專(zhuān)業(yè)的看個(gè)“門(mén)道”；非專(zhuān)業(yè)的看個(gè)“熱鬧”。
氣管導(dǎo)管誤入食管
臨床麻醉及危重病人搶救時(shí),氣管內(nèi)插管很易發(fā)生氣管導(dǎo)管誤入食管中,尤其初學(xué)麻醉或非麻醉醫(yī)師,一旦誤插食管,可直接關(guān)系到病人的生命,若使用了肌肉松弛劑,其危險(xiǎn)倍增。
從國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道得知,有關(guān)氣管內(nèi)插管誤入食管,造成病人成為植物人或死亡者頗多级野。因此,必須引起每位麻醉醫(yī)師的高度重視。
例一：
患者，男性狮辽，50歲,體重76kg。身高160cm ,診斷“胃癌”巢寡，限期在全麻下行“胃癌根治術(shù)”喉脖。
病人全身情況較好,ASAI級(jí)。麻醉前肌注苯巴比妥鈉0.1g抑月、東莨菪堿0.3mg树叽。
病人入手術(shù)室后，接心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)谦絮，血壓16/10kPa(120/75mmHg)题诵、心率73次/分,雙肺聽(tīng)診無(wú)異常情況。
建立上肢靜脈通路,靜注硫噴妥鈉5mg/kg层皱、芬太尼0.2mg琥珀膽堿120mg,面罩供氧人工輔助呼吸,麻醉誘導(dǎo)完善后,經(jīng)口腔喉鏡直視下插入8.0ID氣管導(dǎo)管,插管非常順利,接麻醉機(jī)實(shí)施機(jī)械通氣,聽(tīng)診雙肺“呼吸音”似乎對(duì)稱,然后固定氣管導(dǎo)管性锭。此時(shí),心電監(jiān)護(hù)儀顯示血壓17/11kPa(128/83mmHg)、心率88次/分叫胖。
術(shù)者在消毒皮膚期間,血壓已上升為20/13kPa(150/98mmHg)草冈、心率達(dá)137次/分,兩分鐘后血壓即刻下降為9/6kPa(68/45mmHg)、心率下降至50次/分瓮增。即刻阿托品0.5mg怎棱、麻黃素5mg靜脈注射,用藥后無(wú)改善......心率及血壓繼續(xù)下降......已達(dá)21次/分和6/4kPa(45/30mmHg)。再次靜注阿托品1mg绷跑、地塞米松20mg及異丙腎上腺素0.5mg,心率略有上升,但不明顯蹄殃。此時(shí)經(jīng)多名麻醉醫(yī)師聽(tīng)診雙肺“呼吸音”尚可......故繼續(xù)手控氣囊，行人工輔助呼吸,心率下降至28次/分時(shí),靜脈注射腎上腺素1mg,效果仍不明顯,且心率已下降為9次/分,血壓測(cè)不清......
