦呢？
可以遵從慣例蟀悦，詢問上級和尋找平靜的政策和制度準(zhǔn)則矮烹，也可以跟隨自己的情感妆绞，遵循宗教教規(guī)和家規(guī)，通過尋找最佳的道德選擇，應(yīng)用傳統(tǒng)方法兔港，最后的一條建議當(dāng)然是生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)所主張的，但是許多醫(yī)療衛(wèi)生人員會從前面那幾條建議中進(jìn)行選擇粒梦，并希望找到更好的方法土童。
在這些道德的決策當(dāng)中，也并沒有什么唯一的原則來約束弯屈，也沒有絕對正確的標(biāo)尺衡量選擇是否最好蜗帜。
醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和日常倫理
生物倫理學(xué)常常涉及到高科技的影響，如器官移植资厉、胚胎組織的研究厅缺、安樂死、墮胎等等。提出這些問題的倫理學(xué)家湘捎，也能幫助指導(dǎo)我們做合適決策诀豁。
我們的任務(wù)是多看不同觀點，決定哪種觀點和結(jié)論窥妇，在邏輯上和內(nèi)心感受上符合自己的道德準(zhǔn)則且叁。
某迫不得已情境下，單純理性原則解決秩伞，不可能得到滿意結(jié)果逞带，所以需要優(yōu)先考慮重點，以及對參與到其中的個體狀況了解程度纱新，長期決策和權(quán)衡影響而培養(yǎng)出的人品展氓，三者共同起作用，幫助我們做決策脸爱。
大部分倫理常見的議題可以有以下九個
對過度使用的擔(dān)心遇汞，對輔助人員的監(jiān)督，知情同意權(quán)簿废，對病人隱私的保護(hù)空入，收費的合理性，
廣告的真實性族檬，防止性騷擾和性虐待歪赢，保持臨床工作能力，
在人類作為被試的研究中单料，遵循倫理指導(dǎo)原則和物理治療師對儀器及其它產(chǎn)品的不適當(dāng)支持埋凯。
有專家認(rèn)為下一個十年可能主要倫理議題是一些器械對臭氧層的影響，產(chǎn)生的污染和健康危害的回應(yīng)扫尖，就業(yè)歧視白对，舉報同事不當(dāng)行為的指責(zé)，治療中對于私人關(guān)系說現(xiàn)職務(wù)侵占使用未經(jīng)驗證的治療方法换怖，廣告的使用物流師對病人甩恼，和下屬的性虐待和身體虐待，這個好像并不是真的沉颂。
道德行為的四種要素
做出成熟的符合倫理道德的決策条摸，需要四種持續(xù)發(fā)展的能力，
道德敏感性兆览、道德判斷力屈溉、道德動機(jī)、道德品質(zhì)抬探。
道德敏感性子巾，判斷力和動機(jī)帆赢，可以被激勵和教導(dǎo)，而在逆境中堅守信念則需要自我約束线梗，控制沖動椰于，抵制對于被拒絕和丟失職位的恐懼，這就是所謂的道德勇氣仪搔，這點是最難培養(yǎng)的瘾婿。
道德決策的成分
最簡單的說就是在某種情況下，某人物烤咧，應(yīng)該做某種事情偏陪。
所以一個簡單而完整的道德敘述，包括需要執(zhí)行的事情煮嫌，執(zhí)行的人和執(zhí)行環(huán)境笛谦。
這些角色都日復(fù)一日，但要不斷有新的因素產(chǎn)生昌阿，搜集盡可能多的信息饥脑，參照相關(guān)準(zhǔn)則，根據(jù)當(dāng)下情況做出最佳的道德選擇懦冰，非原則性的方法可以幫助我們發(fā)現(xiàn)潛在的的信念灶轰。
什么是原則性的倫理分析和非原則性的方法呢？
傳統(tǒng)的原則性倫理分析刷钢，包括四個層次的思考笋颤，
