本文為學(xué)習(xí)實踐傷寒金匱筆記慷嗜，尚未成熟淀弹，古方峻藥，難以駕馭庆械，一旦用錯薇溃，副作用反作用劇烈，讀者請勿隨意驗于臨床缭乘。古方派不用五行生克沐序，不用臓腑辨證，不用多數(shù)時方，道不同者請勿相謀策幼，不喜者請勿閱讀邑时。
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石膏麻黃類方
東子：麻黃、石膏特姐、姜晶丘、半夏，為藥對唐含，治石膏證咳嗽铣口。
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 黃瑾、徐熠：
抗擊新冠肺炎的“清肺排毒湯”為什么專門強(qiáng)調(diào)了石膏的用量
2020年2月7日觉壶，針對抗擊新冠肺炎國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布通知：根據(jù)近期中西醫(yī)臨床治療及療效觀察情況脑题，將“清肺排毒湯”推薦各地使用。其組方為：麻黃9g铜靶、炙甘草6g叔遂、杏仁9g、生石膏15～30g（先煎）争剿、桂枝9g 已艰、澤瀉9g、豬苓9g蚕苇、白術(shù)9g哩掺、茯苓15g、柴胡16g涩笤、黃芩6g嚼吞、姜半夏9g、生姜9g蹬碧、紫菀9g舱禽、冬花9g、射干9g恩沽、細(xì)辛6g誊稚、山藥12g、枳實6g罗心、陳皮6g里伯、藿香9g。通知中提示“注意：如果患者不發(fā)燒則生石膏的用量要小渤闷，發(fā)燒或壯熱加大生石膏的用量疾瓮。”大家可能覺得奇怪肤晓，通知中為什么專門強(qiáng)調(diào)了石膏的用量爷贫？使用石膏又有哪些需要注意的事項？
為什么用石膏补憾？
經(jīng)典的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥阿司匹林是1898年才上市的漫萄。在中國，對付以發(fā)熱為特點的瘟病的經(jīng)驗早已有千年歷史盈匾。清肺排毒湯組方的前4味藥即為漢代張仲景所著《傷寒雜病論》中經(jīng)典方“麻杏石甘湯”腾务，其針對的主癥可概括為：發(fā)熱、咳喘削饵、口渴岩瘦、舌紅和脈數(shù)。生石膏為清肺胃實熱之要藥窿撬，與麻黃启昧、杏仁配用，用于清宣肺熱劈伴、止咳平喘密末。生石膏與麻黃相須為用，有很好的協(xié)同解熱的作用跛璧。生石膏的解熱作用得到了歷代醫(yī)家的認(rèn)可严里。清肺排毒湯以此為基礎(chǔ)，與其他針對寒邪引起的外感熱病的經(jīng)典方劑優(yōu)化組合而成追城。研究表明刹碾，相較于無石膏方，在加入石膏后麻杏石甘湯的解熱作用迅速增強(qiáng)座柱，在一定范圍內(nèi)隨著石膏劑量增大迷帜，解熱效應(yīng)增強(qiáng)，具體表現(xiàn)為發(fā)熱抑制率升高色洞，血漿PGE2含量降低瞬矩，體溫反應(yīng)指數(shù)降低。
石膏的用量多少為宜锋玲？
經(jīng)方之秘既在于用量景用，更重要的還在于各藥的配伍和比例〔氧澹《傷寒論》中麻杏石甘湯的原方組成為：麻黃四兩伞插、杏仁五十個、甘草二兩盾碗、石膏半斤（換算為現(xiàn)代計量單位應(yīng)分別為：麻黃55g媚污，杏仁20 g，甘草28 g廷雅，石膏110g）耗美。根據(jù)原方配伍比例京髓，石膏與麻黃為2：1。但從后世醫(yī)家使用情況來看商架，石膏與麻黃的比例已遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于2：1堰怨，多為5：1，而平均為4：1蛇摸，最大不超過50g备图。根據(jù)大鼠動物實驗研究表明，方中生石膏達(dá)到一定劑量后赶袄，解熱效應(yīng)維持在一定水平不變揽涮。石膏：麻黃為1.85倍時退熱作用最佳，這與麻杏石甘湯原方中的比例接近饿肺。
