先普及一下“觀察期”的概念浑吟，即從生效日開始計(jì)算，保險(xiǎn)公司會(huì)設(shè)定一個(gè)免責(zé)期限省容，在這個(gè)期限內(nèi)發(fā)生事故腥椒，消費(fèi)者將無(wú)法獲得理賠候衍。目的是為了防止騙保等道德風(fēng)險(xiǎn)蛉鹿，最大程度維護(hù)所有參保人的利益。
當(dāng)然惋戏，不同類型的保險(xiǎn)响逢，其觀察期限是不同的龄句。比如：意外險(xiǎn)7天散罕，住院醫(yī)療險(xiǎn)30天欧漱，重疾險(xiǎn)90天误甚，社保醫(yī)療1年。只有過(guò)了這個(gè)期限才能進(jìn)行理賠擅威，比如購(gòu)買社保醫(yī)療后郊丛，需要交費(fèi)滿一年才能進(jìn)行報(bào)銷厉熟，在這一年的交費(fèi)期如果住院，是無(wú)法進(jìn)行報(bào)銷的白翻。
但在今天的分享中滤馍，有一個(gè)我親身經(jīng)歷的特殊案件纪蜒，雖在觀察期生病此叠，但最終成功理賠灭袁，總計(jì)理賠額度高達(dá)875079元。
1：ZJ輕癥理賠額90000元倦炒；
2：ZJ豁免保費(fèi)133608元逢唤， 孩子豁免保費(fèi)51471元涤浇，總額度185079元（雖免交19年保費(fèi)只锭，但保障不變）
3：壽險(xiǎn)合計(jì)600000元蜻展，由其家族成員繼承。
在觀察期出險(xiǎn)伍茄，居然能得到理賠幻林，沒(méi)聽錯(cuò)吧音念？闷愤？？這是為什么呢遭居？俱萍？枪蘑？通過(guò)接下來(lái)的闡述岖免，希望對(duì)你有所幫助颅湘。
2018年10月19日，星期五瞻鹏，下午新博。
正準(zhǔn)備下班的我叭披，手機(jī)突然響起來(lái)……定睛一看涩蜘，是朱*（本文的保障受益者）用座機(jī)打過(guò)來(lái)的熏纯。還沒(méi)接聽就預(yù)感到了點(diǎn)什么樟澜。電話里的她，聲音有些微弱：“我告訴你一件事嘛……嗯……就是我明天要手術(shù)了霹俺，我的保險(xiǎn)能不能賠氨蟆？”
我在電話中告訴ZJ培漏，讓她安心手術(shù)牌柄，后續(xù)的問(wèn)題交給我們來(lái)處理珊佣。完畢彩扔，她安心掛斷電話準(zhǔn)備明天的手術(shù)……
掛斷ZJ的電話僻爽，我第一時(shí)間聯(lián)系了專業(yè)理賠人員王朝波胸梆，并囑咐他該案件的特殊性碰镜。接到我們的申請(qǐng)后，專案組立即成立“好賠”項(xiàng)目組秽荤，客戶連報(bào)案電話都沒(méi)有打窃款，我們后臺(tái)就緊鑼密鼓的開始準(zhǔn)備理賠申請(qǐng)以及分析可能遇到的阻礙晨继、解決措施……
與此同時(shí)搬俊，我召集團(tuán)隊(duì)合伙人，一起商討如何讓客戶利益最大化檀葛。我們深知啤挎，即使經(jīng)歷各種理賠庆聘，但觀察期內(nèi)出險(xiǎn)還是第一次伙判！如果處理不好宴抚，客戶損失極大……
回顧整個(gè)過(guò)程菇曲，在2018年3月8日微信初次接觸后抚吠，不斷的溝通楷力，ZJ并沒(méi)有把買保險(xiǎn)這件事放在心上萧朝。直到7月中旬我的一句提醒才又將此事提上日程，也是這一句提醒献联，讓ZJ避免87萬(wàn)的損失里逆。
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兩份保單詳情如下：
ZJ的重疾30萬(wàn)（天安人壽 健康源尊享）
孩子的重疾30萬(wàn)（華夏人壽 華夏福）
保單架構(gòu)設(shè)計(jì)ZJ作為自己保單的投保人运悲、被保險(xiǎn)人（老公抗保）班眯。孩子的投保人為ZJ，兩份保單均含“投保人輕癥豁免”宠能。
本案中磁餐，若老公也參保诊霹。架構(gòu)設(shè)計(jì)為夫妻互保脾还，理賠額度更高，遠(yuǎn)超百萬(wàn)嗤谚！