一，作出特定的倫理決策闯捎，
二椰弊，這個角色趨向于某種道德規(guī)范，
三瓤鼻，規(guī)范從屬于某種倫理原則，
四贤重，這個原則源于某種體系茬祷。
道德體系，也就是構(gòu)成我們看待世界的方式并蝗，因此呢它實際上就是來自于我們的價值觀祭犯。
這種道德體系主要來源兩種，
結(jié)果導(dǎo)向體系滚停，認(rèn)為決定正確行事的最好方法是以結(jié)果優(yōu)化或利益最大化為目標(biāo)沃粗，也就是目標(biāo)道德體系，
責(zé)任或者原則導(dǎo)向體系键畴，不該僅僅為了結(jié)果而做最高層次的道德選擇最盅，應(yīng)該是符合公認(rèn)的正確原則突雪，即便這樣的結(jié)果可能并不令人滿意，那么再決定如何正確形式實施改變的結(jié)果涡贱。
目標(biāo)道德體系的一條原則是按照將最大的好處帶給最多人來行事咏删。
責(zé)任導(dǎo)向體系認(rèn)為要遵循合基本法律和信條的原則來生成規(guī)范，指導(dǎo)人們在特定狀況下如何做出決策问词。
結(jié)果導(dǎo)向就是為了達(dá)到目標(biāo)不擇手段督函，另外一個君子有所為，有所不為激挪。
而職業(yè)道德與標(biāo)準(zhǔn)要建立在四項原則和三項規(guī)范的基礎(chǔ)上辰狡。
四項原則
包括自主原則，仁愛原則垄分，不作惡原則和公平原則宛篇。
三項道德規(guī)范，包括誠實锋喜，保密和隱私些己，忠誠。
忠誠的原則嘿般，就是向病人或者家人批判同事觀點的行為段标，是對整個行業(yè)的敗壞，如果你不同意別人的觀點炉奴，只要說你有不同的想法就好逼庞，這也是非常容易被忽略的。
有時出于利益考量瞻赶，我們會不同意病人某些要求赛糟，必須防止因認(rèn)為自己更了解情況而表現(xiàn)出的家長式主義，或者強(qiáng)行為病人做決定砸逊，保證病人自主決定的權(quán)利璧南，即使我們并不認(rèn)同其決定。
現(xiàn)實中兩難情況多發(fā)生于自主性或者仁愛和利己之間师逸，也就是道德誘惑之間司倚，所以有些治療是為了增加接診的收入，告訴病人要達(dá)到治療效果篓像，至少需要十次的量动知，其實如果病人已經(jīng)參加了某項完善的家庭醫(yī)療項目，這么多次的治療并沒有什么必要员辩，這種利己的角色盒粮，已經(jīng)成為常態(tài)。
一個例子奠滑，就是從外地而來的孫子看爺爺一面丹皱，這種情況下是安排探視還是不安排妒穴，但是如果是目標(biāo)決策者會認(rèn)為，要考慮的更多的人的利益种呐，而責(zé)任論者會考慮一系列的原則權(quán)衡因素宰翅，選出適合的那條，這個時候仁愛原則可能最適合于當(dāng)下的狀況爽室。
即使從倫理角度看待問題汁讼，仍然要考慮我們養(yǎng)育方式，以及我們世界觀到底是什么樣子阔墩。
非原則性倫理學(xué)家認(rèn)為原則性倫理學(xué)過于理論化嘿架，以至于難以實踐，他們主要不滿于僅僅依靠理論原則和規(guī)范啸箫，就能推廣一種絕對客觀的認(rèn)知耸彪，太過理性而失衡的思維方式。
原則本身就常常存在著沖突忘苛，非原則性理論學(xué)家試圖通過吸收想象蝉娜、美、洞察力扎唾、自由等方面的思想加以平衡召川，來補(bǔ)充作為最高層次道德決策的方法，所以非決策性的非原則性的自由和靈活度更高胸遇。
原則性理論學(xué)家和非原則性理論學(xué)家荧呐，他們有很大的區(qū)別。
