1.研究背景
抗表皮生長因子受體（EGFR）單克隆抗體已被批準(zhǔn)用于RAS野生型（WT）轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）的治療，但最初受益于EGFR阻斷的患者幾乎總是會產(chǎn)生耐藥性。從分子學(xué)角度來看獲得抗性主要有兩個主要機(jī)制：第一個是涉及EGFR下游（如NRAS和BRAF）的激活突變，第二是依賴于EGFR胞外域結(jié)構(gòu)（ECD）中的突變，這些突變損害了抗體和靶點的結(jié)合。作者在之前的研究中表明媳溺，在EGFR阻斷期間出現(xiàn)在循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）中的RAS、BRAF和EGFR突變等位基因在停止治療后下降碍讯。使用西妥昔單抗或帕尼單抗治療后最初有反應(yīng)悬蔽，而后發(fā)生疾病進(jìn)展的患者仍然是未滿足臨床需求的，這主要有三個原因捉兴。首先蝎困，復(fù)發(fā)的分子基礎(chǔ)具有特異性录语，進(jìn)展時的組織活檢無法在臨床實踐中進(jìn)行。其次禾乘，約40%的病例中出現(xiàn)的KRAS澎埠、NRAS和EGFR 胞外域結(jié)構(gòu)（ECD）獲得性突變，這些突變通常是高度異質(zhì)性的盖袭，相應(yīng)的突變蛋白很難在藥理學(xué)上靶向失暂。第三彼宠，對于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者鳄虱，除二線治療外的晚期標(biāo)準(zhǔn)治療方案效果較差，且伴有毒性凭峡。在這種情況下拙已，抗EGFR單克隆抗體的再治療可以作為臨床實踐中晚期治療方案。

2.研究目的
CHRONOS試驗摧冀，這是一項多中心倍踪，不設(shè)盲，單臂的二期臨床試驗索昂，評估ctDNA中RAS建车、BRAF和EGFR 胞外域結(jié)構(gòu)（ECD）突變狀態(tài)指導(dǎo)帕尼單抗抗EGFR治療的可行性。主要終點是根據(jù)實體腫瘤反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）1.1版的總緩解率 椒惨。次要終點是無進(jìn)展生存率（PFS）缤至、OS，毒性和不良事件通用標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）4.03版中的不良事件康谆。

3.研究內(nèi)容
CHRONOS試驗中僅招募ctDNA中檢測的所有突變的水平低于檢測值的患者领斥，我們稱之為“零突變ctDNA鑒別分類”。共篩選了52例患者沃暗，其中27例患者ctDNA中RAS月洛、BRAF和EGFR胞外域未檢測到變異的患者進(jìn)行抗EGFR治療(見圖1)。27例患者既往抗癌治療中位數(shù)為3次孽锥，最常用的既往抗EGFR治療藥物是帕尼單抗(15/27嚼黔，55%)，主要用于一線治療惜辑，所有患者均為微衛(wèi)星穩(wěn)定型隔崎。

圖一

4.研究結(jié)果
4.1 RAS/BRAF和EGFR ECD突變的血液檢測
使用基于微滴式數(shù)字PCR（ddPCR）評估在ctDNA中KRAS、BRAF和EGFR胞外域突變韵丑。52名患者中的16人在ctDNA中至少有一種抗EGFR抗性突變爵卒。準(zhǔn)確的說，13例患者有KRAS撵彻，4例有NRAS钓株，1例有BRAF实牡，3例在ctDNA中有EGFR胞外域突變。16名患者中5名同時發(fā)生多種突變轴合。RAS密碼子61突變是最常見的RAS突變创坞，16例患者中有8例存在此類突變。轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者ctDNA中Q61變異的高頻率與抗EGFR抗體的二次耐藥相關(guān)受葛。

4.2 帕尼單抗再用藥的臨床結(jié)果
根據(jù)”零突變ctDNA鑒別分列”要求题涨，36例患者符合進(jìn)行帕尼單抗再用藥的條件。其中27人按照試驗方案接受了藥物治療总滩。液體活檢篩查和第一次帕尼單抗再注射之間的中位時間是21天纲堵。該試驗主要終點為總緩解率，8個患者部分緩解（PR）即總緩解率為30%（見圖2）闰渔，部分緩解患者中位持續(xù)時間為17周席函。27例患者中11例達(dá)到病情穩(wěn)定（SD），11例患者中9例持續(xù)4個月以上冈涧。因此63%的患者獲得了疾病控制（PR+SD>4個月）茂附。考慮到患者曾經(jīng)接受并失敗的系統(tǒng)治療方案的中位數(shù)為三次督弓，就腫瘤收縮率营曼，以及帕尼單抗所達(dá)到的效果與三線標(biāo)準(zhǔn)治療如瑞格非尼或三氟尿苷-替吡拉西相比效果良好且顯著。安全性分析結(jié)果顯示至少接受過1劑帕尼單抗的患者愚隧，沒有因不良反應(yīng)中斷治療蒂阱，也沒有退出治療，且未發(fā)現(xiàn)5級不良事件奸攻。