兩份保單合計(jì)保費(fèi)：9856.05元/年巩步，共交費(fèi)20年椅野。
這兩份保單的觀察期均為90天钞钙，這意味著：真正的保障時(shí)間是從2018年10月11日開始芒炼。
辦理完投保手續(xù)鲸湃，我們各自繁忙暗挑，相互關(guān)注著對(duì)方的朋友圈……
在看似風(fēng)平浪靜的生活里斜友，卻有些不動(dòng)聲色的變化鲜屏。在朱的身體里，有一只隱形的手惯殊，在不安分地撩動(dòng)她的肝……
2018年9月20日：朱*開始感到上腹不適在華西附一醫(yī)院就診土思，醫(yī)生說(shuō)先做檢查再看（保單從2018年10月11日開始過(guò)觀察期）。
2018年9月29日：朱*被安排做核磁共振崎岂。
2018年10月5日：報(bào)告結(jié)果顯示為肝腺瘤或FNH?（此處的問(wèn)號(hào)是理賠的關(guān)鍵信息该镣，未確診）
2018年10月20日：手術(shù)順利。
2018年10月23日：我到醫(yī)院探望并了解病情以備理賠所需娘纷。當(dāng)看到病歷上寫著“上腹部疼痛1月+”時(shí)赖晶，我的焦慮值由100瞬間飆升至1000+辐烂。這樣的表述意味著“癥狀”在七纠修、八月分就已經(jīng)存在了，保險(xiǎn)公司會(huì)不會(huì)界定為“帶病投绷伺＃”鹰祸、“騙蓖苡ぃ”尔破？畢竟，保險(xiǎn)公司不是慈善機(jī)構(gòu)台夺。
回到公司后颤介，立馬如開第二次團(tuán)隊(duì)專項(xiàng)會(huì)議共同出謀劃策滚朵，竭盡所能尋找理賠證據(jù)（看似輕松理賠的背后，都有無(wú)數(shù)人為之默默承受壓力韵吨。這是我們的責(zé)任归粉，更是價(jià)值）糠悼。大家根據(jù)以往的理賠經(jīng)驗(yàn)倔喂，各自提出有效的建議靖苇，比如：條款的表述贤壁、向保監(jiān)投訴、律師訴訟等等……萧芙。
以條款表述為例双揪，對(duì)于輕癥的理賠渔期，該份合同明確表述為“確診”即賠疯趟，但現(xiàn)在ZJ的檢查報(bào)告并未確診（肝腺瘤需做活檢才能100%確診）信峻。
在10月5日的檢查中，報(bào)告僅提示：肝腺瘤或FNH?产镐。即使有99%的概率癣亚，也不是100%的“確診”述雾。
而真正的確診時(shí)間是在：10月25日（保單從2018年10月11日開始過(guò)觀察期）兼丰。病理診斷報(bào)告上顯示：傾向局灶性結(jié)節(jié)狀增生（FNH）。
也就是說(shuō)：“確診”的時(shí)間在10月25（已過(guò)觀察期）取募，而非10月5日（處于觀察期）。
群眾的力量是難以戰(zhàn)勝的斗忌，團(tuán)隊(duì)的智慧也是難以超越的织阳。在團(tuán)隊(duì)的共同努力下唧躲，我們決定從這個(gè)方面去為ZJ爭(zhēng)取利益。
2018年11月15日：我和理賠專員王朝波到ZJ的單位饭入，上門收集理賠材料并于當(dāng)天提交到理賠部門谐丢∏溃考慮到案件的特殊性，我們決定先處理ZJ的理賠衷佃，待有結(jié)果后再申請(qǐng)孩子那份的保費(fèi)豁免氏义。
理財(cái)資料遞交到保險(xiǎn)公司后觅赊，我們隨時(shí)跟進(jìn)理賠進(jìn)度琼稻，即使心靈如焚帕翻，也只能慢慢等待嘀掸。在臨近理賠期限前一周，收到ZJ的消息泉蝌，說(shuō)保險(xiǎn)公司的調(diào)查人員要找她“談一談”勋陪。
在觀察期申請(qǐng)理賠诅愚，在保險(xiǎn)公司看來(lái)劫映，極有可能是騙保泳赋，要調(diào)查也是正常的流程摹蘑。第二天上午，在我們的陪同下撒踪，三方談話進(jìn)行了30分鐘左右制妄。談話內(nèi)容主要集中在既往病史及體檢情況。理賠人員也當(dāng)場(chǎng)表示：如果經(jīng)調(diào)查后衔掸，確實(shí)無(wú)相關(guān)既往病史敞映，理賠概率較高磷斧。