由此可見蒋困，石膏的用量與其具有的顯著的解熱作用密切相關(guān)。這也說明了為什么通知中提示：如果患者不發(fā)燒則生石膏的用量要小敬辣，發(fā)燒或壯熱加大生石膏的用量家破。最佳用量為與麻黃比例為2：1至4：1。中國藥典2015版购岗，生石膏用量15-60g汰聋。如果生石膏劑量過大，一方面解熱效果增加不顯著喊积，另一方面石膏大寒烹困，歸肺、胃經(jīng)乾吻，可能會導(dǎo)致患者傷胃等等髓梅。
石膏的煎煮方法有無講究？
石膏的煎煮方法其實很有很講究绎签。石膏是一種礦物質(zhì)藥材枯饿，主要成分為含水硫酸鈣(CaSO4?2H2O)，還含有人體所需要的A1诡必、Mg奢方、Fe、Mn爸舒、Zn蟋字、Cu等微量元素。無論北宋名醫(yī)唐慎微行醫(yī)實踐記載扭勉，還是當(dāng)下鹊奖，一般煎煮時均提示生石膏先煎大約 15-30分鐘，然后再用石膏水與群藥合煎涂炎。有研究表明忠聚，生石膏不論單煎還是配伍煎煮设哗，鈣的煎出量在煎煮10min即達(dá)到最高溶出量的80%以上，20-40min達(dá)到或接近最高溶出量两蟀，大于60min溶出量會減少网梢，因此石膏的先煎時間也不建議過久。另有報道垫竞，將麻黃與石膏一起先煎咒钟，較石膏先煎或群藥合煎的方法更有利于麻黃堿砸喻、偽麻黃堿的及金屬元素Mn、Zn的溶出碉纺。石膏中的Mn徐裸、Zn元素可與麻黃堿與配合物形式存在遣鼓，緩解支氣管痙攣，發(fā)揮平喘作用重贺。那么骑祟，配方顆粒是否具有同樣的作用呢？有研究表明气笙，兩種制劑對微生物的抑制作用無顯著差異次企。采用傳統(tǒng)煎煮方法得到的傳統(tǒng)湯劑其麻黃堿、甘草酸含量高于配方顆粒湯劑中的含量潜圃，而配方顆粒湯劑的苦杏仁苷含量是明顯要高于傳統(tǒng)復(fù)方湯劑缸棵。配方顆粒對發(fā)熱的影響作用與飲片合煎的湯劑之間是否有差異，未見臨床研究報道谭期。
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越婢湯
原文：風(fēng)水惡風(fēng)堵第，一身悉腫，脈浮不渴隧出，續(xù)自汗出踏志，無大熱，越婢湯主之胀瞪≌胗啵《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》
原方：麻黃六兩 石膏半斤 生姜三兩 大棗十五枚 甘草二兩
右五味，以水六升凄诞，先煮麻黃涵紊，去上沫，內(nèi)諸藥幔摸，煮取三升摸柄，分溫三服。惡風(fēng)者加附子一枚既忆，炮驱负。風(fēng)水加術(shù)四兩嗦玖。（《古今錄驗》）
注：
東子：越婢湯類方，或治過敏腫脹跃脊。
《杏林散墨：王慶其醫(yī)論醫(yī)案集》：越婢湯是風(fēng)水的代表方宇挫，對于風(fēng)水汗多而傷陽的，可以加附子酪术。張仲景用附子1枚器瘪，附子有大有小的，小的15g绘雁，大的30g橡疼。類似的方劑有《備急千金要方》治療風(fēng)痹腳弱的越婢湯。此越婢湯和仲景的越婢湯組成不同庐舟，但有一點相同欣除，就是石膏與附子相配伍。
醫(yī)案：
羅本遜：關(guān)于瀉黃散的若干思考
