血脂異常的切點(diǎn)和分層標(biāo)準(zhǔn)是什么？
血脂異常的切點(diǎn)和分層標(biāo)準(zhǔn)是什么牲览？
血脂異常按照病因可分為原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥墓陈。前者是由于單一基因或多個(gè)基因突變所致，多具有家族聚集性第献，有明顯的遺傳傾向贡必，特別是單一基因突變者，故臨床上通常稱為家族性高脂血癥庸毫。后者是指由于其他疾病所引起的血脂異常仔拟。
可引起血脂異常的疾病主要有：肥胖、糖尿病飒赃、腎病綜合征利花、甲狀腺功能減退癥科侈、腎功能衰竭、肝臟疾病炒事、多囊卵巢綜合征等臀栈。
哪些人群需要篩查血脂異常？
1．建議20~40歲成年人至少每5年檢測(cè)1次血脂挠乳；
2．建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測(cè)血脂权薯；
3．ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)每3~6個(gè)月檢測(cè)1次血脂睡扬；
4．因ASCVD住院患者盟蚣，應(yīng)在入院時(shí)或入院24 h內(nèi)檢測(cè)血脂。
血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象為：
1．有ASCVD病史者卖怜；
2．存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓屎开、糖尿病、肥胖韧涨、吸煙）的人群牍戚；
3．有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患缺血性心血管病）虑粥，或有家族性高脂血癥患者如孝；
4．皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。
如何診斷血脂異常娩贷？
應(yīng)如何進(jìn)行生活方式改變第晰？
血脂異常明顯受飲食及生活方式的影響，無(wú)論是否進(jìn)行藥物治療彬祖，都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式（Ⅰ類推薦茁瘦，A級(jí)證據(jù)）。
?在滿足每日必需營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上控制總能量储笑，建議攝入膽固醇<300 mg/d甜熔，攝入脂肪不應(yīng)超過(guò)總能量的20%~30%；
?脂肪攝入優(yōu)先選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物突倍，如深海魚腔稀、植物油；
?建議每日攝入碳水化合物占總能量的50%~65%羽历，碳水化合物以谷類焊虏、薯類和全谷物為主；
?控制體重秕磷，維持健康體重（BMI 20.0~23.9 kg/m2）诵闭；
?戒煙，限酒；
?堅(jiān)持規(guī)律的中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動(dòng)疏尿，建議每周5~7 d瘟芝、每次30 min。
膳食要訣：（1）食物多樣润歉，谷類為主模狭；（2）吃動(dòng)平衡颈抚，健康體重踩衩；（3）多吃蔬果、奶類贩汉、大豆驱富；（4）適量吃魚、禽匹舞、蛋褐鸥、瘦肉；（5）少鹽少油赐稽，控糖限酒叫榕。
血脂異常明顯受飲食及生活方式的影響，無(wú)論是否進(jìn)行藥物治療姊舵，都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式（Ⅰ類推薦晰绎，A級(jí)證據(jù)）。
?在滿足每日必需營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上控制總能量括丁，建議攝入膽固醇<300 mg/d荞下，攝入脂肪不應(yīng)超過(guò)總能量的20%~30%；
?脂肪攝入優(yōu)先選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物史飞，如深海魚尖昏、植物油；
?建議每日攝入碳水化合物占總能量的50%~65%构资，碳水化合物以谷類抽诉、薯類和全谷物為主；
?控制體重吐绵，維持健康體重（BMI 20.0~23.9 kg/m2）迹淌；
?戒煙，限酒拦赠；
?堅(jiān)持規(guī)律的中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動(dòng)巍沙，建議每周5~7 d、每次30 min荷鼠。
應(yīng)如何進(jìn)行藥物治療句携？
1．他汀類藥物
他汀是血脂異常藥物治療的基石，推薦中等強(qiáng)度的他驮世帧（每日劑量可降低LDL-C 25%~50%）矮嫉，包括：阿托伐他汀10~20 mg削咆；瑞舒伐他汀5~10 mg；氟伐他汀80 mg蠢笋；洛伐他汀40 mg拨齐；匹伐他汀2~4 mg；普伐他汀40 mg昨寞；辛伐他汀20~40 mg瞻惋；血脂康1.2 g。
他汀不耐受或LDL-C水平不達(dá)標(biāo)者應(yīng)考慮與非他汀類降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用援岩，如依折麥布歼狼。
2．膽固醇吸收抑制劑
他汀與膽固醇吸收抑制劑依折麥布聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生良好的協(xié)同作用。聯(lián)合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18%左右享怀，且不增加他汀的不良反應(yīng)羽峰。
3．貝特類藥物
常用的貝特類藥物有非諾貝特、微撂泶桑化非諾貝特和苯扎貝特梅屉。貝特類藥物的心血管獲益主要來(lái)自隨機(jī)對(duì)照研究中高TG伴低HDL-C人群的亞組分析。
4．高純度魚油制劑
高純度魚油主要成分為n-3脂肪酸鳞贷，主要用于治療高TG血癥坯汤。
5．PCSK9抑制劑
PCSK9抑制劑具有強(qiáng)大的降膽固醇作用，LDL-C可降低50%~70%悄晃。依洛優(yōu)單抗玫霎，在我國(guó)已獲批治療純合子型（HoFH）家族性高膽固醇血癥。
如何使用他汀類藥物妈橄？
ASCVD一級(jí)預(yù)防：對(duì)低庶近、中危者首先進(jìn)行生活方式干預(yù)，3~6個(gè)月后LDL-C未達(dá)標(biāo)者眷蚓，啟動(dòng)低鼻种、中強(qiáng)度他汀治療；對(duì)高危者生活方式干預(yù)的同時(shí)應(yīng)立即啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀治療沙热。