從11月15日提交資料，30天的理賠期限越來(lái)越近了冕末。（根據(jù)我國(guó)《保險(xiǎn)法》第23條規(guī)定：“保險(xiǎn)人受到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后档桃，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定情況復(fù)雜的憔晒，應(yīng)當(dāng)在30內(nèi)作出核定拒担，但合同另有約定的除外）
正在我們心急如焚澎蛛、各種溝通精疲力盡之時(shí)谋逻，下午即出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)毁兆。ZJ忽然給我來(lái)電阴挣，在電話里，她說(shuō)卡上突然多了90000元錢揖膜，瞬間懵了壹粟！難道說(shuō)……理賠成功了嗎趁仙？看著銀行卡上的數(shù)字雀费，她簡(jiǎn)直不敢相信這是真的Ｕ蛋馈Ｋ喂狻罪佳！
直到現(xiàn)在，我都還能回憶起她當(dāng)時(shí)懷疑的語(yǔ)氣酌毡，開心之余枷踏，總不相信這是事實(shí)旭蠕！
消息傳到團(tuán)隊(duì)掏熬，大家也親眼看到靴子最終落地旗芬，終于吃一顆大大的定心丸疮丛！團(tuán)隊(duì)中每一個(gè)伙伴，看著這份轉(zhuǎn)賬憑證履恩，發(fā)自肺腑地為客戶感到高興……
自此，第一筆已理賠成功昙衅，雖然理賠時(shí)間較長(zhǎng)而涉，但最終還是法律規(guī)定的時(shí)間范圍內(nèi)結(jié)案啼县。這也給第二份保單成功理賠墊定了99.99%的信心季眷。
不敢懈怠子刮，第一顆定心丸吃下肚窑睁，我和團(tuán)隊(duì)成員又開始緊鑼密鼓地申請(qǐng)第二張保單的理賠担钮。
流程同首次理賠箭昵，保險(xiǎn)公司依然進(jìn)行了一段時(shí)間的調(diào)查送挑。中途我們也跟保險(xiǎn)公司各種對(duì)接、協(xié)調(diào)……甚至因?yàn)椴樵兯俣冗^(guò)慢诫肠，還發(fā)生了一些小小的不愉快~
直到1月18日栋豫，理賠通知書遞交到ZJ手里，意味著本次案件全額獲得理賠丧鸯。
至此蛤铜，終于塵埃落定……
你以信任相托，必以專業(yè)為報(bào)丛肢。
輕癥理賠額90000
--------------------------------------------回顧總結(jié)---------------------------------------
集“眾智以為智围肥、眾能以為能”，感恩團(tuán)隊(duì)蜂怎，感恩理賠專業(yè)人員全程協(xié)助穆刻。
通過(guò)這個(gè)真實(shí)的理賠案例，現(xiàn)在來(lái)回答ZJ憑什么能成功理賠87萬(wàn)杠步。
1：如實(shí)告知。
假如ZJ之前有過(guò)肝臟方面的既往病史朵锣，保險(xiǎn)公司拒賠概率會(huì)極高。騙得過(guò)投保，也瞞不住事實(shí)椅您。保險(xiǎn)公司會(huì)動(dòng)用他們的資源、力量去調(diào)查案件是否屬于拒賠范圍。畢竟马僻，公司要盈利的措近，股東是要求利潤(rùn)的，而賠出去的都是利潤(rùn)。
再想一下阁谆，我們買的是“保險(xiǎn)”不是“風(fēng)險(xiǎn)”。如果隱瞞事實(shí)在整個(gè)保障期間還得成天擔(dān)心未來(lái)理賠的不確定性，反而增加了自己的心理負(fù)擔(dān)。比起沒(méi)買保險(xiǎn)更可怕的梦湘，是你以為你的保險(xiǎn)能全賠引有，一張保單保所有宫补。
2：產(chǎn)品選擇&架構(gòu)設(shè)計(jì)