瀉黃散不是經(jīng)方挪略，首見于《小兒藥證直訣》历帚，主治脾胃伏火證，目瘡口臭杠娱，煩渴易饑挽牢，口燥唇干，舌紅脈數(shù)摊求，以及脾熱弄舌等禽拔。方藥組成是藿香葉7錢，山梔子仁1錢睹簇，石膏5錢奏赘，甘草3兩，防風(fēng)4兩（去蘆太惠，切磨淌，焙）。
這個方子很有特點凿渊，就是明顯的火熱癥梁只，為什么要用藿香、防風(fēng)等藥埃脏，之前百思不得其解搪锣，故限制了其使用。
但臨證日久彩掐，筆者對此方有了深入的了解和認(rèn)識构舟，而且取得了較好的臨床療效，認(rèn)識過程和思辨過程如下：
1.唇炎并過敏案：筆者同學(xué)于十年前無緣無故嘴唇發(fā)炎堵幽，吃了藥（鋅劑）但越發(fā)腫脹狗超，真的就像電影中的香腸嘴弹澎。到湘雅醫(yī)院口腔科懷疑他是艾滋病，經(jīng)過采血化驗已排除努咐。我們醫(yī)院用地塞米松和雙黃連苦蒿，沒有明顯效果。后來我想平時過敏用鈣劑有很好的效果渗稍，就給他推了一針葡萄糖酸鈣佩迟，結(jié)果真的是神效！一針推下去竿屹，馬上見效报强，腫脹消退了七八成。后來慢慢就自愈了羔沙。
2.石膏主要成分也是硫酸鈣躺涝，同樣可以起到抗過敏的作用厨钻。
3.藿香扼雏、防風(fēng)、甘草夯膀，都是抗過敏的藥物诗充。藿香最經(jīng)典的藿膽丸就是治療鼻炎（大多合并過敏）；防風(fēng)就不用說了诱建，玉屏風(fēng)散用來治療過敏是很好的方劑蝴蜓；甘草有類皮質(zhì)醇作用，有很好的抗過敏的作用俺猿。
4.古人不知道啥過敏茎匠，看火癥表現(xiàn)，就用這幾個藥組合押袍，效果很好诵冒，就定方了。所以外表看起來一副火像谊惭，不見得是真火汽馋，很可能是中醫(yī)說的“浮火”，也就是過敏圈盔。用現(xiàn)代藥理學(xué)角度來解釋大家就能很好地用這個方了豹芯。
5.梔子不是必用，如果有便秘可以考慮驱敲，如果不便秘可以不用铁蹈；有心煩可以考慮用，無心煩不用众眨。
6.金鑒說治眼瞼外翻握牧，我治過眼周的過敏性皮炎便锨，也是用這個方為主，也有很好的效果我碟。
所以說中醫(yī)藥真的是寶藏放案，但要重視方藥，特別是用中醫(yī)理論不可解釋的時候矫俺，更要細(xì)細(xì)推敲吱殉，不要隨便否定，要在實踐中慢慢總結(jié)和悟出新理厘托。
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越婢加術(shù)湯
原文：1．里水者友雳，一身面目黃腫，其脈沉铅匹，小便不利押赊，故令病水。假如小便自利包斑，此亡津液流礁，故令渴也。越婢加術(shù)湯主之罗丰∩袼В《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》
2．里水，越婢加術(shù)湯主之萌抵；甘草麻黃湯亦主之找御。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》
3．治寒疝腹中絞痛绍填，賊風(fēng)入攻五藏霎桅，拘急，不得轉(zhuǎn)側(cè)讨永，發(fā)作有時滔驶，使人陰縮，手足厥逆住闯」辖《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五·附方<千金方>越婢加術(shù)湯》
原方：麻黃六兩 石膏半斤 生姜三兩 甘草二兩 白術(shù)四兩 大棗十五枚
右六味，以水六升比原，先煮麻黃插佛，去上沫，內(nèi)諸藥量窘，煮取三升雇寇，分溫三服。惡風(fēng)加附子一枚，炮锨侯。