ASCVD二級(jí)預(yù)防：建議立即采用中強(qiáng)度他汀叉钥，降低LDL-C達(dá)到<1.8mmol/L；LDL-C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者篙贸，LDL-C至少降低50%投队；極高危患者LDL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者爵川，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右敷鸦。
合并腦卒中者應(yīng)如何干預(yù)？
對(duì)于非心源性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，無(wú)論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)扒披，均推薦給予他汀長(zhǎng)期治療值依，目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl），以減少腦卒中和心血管事件危險(xiǎn)碟案。
顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%~99%）導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者愿险，治療策略相同。
他汀類藥物治療安全嗎价说？
絕大多數(shù)人對(duì)他汀的耐受性良好辆亏，但有少數(shù)患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)與他汀相關(guān)的癥狀，其不良反應(yīng)多見于接受大劑量他汀治療者熔任。
1．肝功能異常
主要表現(xiàn)為肝酶升高褒链，發(fā)生率約0.5%~3.0%，呈劑量依賴性疑苔。建議他汀治療開始后4~8周復(fù)查肝功能，如無(wú)異常甸鸟，則可調(diào)整為6~12個(gè)月復(fù)查1次惦费。
失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀應(yīng)用的禁忌證。
2．他汀相關(guān)肌肉不良反應(yīng)
包括肌痛抢韭、肌炎和橫紋肌溶解薪贫。肌炎及嚴(yán)重的橫紋肌溶解罕見。藥物相互作用相對(duì)較小的他汀可能降低肌病風(fēng)險(xiǎn)刻恭。
3．新發(fā)糖尿病
長(zhǎng)期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)瞧省，發(fā)生率約9%~12%，屬他汀類效應(yīng)鳍贾。他汀對(duì)心血管疾病的總體益處遠(yuǎn)大于新增糖尿病危險(xiǎn)鞍匾，有他汀治療適應(yīng)證者都應(yīng)堅(jiān)持服藥。
4．認(rèn)知功能異常
他汀治療可引起認(rèn)知功能異常骑科，但多為一過(guò)性橡淑，發(fā)生概率不高，無(wú)明確因果關(guān)系咆爽。
高甘油三酯血癥應(yīng)如何干預(yù)梁棠？
甘油三酯（TG）≥2.3 mmol/L為升高。除強(qiáng)化生活方式干預(yù)外斗埂，以下情況需啟動(dòng)降TG治療：
1．TG≥5.6 mmol/L時(shí)預(yù)防急性胰腺炎符糊。
2．LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍≥2.3 mmol/L的心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者（如糖尿病患者）的一級(jí)預(yù)防。
3．LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍≥2.3 mmol/L的ASCVD患者的二級(jí)預(yù)防呛凶。
降TG藥物首選貝特類藥物或高純度魚油男娄，治療過(guò)程中需注意監(jiān)測(cè)安全性指標(biāo)，使非HDL-C達(dá)標(biāo)（LDL-C目標(biāo)值+0.8 mmol/L）。
開始藥物治療后何時(shí)應(yīng)復(fù)查沪伙？
藥物治療開始后4~8周復(fù)查血脂瓮顽、肝功能、肌酸激酶围橡，若無(wú)特殊情況且血脂達(dá)標(biāo)可改為每6~12個(gè)月復(fù)查1次暖混；長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)者可每年復(fù)查1次。
如血脂未達(dá)標(biāo)則需調(diào)整降脂藥劑量或種類翁授，或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降脂藥進(jìn)行治療拣播。每當(dāng)調(diào)整降脂藥種類或劑量時(shí)，都應(yīng)在治療6周內(nèi)復(fù)查收擦。
基層醫(yī)師2型糖尿病血脂管理建議
推薦我國(guó)大多數(shù)2型糖尿病患者使用中等強(qiáng)度的他汀
對(duì)于血脂管理贮配，現(xiàn)有的指南一致強(qiáng)調(diào) 低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍然是主要的血脂管理目標(biāo)，他汀則是一線的降膽固醇藥物塞赂。根據(jù)危險(xiǎn)因素分層進(jìn)行降脂治療是當(dāng)前血脂管理的趨勢(shì)泪勒。因此，糖尿病患者同樣需要根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行調(diào)脂治療（表1）宴猾，一般應(yīng)采取中等強(qiáng)度他汀治療圆存。
辛伐他汀是目前唯一列入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2017年版）的甲類藥物仇哆。
列入國(guó)家基本醫(yī)保目錄的乙類他汀類藥物包括：阿托伐他汀沦辙、氟伐他汀、洛伐他汀讹剔、匹伐他汀油讯、普伐他汀和瑞舒伐他汀。
中等強(qiáng)度的他汀用藥劑量：每日辛伐他汀20~40 mg延欠；阿托伐他汀10~20 mg陌兑；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40~80 mg衫冻；匹伐他汀2~4 mg诀紊；普伐他汀40 mg；瑞舒伐他汀10 mg隅俘。
高強(qiáng)度他汀用藥劑量：阿托伐他汀40~80 mg邻奠、瑞舒伐他汀20~40 mg。
基層醫(yī)師2型糖尿病血脂管理建議