圖二

4.3 ctDNA中抗藥性突變檢測
有人認(rèn)為動力學(xué)數(shù)學(xué)模型的時間閾值可以用于定義轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者使用抗EGFR抗體在治療的最佳時間蒜危。作者計算了每個患者的篩查時間間隔（STI），定義為最后一次抗EGFR用藥與CHRONO臨床試驗篩查日期之間的時間間隔（見圖3）睹耐。中位STI為11.5個月辐赞。沒有特定的時間閾值可以用來區(qū)分ctDNA突變患者和野生型患者。此外STI的長度與響應(yīng)率之間沒有相關(guān)性硝训，進(jìn)一步表明“零突變ctDNA鑒別分列”是抗EGFR再治療效力的主要預(yù)測因素响委。總體而言窖梁，這些觀察結(jié)果表明赘风，使用特定時間閾值對于臨床選擇再治療患者病例是無效的，而ctDNA檢測可以判斷潛在患者纵刘。

圖三

4.4 抗EGFR再治療后的分子圖譜分析
作者研究了帕尼單抗再用藥之前收集的福爾馬林固定石蠟包埋樣品邀窃，以及帕尼單抗再用藥組，基線和疾病進(jìn)展時期收集的ctDNA（圖4）假哎。
對帕尼單抗再次用藥前獲得的石蠟包埋樣本進(jìn)行NGS分析瞬捕，發(fā)現(xiàn)2例患者存在ERBB2擴(kuò)增（INT-001和NIG-012）鞍历，其中一例（INT-001）也存在ERBB2p.V777L突變（圖4上部）。作者和其他人之前報道過ERBB2突變導(dǎo)致結(jié)直腸癌對EGFR阻斷治療產(chǎn)生抗性肪虎。值得注意的是INT-001和NIG-012對帕尼單抗最佳反應(yīng)為疾病進(jìn)展劣砍。
CHRONO臨床試驗中27個患者中的18例保存有足夠的基線時期血漿用于ctDNA NGS panel分析。分析發(fā)現(xiàn)在一部分患者中扇救，存在先前與EGFR阻斷抗性相關(guān)的MAP2K1刑枝，PTEN，SMAD4和PIK3CA突變（圖4中部）迅腔。
CHRONO臨床試驗中27例患者中的21例保存有再次給藥后疾病進(jìn)展時收集血漿用于NGS panel分析装畅。NGS分析顯示15例患者至少有一個與EGFR阻斷抗性相關(guān)的遺傳改變。在21例患者中的10例中可以觀察到最常見的耐藥機(jī)制EGFR钾挟，KRAS和NRAS基因突變或擴(kuò)增（圖4下部）洁灵。KRAS和NRAS突變經(jīng)常發(fā)生在61位饱岸。在四名患者中發(fā)現(xiàn)了PTEN無意義突變掺出，在三名患者中檢測到MET擴(kuò)增。在21名患者中苫费，至少有10名（48%）患者中找到抗EGFR治療的兩種改變汤锨。在5例可評估ctDNA分析并達(dá)到部分緩解的患者中，3例（INT-005百框，NIG-006和IOV-003）顯示耐藥突變闲礼，分別達(dá)到28周，28周和21周的PFS铐维。其他兩個ctDNA可評估的部分緩解患者在進(jìn)展時ctDNA沒有突變（IOV-009和NIG-001）柬泽，PFS分別達(dá)到20周和27周。值得注意的是嫁蛇，對再用藥治療中沒有臨床反應(yīng)的患者的血漿中也經(jīng)常檢測到耐藥突變锨并，表明抗EGFR抗體也對在CHRONOS治療中不能獲益的患者施加生物壓力。

圖四

注：譯文僅供參考,如有疑義應(yīng)原文為準(zhǔn)
原文鏈接:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9386661/