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醫(yī)案：
羅慶濤：男嫩海，70歲，突發(fā)水腫6+天就診囚痴。6+天前突發(fā)水腫叁怪，在我院另一門診診治，具體診斷用藥不詳（估計用了利尿劑深滚，病人講述特意每次服用1粒藥）奕谭，效果無明顯緩解，來我處就診痴荐，診見;全身水腫血柳，怕風(fēng)、怕冷生兆，無口干苦难捌，無便干及汗出，無四肢厥冷鸦难，冷飲后未述特殊不適根吁，精神一般，舌紅苔無特殊明刷，脈浮有力婴栽。診斷：風(fēng)水满粗，越婢加術(shù)湯辈末。麻黃12克、石膏60映皆、大棗15克挤聘、甘草10克，生姜10克捅彻、白術(shù)30克组去，3付基本痊愈。
本色：2年前步淹，醫(yī)院組建腎內(nèi)科病房从隆，把我調(diào)到病房去，見識了一位腎病綜合癥的患者缭裆，女性键闺，50多歲，終身重度浮腫澈驼，脖子及肚子都鼓起來辛燥，在門診真是見不到這么嚴(yán)重的病患。此前，曾加重過一次挎塌，住院確診后因她拒絕用激素徘六，對癥治療水腫緩解（大量蛋白尿，低蛋白血癥榴都，高血壓待锈，高血脂均未改善）后，即出院嘴高，很快又反復(fù)炉擅，且水腫更重。這次入院她仍拒絕用激素阳惹，科里決定用中醫(yī)的方法改善病情谍失，當(dāng)然也用了降壓藥，降脂藥莹汤，利尿劑等對癥治療快鱼。當(dāng)時，她除浮腫外纲岭，有時尚有頭痛抹竹，口干的利害但不渴，無痰止潮，無胸悶心悸窃判，無胸痛，無腹脹喇闸，大便調(diào)袄琳，小便頻、黃而量少燃乍，無食欲唆樊，食而無味，無畏寒刻蟹，無發(fā)熱逗旁，舌紅，苔白膩舆瘪，脈浮大有力（血壓達(dá)到200/120毫米汞柱）片效，周身浮腫為太陽病，口干為陽明的石膏證英古，因此予越婢加術(shù)湯淀衣，其中根據(jù)胡希恕的經(jīng)驗，生麻黃用至18克哺呜，生石膏60克舌缤，服用2周后箕戳，水腫明顯消退（這里利尿劑必然也對浮腫起作用），復(fù)查尿蛋白減輕出院国撵。
這還是第一次正規(guī)的應(yīng)用越婢湯陵吸，如果沒有胡希恕先生的醫(yī)案及醫(yī)論在先，我還真不敢應(yīng)用介牙。因為壮虫，病人血壓高的利害，哪敢用那么多的麻黃环础∏羲疲回頭想想，這個高血壓是繼發(fā)的线得，水腫消退饶唤，血壓自然降低，與原發(fā)性高血壓不同贯钩。關(guān)鍵是病人有迅速的全身浮腫表現(xiàn)募狂，而無明顯里證，符合太陽陽明并病的越婢湯的適應(yīng)癥角雷。這是關(guān)鍵祸穷。根據(jù)六經(jīng)辨證，太陽病要有發(fā)熱惡寒勺三，頭項強(qiáng)痛的表現(xiàn)雷滚。但周身浮腫可以沒有這個表現(xiàn)，但機(jī)理相同吗坚，都是體液向體表聚集的表現(xiàn)祈远。且病人沒有陰證、陽明腹實證及少陽證的表現(xiàn)刻蚯，那么太陽證就更明確了绊含。
經(jīng)方循證情報速遞：“肉極”越婢加術(shù)湯可治療巨大淋巴管畸形
【病例報告】
12歲女童，因間歇性上腹痛3天就診炊汹，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)一巨大腹膜后淋巴管畸形（9.5×5.8×10.0cm），影響和累及胰頭和十二指腸逃顶。由于位置不佳讨便、腫塊太大，直接手術(shù)切除腫塊會引起嚴(yán)重并發(fā)癥以政。
入院時癥狀：上腹部痛霸褒，惡心、嘔吐盈蛮。