原則性的會認(rèn)為個體通過作出基于理倫理決策的纸镊，原則的決策而形成道德品質(zhì)倍阐。
非原則性的，堅稱道德品質(zhì)的形成不應(yīng)該局限于此逗威，要從年輕時長期訓(xùn)練峰搪，這種訓(xùn)練比倫理學(xué)的范疇更為廣泛。品德是終身行為的結(jié)果凯旭，這些行為顯著影響某些個性的形成罢艾，個性的發(fā)展就像一部好的故事，它讓倫理決策具有一致性和連貫性尽纽，并且是個體的行動，出于本心童漩。
認(rèn)知發(fā)展心理學(xué)家支持道德訓(xùn)練弄贿，他們認(rèn)為兒童通過培養(yǎng)認(rèn)知、推理技巧矫膨，可以在學(xué)習(xí)的時候做出更高的道德決策差凹，最好的道德決策具有邏輯的一致性期奔，承認(rèn)少數(shù)例外，尊重所有人的尊嚴(yán)危尿，公平對待所有人呐萌，不論法律如何規(guī)定，有怎樣的種族谊娇、宗教肺孤、性別或者性取向。
美德倫理學(xué)就是品德或一致的道德行為的發(fā)展济欢。
品德源自于長期統(tǒng)一的選擇赠堵，有些重要的足以銘記，有一些則是未經(jīng)思索法褥。
每一次作弊或者納稅人每一次虛報收入茫叭，不道德的行為選擇，都讓品德的發(fā)展偏離了軌道半等，只有保持自我的平靜揍愁，仔細(xì)傾聽基本自我，才能找到真誠的答案杀饵。
美國的道德標(biāo)準(zhǔn)似乎進(jìn)入到了為了個人利益只要不被抓住莽囤，就可以不擇手段的階段。
我們需要面對這個現(xiàn)實凹髓，聆聽重要的道德教誨烁登，很少自行做決策，而逐漸形成的個性關(guān)系到臨床決策事后是否合乎道德蔚舀，如果沒有意識到某個決策是關(guān)乎道德的饵沧，又何談以高最高層次的道德行為解決道德兩難問題呢？
品德端正意味著赌躺，能夠識別問題的道德層面狼牺，做一個想要具備充分的分析能力的好人，做正確的事礼患。
美德倫理學(xué)家認(rèn)為是钥，應(yīng)該培養(yǎng)同情心，慷慨缅叠、忠誠和愛悄泥、公平、審慎的美德肤粱，忠誠和審視醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)該具有的最重要的美德弹囚，忠誠于病人，包括誠實守信保密领曼，審慎要求鸥鹉，醫(yī)療衛(wèi)生人員在任何情況下都能夠精準(zhǔn)客觀的判斷需要什么蛮穿。
當(dāng)然美德理論也有較多的批評，比如即使將美德內(nèi)容內(nèi)化毁渗，個體不一定在所有情況下都能夠按其行事践磅，品德高尚的人會趨向于按照美德行事的人，但是性格特征并不能保證人們做出最高層次的道德行為灸异，所以具有道德敏感性府适，判斷力和道德動機(jī)的品德是更加有保障的，這里面也提到了洞察力绎狭。
洞察力是品德發(fā)展的一部分细溅，最好的真理存在于人類決策者當(dāng)中，存在于真正的基本自我當(dāng)中儡嘶，每一次道德決策都應(yīng)該把邏輯理性的分析和各種沖動和反復(fù)的思量的意識中的思想動態(tài)的結(jié)合起來喇聊，我們?nèi)粘惱碇行枰３中暮退枷氲钠胶猓⒘己玫牡赖缕焚|(zhì)蹦狂，將照顧好病人放在首位誓篱，倫理決策不應(yīng)該僅憑直覺。相信這有助于個體對道德生活的理解凯楔，因此學(xué)習(xí)過一種具有一致的良好德行的生活是我們生活在星球上的原因之一窜骄。
