? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2021/3/16? 閆安
? ? ? ? 參加和學(xué)習(xí)了權(quán)威媒體主辦的2021年兩會(huì)健康策系列直播訪談之《醫(yī)療健康保險(xiǎn)的“機(jī)”與“變”》嘹朗，訪談對(duì)象均為保險(xiǎn)行業(yè)的權(quán)威人士，但對(duì)訪談內(nèi)容，個(gè)人有共識(shí)也有困惑碰辅，結(jié)合訪談筆記學(xué)習(xí)與權(quán)威媒體新聞報(bào)道森逮，分述如下：
1荤堪、我國多層次醫(yī)療保障體系的概念分歧
? ? ? 用原文引述方式，自然羅列對(duì)比潭兽。
? ? ? ? “我國的醫(yī)療保障體系日漸完善，逐步形成一個(gè)基本醫(yī)保斗遏、大病保險(xiǎn)讼溺、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助最易、商業(yè)健康保險(xiǎn)多方互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)的一個(gè)格局怒坯。其中商業(yè)健康保險(xiǎn)還有很大的提升空間≡謇粒”——這是訪談嘉賓所言剔猿。
? ? ? “力爭到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體嬉荆，醫(yī)療救助為托底归敬，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)鄙早、慈善捐贈(zèng)汪茧、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系∠薹”——見《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》
? ? ? 分析：嘉賓所言“多方互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)”與“基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體舱污，醫(yī)療救助為托底，其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)弥虐、商業(yè)健康保險(xiǎn)等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系”表述有差異扩灯。特別在基本與補(bǔ)充，主次與輕重霜瘪，有著對(duì)多層次保障制度理解的顯著認(rèn)知差別珠插。其次，嘉賓發(fā)言沒有提到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)颖对，而《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中捻撑，恰恰將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)并列提及，否則，依嘉賓所言顾患，是否可以理解“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以歸入到商業(yè)健康保險(xiǎn)或大病保險(xiǎn)琳拭？”這是需要澄清認(rèn)識(shí)的。
? ? ? ? 同樣描验，《中共中央關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中的“醫(yī)療互助”與嘉賓所言的“大病保險(xiǎn)白嘁、醫(yī)療應(yīng)急救助”又有怎樣的關(guān)系和異同？對(duì)多層次醫(yī)療保障制度體系的概念認(rèn)知不同膘流，對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)未來發(fā)展道路的理解就不同絮缅。
2、如何破解保險(xiǎn)公司與公立醫(yī)院健康數(shù)據(jù)不共享問題呼股？
? ? ? ? 數(shù)據(jù)共享是共識(shí)所在耕魄。毋庸諱言，數(shù)據(jù)不共享彭谁，就難以做到保險(xiǎn)產(chǎn)品精準(zhǔn)定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制吸奴，也是直接導(dǎo)致我國健康保險(xiǎn)服務(wù)停留在嘉賓所言的“理賠支付、結(jié)算報(bào)銷”的基本層面缠局。
? ? ? ? 即只是保險(xiǎn)“風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后”經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能则奥，沒有充分發(fā)揮保險(xiǎn)業(yè)獨(dú)特的風(fēng)險(xiǎn)管理功能和資源配置功能。其中狭园，風(fēng)險(xiǎn)管理體現(xiàn)了“以健康為中心”和“預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)最有效的健康策略”读处，資源配置功能體現(xiàn)了保險(xiǎn)作為產(chǎn)品方、支付方唱矛、投資方罚舱，將健康管理與健康保險(xiǎn)相結(jié)合，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)绎谦、健康管理機(jī)構(gòu)管闷、康復(fù)機(jī)構(gòu)等融合發(fā)展，通過彈性保險(xiǎn)費(fèi)率機(jī)制窃肠，發(fā)揮醫(yī)療控費(fèi)包个、風(fēng)險(xiǎn)管理的正向激勵(lì)約束作用。