入院時體征：右側(cè)腹部中部可觸及一10cm光滑有彈性的硬塊废菱，腫塊及其周圍有自發(fā)疼痛和壓痛。
治療經(jīng)過：由于手術(shù)風(fēng)險較大，外科醫(yī)生給與患者腸道休息治療殊轴，患者腹痛消失衰倦。入院后三周起給與患者越婢加術(shù)湯以期縮小腫塊∨岳恚患者服用越婢加術(shù)湯顆粒劑樊零，每次2.5克，每天三次孽文，為期6月驻襟。6月后復(fù)查MRI，腫塊顯著縮小至3.5× 1.5 × 1. 2cm芋哭。之后患者接受腫塊次全切（95%）沉衣，手術(shù)方式為經(jīng)臍單孔手術(shù)，切口直徑3cm减牺，無任何手術(shù)并發(fā)癥厢蒜。
上圖：治療前巨大腫塊壓迫胰頭和十二指腸
【關(guān)于淋巴管畸形】
淋巴管畸形，常表現(xiàn)為柔軟有彈性的包塊烹植，形態(tài)多樣斑鸦，從局部包塊到彌漫性浸潤都可。大多自出生時便出現(xiàn)草雕，也可出現(xiàn)在任何年齡巷屿，出現(xiàn)在身體任何部位。雖然這是一個良性疾病墩虹，但常因局部壓迫引起一定癥狀嘱巾。但因其大小和位置，其治療常出現(xiàn)棘手的狀況诫钓。綜合治療方法包括觀察旬昭，硬化療法，射頻消融菌湃，激光療法和手術(shù)療法问拘。近些年來，口服藥物如sildenafil,propranolol, sirolimus被發(fā)現(xiàn)有一定的療效惧所。
【越婢加術(shù)湯的療效】
越婢加術(shù)湯是《金匱要略》中的經(jīng)典處方骤坐，治療水氣病，治療水腫下愈、多汗纽绍、口渴、尿少势似“柘模《千金方》載其“治肉極熱則身體津脫腠理開汗大泄”僧著，與中醫(yī)學(xué)不同，漢方醫(yī)學(xué)的古方研究者將這句話斷句為“治肉極障簿，熱則身體津脫盹愚，腠理開，汗大泄”卷谈，“肉極”這一新名詞橫空出世杯拐，漢方醫(yī)將此方廣泛用于增生性疾病，并以此為“肉極”的定義世蔗，例如變性性關(guān)節(jié)炎端逼、下肢靜脈曲張、疙瘩瘢痕污淋、癤腫初期顶滩、贅肉、息肉寸爆、翳膜礁鲁、潰瘍、水皰赁豆、脂肪塊等仅醇。
此方可調(diào)節(jié)和減少過多的體液，有抗炎作用魔种。用于淋巴管畸形的病例極為罕見析二，檢索文獻(xiàn)后僅見兩例：
一例為縱隔淋巴管畸形取得顯著療效：
Ogawa-Ochiai K, Sekiya N, Kasahara Y, et al. A case ofmediastinal lymphangioma successfully treated with Kampo medicine. J Altern ComplementMed. 2011;17:563–5. doi:10.1089/acm.2010.0562.
一個2歲男童因腋下柔軟包塊硬化治療無效就診，MRI見一從頸部延伸至隆突的巨大淋巴管畸形节预，越婢加術(shù)湯神效叶摄。
ABC分別為治療前、中安拟、后蛤吓，腫塊逐漸縮小
還有研究者做了個8例樣本的小型臨床研究，療效喜人糠赦。
Hashizume N, Yagi M, Egami H, et al. Clinical efficacy ofherbal medicine for pediatric lymphatic malformations: a pilot study. PediatrDermatol. 2016;33:191–5. doi:10.1111/pde.12777.