在合同條款中抒巢，明確輕癥有35種稚晚，其中就包括ZJ所患疾病。“肝臟手術(shù)”还绘。如果條款中沒(méi)有塘幅，不僅得不到理賠，并且還需要繼續(xù)交費(fèi)捞稿。對(duì)于消費(fèi)者來(lái)講咧七，同樣是買重疾類產(chǎn)品，因?yàn)楫a(chǎn)品不同可能導(dǎo)致不能理賠！花了錢歉嗓，卻得不到理賠，對(duì)誰(shuí)來(lái)講橙垢，都是不公平的喂击。
3：合同條款優(yōu)于保險(xiǎn)公司品牌
該案例中兩家公司并不是特別出名旁壮，但這并不影響理賠。理賠與品牌沒(méi)有任何關(guān)系，每家公司都有其優(yōu)劣勢(shì)。只不過(guò)放仗，我們會(huì)首先關(guān)注合同條款是否對(duì)消費(fèi)有利惶傻，因?yàn)檫@與理賠息息相關(guān)蜈敢。
4：選擇不同，結(jié)果不同狱从。
（1）：選擇是否購(gòu)買
如果沒(méi)有意愿，產(chǎn)品再好再無(wú)意義。如果ZJ決定不買，將不會(huì)有后面的一切。她最應(yīng)該感謝是她自己做了這個(gè)決定，如果沒(méi)有這個(gè)選擇，90000理賠款肯定是沒(méi)有的舰始！母女倆的豁免額度185079元也是沒(méi)有的！除了社保其他保障也是沒(méi)有的！最終母女二人還有60萬(wàn)的理賠也跟她無(wú)緣。
（2）：選擇何時(shí)買
朱如果再晚兩周購(gòu)買，確診時(shí)間處于觀察期。保險(xiǎn)公司有足夠理由拒賠。
（3）：選擇什么樣的平臺(tái)購(gòu)買
以客戶需求為導(dǎo)向识腿、重金打造理賠服務(wù)成箫、實(shí)力雄厚的平臺(tái)凳厢。因?yàn)樗麄兊倪\(yùn)營(yíng)能力居夹、保費(fèi)占比、采購(gòu)能力足以爭(zhēng)取更多的話語(yǔ)權(quán)湾戳。
當(dāng)有理賠爭(zhēng)議時(shí)韧衣，“螞蟻對(duì)抗大象”和“大象對(duì)抗大象”顶瞒，姿態(tài)是截然不同的。每一個(gè)消費(fèi)背后，都應(yīng)該有這么一頭“大象”為理賠服務(wù)保駕護(hù)航荒勇，而不是為保險(xiǎn)公司搖旗吶喊跨蟹！
4：選擇找誰(shuí)買
保險(xiǎn)公司“生產(chǎn)”出產(chǎn)品后，一般會(huì)五個(gè)渠道進(jìn)行銷售腹备。分別是：網(wǎng)絡(luò)漂羊、電話、各公司代理人、銀行/郵政蔗蹋、經(jīng)代渠道戒傻。各個(gè)渠道最大的區(qū)別是銷售人員的立場(chǎng)和身份麻裳，代表誰(shuí)就會(huì)為誰(shuí)講話。
從選擇面來(lái)講，哪個(gè)渠道的采購(gòu)能力強(qiáng)就優(yōu)選，這不僅可以提供豐富的產(chǎn)品雇初，而且為以后理賠墊定一個(gè)“甲方身份”，爭(zhēng)取更多的話語(yǔ)權(quán)。
其次稳懒，投保僅僅是萬(wàn)里長(zhǎng)征開始的第一步，后續(xù)的理賠服務(wù)也是選擇的重要指標(biāo)蜕琴。大部分都是“重銷售、輕服務(wù)”芙沥，而保險(xiǎn)的特殊性決定了理賠服務(wù)才是選擇的關(guān)鍵因素。
該案能夠順利理賠，我們僅是提供一個(gè)強(qiáng)有力的支撐暮顺，充當(dāng)一個(gè)“保險(xiǎn)管家”的角色澳盐。如果前端的“選擇”做得不到位，再專業(yè)的代理人哨毁、再?gòu)?qiáng)大的平臺(tái)也不能讓客戶得到理賠举畸。
以上四個(gè)選擇，均取決于消費(fèi)者智什。任何一個(gè)環(huán)節(jié)失誤甫贯，都有可能導(dǎo)致無(wú)法理賠，為便于大家理解卧波，下圖從三個(gè)緯度分析，到底有哪些原因可能導(dǎo)致“錯(cuò)失87萬(wàn)賠償”覆醇。
道路千萬(wàn)條威创，選擇第一條。