? ? ? 《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》確立了“醫(yī)療公益化铭拧，健康產(chǎn)業(yè)化”原則赃蛛。要求醫(yī)療行業(yè)“以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行摹笔扬保鄳?yīng)的保險(xiǎn)行業(yè)需要以得病后的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償為中心轉(zhuǎn)變?yōu)榻】倒芾砼c健康保險(xiǎn)相結(jié)合搀菩。
? ? ? 因此，逐利化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和以營利為目的的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)破托，都需要根據(jù)國家法律和改革要求肪跋，構(gòu)建利益共同體，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)作為產(chǎn)品方和支付方土砂，與醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)服務(wù)交付方的數(shù)據(jù)共享和有機(jī)融合州既。否則谜洽，保險(xiǎn)和醫(yī)療作為兩個(gè)獨(dú)立的利潤中心，經(jīng)營目的和業(yè)務(wù)邏輯不一致吴叶，如何實(shí)現(xiàn)作為核心資源的“數(shù)據(jù)共享”阐虚？
? ? ? ? 這是嘉賓所言醫(yī)療健康保險(xiǎn)“跨部門、跨行業(yè)”數(shù)據(jù)共享難的瓶頸所在蚌卤。否則实束，即要么醫(yī)療機(jī)構(gòu)控股保險(xiǎn)公司，要么保險(xiǎn)公司控股醫(yī)療機(jī)構(gòu)逊彭，方能實(shí)現(xiàn)基于利益一致前提下的數(shù)據(jù)共享咸灿。但目前我國社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)占90%，公立醫(yī)院居于醫(yī)療服務(wù)主導(dǎo)地位的現(xiàn)狀下侮叮，商業(yè)保險(xiǎn)呼吁和要求公立醫(yī)院“共享數(shù)據(jù)”避矢，前景并不樂觀。
? ? ? ? 供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革和解決的方法不是沒有囊榜，正如早在2011年审胸，原衛(wèi)生部深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《以健康為中心的保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)一體化改革方案》指出“有近30%的美國人選擇了集醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)于一體的凱撒醫(yī)療集團(tuán)作為參保單位。凱撒醫(yī)療集團(tuán)采取的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一管理模式卸勺，堅(jiān)持預(yù)防為主歹嘹、防治結(jié)合的理念，在探索加強(qiáng)疾病預(yù)防控制孔庭、推進(jìn)健康管理和降低醫(yī)療成本等方面初步顯示出了良好的發(fā)展前景尺上，對(duì)于推進(jìn)我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具有借鑒意義≡驳剑”
3怎抛、美國凱撒非營利保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)一體化組織對(duì)我國保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)療行業(yè)改革借鑒意義何在？
? ? ? ? 凱撒模式從組織層面實(shí)現(xiàn)了中央深改委提出的“共建芽淡、共治马绝、共享”的治理格局。即同質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)成員通過互助共濟(jì)保險(xiǎn)本源方式挣菲，實(shí)現(xiàn)“共有富稻、共建、共治白胀、共保椭赋、共享”的利益共同體』蚋埽互助（相互）保險(xiǎn)組織的資產(chǎn)和權(quán)益為全體會(huì)員所有哪怔，不以營利為目的，作為會(huì)員的參保企業(yè)和個(gè)人與保險(xiǎn)方“二合一”，會(huì)員利益最大化认境。作為發(fā)起會(huì)員的醫(yī)療機(jī)構(gòu)胚委、健康管理機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)等與保險(xiǎn)方是產(chǎn)融深度融合一體化的利益共同體叉信，因而亩冬，可以建立會(huì)員健康養(yǎng)老為中心正向激勵(lì)模式。如下圖所示：