緊急時(shí)刻你踩，有人發(fā)現(xiàn)病人耳垂及四肢發(fā)紺,提出可能氣管導(dǎo)管誤入食管诅岩。即刻，麻醉喉鏡挑會(huì)厭直視觀察,果然聲門(mén)大開(kāi),無(wú)導(dǎo)管插入聲門(mén),而導(dǎo)管在食管中带膜》郧快速將導(dǎo)管拔出直接插入氣管內(nèi),立即給氧手控呼吸,約半分鐘心率已上升至153次/分,血壓也逐漸上升為12/8kPa(9060mmHg),經(jīng)糾正酸中毒、脫水膝藕、降溫式廷、冬眠及穩(wěn)定循環(huán)等綜合治療處理,病人心率維持在103次分、血壓17/10kPa(127.5/75mmHg),因意識(shí)尚未恢復(fù),因此,護(hù)送ICU繼續(xù)采取綜合治療與高壓氧療法芭挽。但經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間治療病人仍處于植物狀態(tài),一周后病人家屬放棄治滑废。
例二:
患者,女,42歲,體重72kg,ASAⅡ級(jí)蝗肪。
因患“子宮肌瘤”，擬在硬膜外麻醉下行“子宮肌瘤切除術(shù)”蠕趁。
術(shù)前肌注：苯巴比妥鈉0.1g,入手術(shù)室后薛闪，接袖帶血壓計(jì)測(cè)血壓及手觸脈搏均在正常范圍,硬膜外麻醉建立后因術(shù)中肌肉松弛欠佳,手術(shù)難以進(jìn)行,故改全身麻醉。
采用硫噴妥鈉5mg/kg俺陋、芬太尼0.1mg豁延、琥珀膽堿100mg快速誘導(dǎo),待肌顫消失后,立即麻醉喉鏡直視下行氣管內(nèi)插管,聲門(mén)顯露良好,自我感覺(jué)插管順利且“到位”。
因此腊状，接麻醉機(jī)行機(jī)械控制呼吸,約十分鐘術(shù)者發(fā)現(xiàn)術(shù)野血色發(fā)暗,即刻通知麻醉者,此時(shí)測(cè)血壓與脈搏不清......立即靜注腎上腺素1mg诱咏、多巴胺20mg。同時(shí)讓術(shù)者給予胸外臟按壓,手控呼吸時(shí)缴挖，聽(tīng)診雙側(cè)呼吸音不明顯,因此懷疑氣管導(dǎo)管誤入食管袋狞，迅速拔出氣管導(dǎo)管，麻醉喉鏡下映屋，重新將導(dǎo)管插入氣管內(nèi),充分供氧并手控呼吸苟鸯。在摸不清大動(dòng)脈搏動(dòng)和聽(tīng)不到心音后,繼續(xù)靜注腎上腺素2mg、地塞米松20mg秧荆、阿托品1mg,心跳仍未恢復(fù),持續(xù)搶救近一小時(shí)無(wú)改觀,故放棄搶救倔毙。
分析與討論：
有關(guān)氣管導(dǎo)管誤插食管埃仪，常見(jiàn)于聲門(mén)顯露不清者,上述兩例病人并非困難性氣道,而且喉鏡直視下聲門(mén)顯露清楚,插管理應(yīng)不難,之所以誤插食管,綜合分析有幾方面原因：
1.例1病人乙濒，麻醉與插管均由高年資麻醉醫(yī)師操作,具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn),氣管插管理應(yīng)不存在任何問(wèn)題,平常遇到一般困難性氣道，大都能順利解決,本例病人聲門(mén)顯露良好,更容易插入,然而~由于自信卵蛉！導(dǎo)致插管誤入食管......
2.一般認(rèn)為,“困難性氣道”病人插管時(shí)颁股，導(dǎo)管容易插入食管,聲門(mén)顯露良好者，一般不易插入食管,其實(shí)并非都是如此傻丝。因?yàn)樵诠軤钜曇爸胁僮?存在著個(gè)體視差錯(cuò)覺(jué),麻醉喉鏡直視下甘有，雖觀察到導(dǎo)管已接近聲門(mén)(縱向觀察),但橫向觀察可能相差一定距離。
正如麻醉喉鏡下葡缰，觀察成人會(huì)厭較短,實(shí)際會(huì)厭較長(zhǎng)亏掀。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入口腔,繼續(xù)延伸其前端接近聲門(mén),這時(shí)握喉鏡的左手往往或多或少稍有放松,致使會(huì)厭順應(yīng)性回位,而給已接近聲門(mén)的導(dǎo)管，有一個(gè)向后向下的壓力,導(dǎo)致導(dǎo)管沿杓狀軟骨后緣滑入食管(尤其未帶管芯插管)
3.例1病人泛释，麻醉前已插入胃管,氣管導(dǎo)管誤入食管并與較細(xì)的胃管靠攏并行,兩管雖貼近,但仍有縫隙滤愕。尤其使用肌肉松弛藥后,食管括約肌松弛,在行機(jī)械通氣或手控呼吸時(shí),氣體雖進(jìn)入胃內(nèi),但又順著導(dǎo)管與胃管之間縫隙返回口腔,故觀察胃部無(wú)膨脹,從上腹部難以看出隆起,仍認(rèn)為氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi),這種假象造成長(zhǎng)時(shí)間未被識(shí)別......