對病人的關(guān)懷體現(xiàn)于尊重他的觀點、愛好摆屯、風(fēng)俗邻遏、習(xí)慣以及互相之間的接納和信任，而不僅僅出于仁愛原則的要求虐骑，對病人及其生活環(huán)境中最深層的價值觀和關(guān)注點的命運准验，感覺將驅(qū)動決策制定過程，處理好醫(yī)患關(guān)系需要道德敏感性廷没、判斷力糊饱、洞察力以及出色的人際溝通技巧，臨床醫(yī)生必須認(rèn)真聆聽病人對病史和目前颠黎，病況的介紹和描述另锋，理解其所使用的詞匯，在其生活中的意義狭归。
目前衛(wèi)生系統(tǒng)所面臨的經(jīng)濟(jì)壓力常會限制醫(yī)生對關(guān)懷倫理的執(zhí)行夭坪。
道德比法律提出了更高的行為要求，法律用來保護(hù)公民过椎，遠(yuǎn)離傷害道德台舱，作為醫(yī)療衛(wèi)生人員行為提供最高的標(biāo)準(zhǔn)，在美國每個州都有被稱為執(zhí)業(yè)法案的法令限制其義務(wù)和責(zé)任，這些法令只在本周有效竞惋，附有一份被稱為規(guī)范的文件來進(jìn)一步解釋這個法令，這些規(guī)范的有本州的立法者為其人民制定比法令更容易解讀和調(diào)整灰嫉，這種調(diào)整的確實非巢鹜穑快，所以醫(yī)療衛(wèi)生人員也不得不頻繁的查閱法來確定自己的職責(zé)讼撒，連一些輔助人員也是如此的』牒瘢現(xiàn)在一些法律把這些規(guī)范在法庭上認(rèn)同。
管理式醫(yī)療是什么根盒？
醫(yī)療企業(yè)對其客戶沒有道德上的責(zé)任钳幅，它僅僅是一門生意，從法律的角度來講炎滞，管理是醫(yī)療并不負(fù)責(zé)敢艰，醫(yī)療專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生人員的首要責(zé)任是整治病人，其次才是商業(yè)協(xié)議册赛，這就造成了一種倫理的困境钠导。
你知道如何正確決策，但所供職的機(jī)構(gòu)禁止你這樣做森瘪。
舉個例子牡属，如果你真能為六名病人提供服務(wù)，那么其他的病人就很難達(dá)到目標(biāo)的療效扼睬，醫(yī)生有救死扶傷的責(zé)任逮栅，也該有權(quán)享有充足的資金支持其診治病人，同時從病人出戶的補(bǔ)償窗宇。
法庭傾向于要求醫(yī)療衛(wèi)生人員無償履行繼續(xù)診治病人的職責(zé)措伐，需要被護(hù)理，但無支付能力的病人應(yīng)該被轉(zhuǎn)移給當(dāng)時負(fù)有無償服務(wù)義務(wù)的同行担映。
以前促進(jìn)所有所有病人痊愈的理念废士，已經(jīng)從為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)消失，企業(yè)管理者緊盯著盈虧的底線蝇完，奪了醫(yī)療衛(wèi)生人員的道德底線官硝，只是醫(yī)療衛(wèi)生人員接診哪些病人，花費多長時間收費多少短蜕，這個職業(yè)的自主原則要求醫(yī)療衛(wèi)生人員是唯一有權(quán)做上述判斷的人氢架，他們有義務(wù)服務(wù)于需要幫助的人，而非為了盈利而工作朋魔。