? ? ? ? 這恰是符合《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》關(guān)于醫(yī)療公益化硼身、健康產(chǎn)業(yè)化鉴未，探索清晰、合理鸠姨、有效支付激勵(lì)模式铜秆。同時(shí)也契合原中國保監(jiān)會(huì)《相互保險(xiǎn)組織監(jiān)管試行辦法》和中國銀保監(jiān)會(huì)《健康管理辦法》的監(jiān)管要求。
? ? ? ? 正如原中國保監(jiān)會(huì)答記者問所言“相互保險(xiǎn)組織沒有外部股東讶迁，由全體投保人共同所有连茧，不存在投保人與保險(xiǎn)人之間的利益沖突。從國際上看巍糯，相互保險(xiǎn)組織具有以下三個(gè)獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：一是投保人和保險(xiǎn)人利益一致啸驯，能夠較好地實(shí)現(xiàn)以客戶利益為中心，并由客戶參與管理祟峦，從而有效避免保險(xiǎn)人不當(dāng)經(jīng)營和被保險(xiǎn)人欺詐所導(dǎo)致的道德風(fēng)險(xiǎn)罚斗。二是展業(yè)費(fèi)用較低，核災(zāi)定損準(zhǔn)確度較高宅楞，可以有效降低經(jīng)營成本针姿，為會(huì)員提供更經(jīng)濟(jì)的保險(xiǎn)服務(wù)。三是由于沒有股東盈利壓力厌衙，其資產(chǎn)和盈余都用于被保險(xiǎn)人的福利和保障距淫，可以發(fā)展有利于被保險(xiǎn)人長期利益的險(xiǎn)種∩粝＃”
4榕暇、如何看待同樣持牌、監(jiān)管和規(guī)范經(jīng)營的營利性股份制商業(yè)保險(xiǎn)與不以營利為目的的互助保險(xiǎn)組織喻杈？
? ? ? ? 保險(xiǎn)業(yè)“新國十條”將保險(xiǎn)行業(yè)定位為我國金融體系支柱力量彤枢，是“社會(huì)穩(wěn)定器，經(jīng)濟(jì)助推器”筒饰。保險(xiǎn)業(yè)金融中性缴啡，屬于社會(huì)準(zhǔn)公共品。具有獨(dú)特的風(fēng)險(xiǎn)管理龄砰、風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償盟猖、資源配置的社會(huì)屬性讨衣、金融屬性换棚、保障屬性式镐。
? ? ? 世界前十大保險(xiǎn)市場(chǎng)互助保險(xiǎn)組織有5100多家，我國僅有3家固蚤。作為世界第二大保險(xiǎn)市場(chǎng)娘汞，發(fā)展結(jié)構(gòu)極不均衡。一方面夕玩，國內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)屬于“寡頭壟斷”（見中國銀保監(jiān)會(huì)黃洪副主席2020年國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)發(fā)言）你弦。另一方面，國際上與股份制商業(yè)保險(xiǎn)均衡發(fā)展的人合性互助保險(xiǎn)組織燎孟，在我國目前市場(chǎng)僅占0.2%份額禽作，與此同時(shí)，監(jiān)管缺位的網(wǎng)絡(luò)互助呈現(xiàn)“井噴”揩页，螞蟻相互寶旷偿、水滴籌等覆蓋上億人群。
? ? ? 3月15日爆侣，習(xí)近平總書記主持召開中央財(cái)經(jīng)委員會(huì)第九次會(huì)議萍程，會(huì)議要求“金融活動(dòng)要全部納入金融監(jiān)管⊥醚觯”反對(duì)壟斷茫负，防止資本無序擴(kuò)張。有專家指出“資本的特點(diǎn)決定了如果沒有正確的引導(dǎo)和規(guī)范乎赴，在逐利性和社會(huì)效益相沖突的時(shí)候忍法，資本一定是把逐利性放在第一位，其結(jié)果將是資本的無序擴(kuò)張榕吼〉拊”
? ? ? ? 中國銀保監(jiān)會(huì)結(jié)合中央深化金融供給側(cè)結(jié)構(gòu)性要求，提出“要減少無效友题、低效供給嗤堰，增加特色機(jī)構(gòu)和專業(yè)機(jī)構(gòu)，滿足實(shí)體經(jīng)濟(jì)多層次度宦、多元化需求踢匣，推動(dòng)金融機(jī)構(gòu)改變經(jīng)營模式，優(yōu)化城鄉(xiāng)金融結(jié)構(gòu)”等改善金融供給戈抄、優(yōu)化金融結(jié)構(gòu)离唬、提高配置效率和降低供給成本等五個(gè)方面的改革舉措。（見原中國銀保監(jiān)會(huì)首席風(fēng)險(xiǎn)官划鸽、新聞發(fā)言人输莺，現(xiàn)中國銀保監(jiān)會(huì)副主席肖遠(yuǎn)企在2020年2月28日中國銀保監(jiān)會(huì)媒體通氣會(huì)發(fā)言）
《醫(yī)療健康保險(xiǎn)的“機(jī)”與“變”》直播訪談嘉賓：
周延禮：全國政協(xié)委員戚哎、原中國保監(jiān)會(huì)副主席
孫潔：外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長
董波：中國保險(xiǎn)學(xué)會(huì)黨委書記、會(huì)長
徐敬惠：中國精算師協(xié)會(huì)副會(huì)長