4.正常情況下,導(dǎo)管插入氣管內(nèi),擠壓貯氣囊可見(jiàn)雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏。若病人肥胖,有桶狀胸時(shí),胸廓起伏不明顯或無(wú)起伏,甚至聽(tīng)診有時(shí)也難以鑒別怜校。因此,例1病人經(jīng)多人聽(tīng)診兩側(cè)肺“呼吸音”雖較低,但均存在且對(duì)稱,然而,聽(tīng)診器未聽(tīng)診胃部致使判斷失誤间影。
文獻(xiàn)報(bào)道：食管誤插后也能產(chǎn)生傳導(dǎo)性的“正常”呼吸音(因食管與氣管并行),往往誤導(dǎo)麻醉醫(yī)師茄茁。而例2病人術(shù)中改全麻,插管前全身已被無(wú)菌敷料覆蓋,使整個(gè)胸腹部無(wú)法觀察......
5.病人出現(xiàn)急性缺氧,一般大都有面部發(fā)紺現(xiàn)象,例1病人皮膚較黑,不細(xì)觀察難以發(fā)現(xiàn)面部及口唇發(fā)紺魂贬。因此使麻醉者不宜往導(dǎo)管誤插食管方面考慮,以致延誤時(shí)機(jī)......
6.在氣管內(nèi)插管中,單憑經(jīng)驗(yàn)不能保證發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管誤入食管巩割。最常見(jiàn)的一種情況是，在插管過(guò)程中過(guò)于自信,即操作者認(rèn)為“看見(jiàn)”導(dǎo)管入喉,可是由于在關(guān)鍵時(shí)刻注意力稍分散,實(shí)際過(guò)于自信或已看“清楚”,但有時(shí)存在視覺(jué)偏差而誤入食管付燥。
7·當(dāng)導(dǎo)管尖端剛進(jìn)入聲門(mén)就退喉鏡,將導(dǎo)管帶出聲門(mén)并滑入食管宣谈。另外,導(dǎo)管插入過(guò)淺,在固定過(guò)程中導(dǎo)管移出聲門(mén)。而一些不可靠的臨床指征机蔗，致使麻醉醫(yī)師誤認(rèn)為導(dǎo)管仍在氣管內(nèi)蒲祈。
8.由于麻醉誘導(dǎo)前，常規(guī)預(yù)先供氧,使低氧的癥狀表現(xiàn)發(fā)生延遲,以致不能提早發(fā)現(xiàn)萝嘁。
9.監(jiān)測(cè)條件欠缺,如脈搏血氧飽和度儀與呼氣末二氧化碳的監(jiān)測(cè)梆掸。后者監(jiān)測(cè)食管誤插靈敏,很易檢出。前者只有機(jī)體缺氧時(shí),尚出現(xiàn)SpO2下降,但能較早的提示麻醉醫(yī)師引起注意,因以上兩病人均未實(shí)行有效監(jiān)測(cè),實(shí)屬遺憾牙言。
防范與教訓(xùn)：
氣管導(dǎo)管誤入食管酸钦，而未被發(fā)現(xiàn)并非少見(jiàn)！由此造成死亡者屢有發(fā)生咱枉。因此,每一次行氣管內(nèi)插管時(shí)卑硫，都應(yīng)警惕誤入食管的可能性。
檢驗(yàn)氣管導(dǎo)管位置是否正確的方法有：
1.直接觀察：