但在未來商業(yè)化對醫(yī)療質(zhì)量的負(fù)面影響將會進(jìn)一步的加劇岖研，商業(yè)化的轉(zhuǎn)變也帶來一些好處，比如醫(yī)療花費不如預(yù)期的多，但這個趨勢讓偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療成本得到了控制孙援，減輕了病人及其家庭的負(fù)擔(dān)害淤，讓病人對于自己疾病的防治有了更多的責(zé)任感，但是不管怎么樣拓售，我們要永遠(yuǎn)記住仁愛和自主原則是高于私利的窥摄，病人找我們問，這既是因為我們具備專業(yè)的知識础淤，也是因為我們崭放，救死扶傷的奉獻(xiàn)精神，我們必須維護(hù)病人的權(quán)利鸽凶。
在以前處理道德困境時币砂，我們只關(guān)注個體病人和同事的關(guān)系，而在21世紀(jì)我們需要處理的道德困境通常會涉及到我們組織機(jī)構(gòu)和社會的關(guān)系玻侥，我們能夠應(yīng)對所有的道德困境决摧，考慮到這些問題產(chǎn)生的背景，個體過程以及道德前進(jìn)的使碾。
只有我們考慮的這么多之后蜜徽，自己在處理倫理問題上才是合格的，從個人層面上誠實票摇、知情同意和保密的倫理規(guī)范得到了很好的實踐拘鞋，但如何實現(xiàn)制度政策組織流程文化習(xí)俗等方面的規(guī)范就不是那么明確了，實際上我們的確需要從個人層面矢门、組織盆色、社會層面一起去了解倫理學(xué)問題。
那么我們解決道德問題的流程是什么祟剔？這里邊有關(guān)于大概九個流程隔躲。
當(dāng)所有參與決策的相關(guān)方面都呈現(xiàn)在我們面前，是運用我們的洞察力來判斷何為最佳道德行為物延，這種情況下宣旱，基于對自己的道德品質(zhì)品德，傳統(tǒng)影響選擇的信念以及專業(yè)倫理授權(quán)的認(rèn)識叛薯，應(yīng)該能夠解釋你倫理分析過程和清晰的價值權(quán)衡過程浑吟。
這一章里提到了一個問題，就是一個經(jīng)過專業(yè)認(rèn)證的康復(fù)治療師耗溜，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院聯(lián)系了一位整形外科診所组力，但是整形外科診所索要回扣，這也算一個倫理道德問題抖拴，但結(jié)果前后是矛盾的燎字，也沒有給出一個具體的答案。有很多時候，我們要反對醫(yī)生的強(qiáng)制做法候衍，但也要知道強(qiáng)制對別人是最有益處的笼蛛，在下面又提供了一個應(yīng)用問題解決的方案，讓其應(yīng)也是有九條脱柱。
這一章的針對于目前的現(xiàn)實伐弹，其實沒有什么大的價值，以后可以留著繼續(xù)瀏覽榨为。
總結(jié)這樣說，進(jìn)行道德抉擇需要一定的時間煌茴，沒有談及某些情況下随闺，看來很明顯的問題，當(dāng)一個人的節(jié)操受到挑戰(zhàn)時誘惑似乎變得更加油蔓腐，吸引力矩乐，但是系統(tǒng)化的過程本身就已經(jīng)讓決策過程擺脫了直覺和主觀性的渾水，而我堅信這個決策是最好的回论，最正確的散罕，我能夠在當(dāng)下根據(jù)已知的事實作出決定，最好的道德決策過程必須反映了病人及其家人的需要傀蓉，沒有任何一種方法可以忽視欧漱，從病人的角度去理解情境的重要性，決策過程的起點一定是病人自己的故事葬燎，你一生都在做著自己的道德選擇误甚，所以要更加關(guān)注自己，也同樣的要關(guān)注谱净，患者本人窑邦。
我在練習(xí)題當(dāng)中提到了最重要的部分，就是你怎樣理解家人的價值觀壕探，在你成長過程中造成的影響冈钦，這種影響可能成為一系列對你理所當(dāng)然的限制，這種限制我覺得可以通過閱讀見過更多的世面來打破的李请。