【越婢加術(shù)湯的作用機(jī)制】我們可以從手術(shù)病理一窺越婢加術(shù)湯的作用機(jī)制会傲，從而加深對這張經(jīng)典處方的理解。手術(shù)切除的淋巴管畸形標(biāo)本在顯微鏡下表現(xiàn)為增厚的纖維組織壁愉棱，不含內(nèi)皮組織唆铐，內(nèi)含黃色淋巴液。猜測越婢加術(shù)湯可降解內(nèi)皮組織奔滑，抑制VEGF，從而縮小腫塊顺少。而其中的麻黃被認(rèn)為是取效關(guān)鍵朋其，而麻黃在神農(nóng)本草經(jīng)中被認(rèn)為有“破癥堅積聚”的作用王浴，淋巴管畸形便是一種積聚。
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越婢加半夏湯
原文：咳而上氣梅猿，此為肺脹氓辣，其人喘，目如脫狀袱蚓，脈浮大者钞啸，越婢加半夏湯主之±耍《金匱要略·肺萎肺癰咳嗽上氣病脈癥治第七》
原方：麻黃六兩? 石膏半斤? 生姜三兩? 大棗十五枚? 甘草二兩? 半夏半斤? 上六味体斩，以水六升，先煮麻黃颖低，去上沫絮吵，內(nèi)諸藥，煮取 三升忱屑，分溫三服蹬敲。
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桂枝二越婢一湯
原文：太陽病，發(fā)熱惡寒莺戒，熱多寒少伴嗡；脈微弱者，此無陽也从铲，不可發(fā)汗瘪校；宜桂枝二越婢一湯∈车辏《傷寒論》（27）
原方：桂枝去皮? 芍藥? 麻黃? 甘草炙渣淤，各十八銖? 大棗四枚，擘? 生姜一兩二銖吉嫩，切? 石膏二十四銖价认，碎，綿裹? 上七味自娩，以水五升用踩，去滓，溫服 一升忙迁。本云：當(dāng)裁為越婢湯桂枝湯合之飲一升脐彩，今合為一方，桂枝湯二分姊扔，越婢湯一分惠奸。
注：桂枝二越婢一湯，即1/4桂枝湯合1/8越婢湯恰梢。
醫(yī)案：
紫軒：近期天氣炎熱佛南，高溫酷暑梗掰。門診發(fā)熱病人較多，以兒童多見嗅回，因貪涼飲及穗，吹空調(diào)冷氣誘發(fā)。表現(xiàn)多以惡寒發(fā)熱绵载，發(fā)高熱埂陆，常在38--40度之間，輕度惡寒娃豹，食欲欠佳焚虱，身倦乏力，查體下眼瞼發(fā)紅培愁，舌紅苔薄白膩著摔，脈緩微浮。用桂枝二越婢一湯效果甚好定续，常一劑愈谍咆。
《傷寒論》：太陽病，發(fā)熱惡寒私股，熱多寒少摹察。脈微弱者，此無陽也倡鲸，不可發(fā)汗供嚎，宜桂枝二越婢一湯。麻黃18桂枝18白芍18生姜30大棗8枚甘草18石膏24峭状。
此方我以前沒有使用過克滴，使用本方源于我兒子前些日子發(fā)的高熱，曾使用葛根芩連湯优床，小建中湯等多方無效之際劝赔，翻書看傷寒論原文，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此方似乎合乎病情胆敞，隨按原方原量服用一劑着帽，竟然在2小時內(nèi)體溫降至正常，且無反彈移层。隨推廣使用于發(fā)熱的病人仍翰，發(fā)現(xiàn)此方具有很好且極快的退熱效果和可重復(fù)性（前提是方證對應(yīng)），燒退且不反彈观话。
金庸：這個方子不是不發(fā)汗予借，是發(fā)小汗，微汗；而且兼有利尿蕾羊。關(guān)鍵在于桂枝麻黃石膏的配比喧笔。桂枝這種雙向調(diào)節(jié)劑可以制約麻黃過度發(fā)散帽驯。只是很多人不明白龟再。他的使用指證里面還有一條是石膏證：渴而欲冷飲，汗出尼变，對很多關(guān)節(jié)肌肉痛皮膚病也可以用來做藥引利凑。
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