(1)在給病人實(shí)施喉鏡直視下氣管內(nèi)插管時(shí),首先觀察其聲門(mén)顯露情況,若聲門(mén)顯露良好,氣管導(dǎo)管進(jìn)入口腔應(yīng)緩慢接近聲門(mén),當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入聲門(mén)時(shí)可稍活動(dòng),見(jiàn)聲帶隨導(dǎo)管活動(dòng)而移動(dòng),說(shuō)明導(dǎo)管已進(jìn)氣管,再使導(dǎo)管繼續(xù)深入,套囊全部進(jìn)入聲門(mén)下可蚕断。
套囊在聲門(mén)下,并注滿氣體,然后輕輕的拔導(dǎo)管欢伏，若存在回彈力,說(shuō)明套囊被聲門(mén)嵌頓(當(dāng)然,導(dǎo)管過(guò)細(xì)或套囊充氣不足,回拔時(shí)無(wú)彈力或?qū)?dǎo)管拔出),則是導(dǎo)管位置正確，若誤插入食管,即使套囊注滿氣體,也容易將導(dǎo)管拔出亿乳。
(2)若使用肌肉松弛劑硝拧，插管后，首先將耳貼近導(dǎo)管尾端,雙手掌按壓病人胸廓,若有氣流沖擊耳道,說(shuō)明插管正確葛假。然后擠壓貯氣囊手控呼吸,見(jiàn)導(dǎo)管內(nèi)“氣霧”隨呼吸時(shí)隱時(shí)現(xiàn)障陶，也可證明。同時(shí)聊训，用聽(tīng)診器聽(tīng)診雙肺呼吸音與麻醉前聽(tīng)診比較,尤其聽(tīng)診胸骨上切跡處,呼吸音更明顯抱究。
當(dāng)然,有一種特殊現(xiàn)象應(yīng)加倍警惕,即肥胖病人或桶狀胸病人以及慢性阻塞性呼吸疾病患者,此類(lèi)病人部分插管后難以鑒別,如按壓胸廓,聽(tīng)診雙肺呼吸音以及觀察“氣霧”均無(wú)結(jié)果。遇此現(xiàn)象,可將聽(tīng)診器放于胃部,擠壓氣囊(增加潮氣量)是否存在氣體通過(guò)聲音,若無(wú)氣流聲,再將聽(tīng)診器移至胸骨上切跡處,若聽(tīng)到氣流聲則說(shuō)明導(dǎo)管插入氣管內(nèi)带斑。聽(tīng)呼吸音只是一個(gè)輔助措施,應(yīng)綜合識(shí)別,最為可靠指征是：見(jiàn)導(dǎo)管入喉鼓寺。
(3)由于解剖原因或頸部及上呼吸道結(jié)構(gòu)異常，并非所有病人勋磕，均能使聲門(mén)顯露清楚妈候，即使從事臨床多年，且有一定經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師,對(duì)于困難性氣道也時(shí)有插入食管可能朋凉，如果懷疑導(dǎo)管位置有問(wèn)題,麻醉喉鏡直視下州丹，再將導(dǎo)管下壓,若見(jiàn)到杓狀軟骨在導(dǎo)管之下也可證實(shí),但觀察需一定技巧。
(4)胸部呼吸音聽(tīng)診：曾被認(rèn)為是確定導(dǎo)管位置的可靠臨床指標(biāo),但是可遇到少數(shù)病例，依賴此征象可能出現(xiàn)誤導(dǎo)墓毒。因氣體通過(guò)食管壁震動(dòng)可傳導(dǎo)給氣管及肺臟,聽(tīng)起來(lái)與粗糙的“呼吸音”相似,易被誤認(rèn)為呼吸音吓揪。有人對(duì)40例病人故意將導(dǎo)管插入食管中,讓一名不知情況的麻醉醫(yī)師聽(tīng)診胸部呼吸音,結(jié)果有6例判斷錯(cuò)誤。
(5)插管后所计，若對(duì)其位置仍存在懷疑柠辞，另一種識(shí)別方法是：用右手拇指與食指捏閉病人雙鼻孔,左手將上下口唇盡可能堵住,只留下牙墊空心唯一出口,放棉毛于出口上,讓助手?jǐn)D壓貯氣囊,觀察棉毛能否吹起,同時(shí)觀察上腹部有無(wú)隆起,出現(xiàn)陽(yáng)性征則可能誤入食管。
(6)麻醉誘導(dǎo)前主胧，應(yīng)觀察病人的心率次數(shù)與血壓情況,作好記錄,因快速麻醉誘導(dǎo)完畢,氣管插管成功后或多或少存在著心血管應(yīng)激反應(yīng),即心率增快,血壓升高叭首。若插管后較插管前有明顯升高變化,則可證明插管正確。因插入食管一般無(wú)心血管反應(yīng)踪栋。
2.間接觀察：
(1)麻醉誘導(dǎo)期間焙格，應(yīng)充分面罩供氧,使肺內(nèi)氮?dú)忪畛?達(dá)到充分氧儲(chǔ)備,因此可延長(zhǎng)插管時(shí)間。若有脈搏血氧飽和度儀監(jiān)測(cè),氧供期間SpO2可達(dá)98%以上,一旦誤插入食管,隨著體內(nèi)儲(chǔ)備氧逐漸耗盡,SpO2有逐漸下降趨勢(shì),這時(shí)應(yīng)引起警惕,核實(shí)導(dǎo)管是否誤插夷都。
(2)快速麻醉誘導(dǎo)插管,肌肉松弛劑選擇琥珀膽堿為妥,（肌松藥的更新眷唉，現(xiàn)在我們科以非去極化藥物為主）若懷疑導(dǎo)管誤插入食管，則不再使用任何肌肉松弛劑與麻醉性鎮(zhèn)痛藥囤官。誘導(dǎo)用量琥珀膽堿很快被血漿膽堿酯酶降解,讓其自主呼吸恢復(fù),如有胸廓與腹部起伏,而呼吸氣囊無(wú)變化,則導(dǎo)管誤插入食管冬阳。若見(jiàn)呼吸氣囊隨自主呼吸擴(kuò)張和收縮,說(shuō)明導(dǎo)管插入正確。
除以上所述,氣管導(dǎo)管插入食管的假陽(yáng)性結(jié)果党饮，還常與操作技術(shù)及其他問(wèn)題有關(guān),如導(dǎo)管扭曲肝陪、梗阻、套囊破裂氣體從管周漏出刑顺、嚴(yán)重的下呼吸道梗阻等氯窍。
另外,有時(shí)從胃內(nèi)返回的氣體中二氧化碳濃度大于3%時(shí),酷似正常呼出的二氧化碳曲線,可產(chǎn)生假陰性結(jié)果。其原因有:
①插管前面罩通氣期間,呼出的肺泡氣進(jìn)入胃內(nèi)捏检。
②插管前飲過(guò)含二氧化碳的飲料荞驴。
③攝入抗酸制劑能在胃內(nèi)溢出二氧化碳不皆。
在上述情況下,幾次通氣后二氧化碳被洗換出來(lái),二氧化碳濃度迅速降為零贯城。因此,只要觀察最初6次呼吸的二氧化碳曲線(也有人主張觀察一分鐘),是氣管導(dǎo)管誤入食管,臨床上常用的一些簡(jiǎn)便識(shí)別和判斷方法大都有效,但在特殊情況下,需要多種辦法并用尚能確定。若自信,判斷失誤,延誤時(shí)機(jī),處理不當(dāng)則能發(fā)生嚴(yán)重不良后果,甚至死亡霹娄。
結(jié)論:
判斷氣管導(dǎo)管的位置是否正確能犯，其最為可靠的指標(biāo)是：
目視導(dǎo)管入喉進(jìn)入氣管內(nèi)；
隨后用聽(tīng)診器聽(tīng)雙側(cè)呼吸音與插管前比較無(wú)明顯差異犬耻；
條件允許時(shí)最好再做可靠的特殊技術(shù)監(jiān)測(cè)(呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè))踩晶；? ? ? 當(dāng)對(duì)插管產(chǎn)生疑問(wèn)時(shí)：
一定要綜合判斷,作出結(jié)論,一兩個(gè)指標(biāo)并非可靠。
