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編者按：2020年4月23號星期四晚于騰訊會議分享的公益內(nèi)容——“延長哀傷障礙知識分享”與認(rèn)識哀傷的“幾個維度”編輯此文姨蟋。并按照講述的順序依次羅列本講中核心的系列知識點，以供后續(xù)參考與交流，但因分享內(nèi)容過多故俐，故本講分為上胁澳、下兩部分更新，本文主要側(cè)重于描述內(nèi)容1欲低。兩期總的知識框架的順序如下：

1.對延長哀傷障礙的定義與爭議辕宏；

2.根據(jù)DSM-5的延長哀傷障礙診斷與鑒別；

3.延長哀傷障礙病理成因的一般預(yù)測因素砾莱。

1. 對延長哀傷障礙的定義與爭議

哀傷的早期歷史

哀傷理論早期可追溯至弗洛伊德的研究：

自戀理論瑞筐，乃是整個精神分析理論重新架構(gòu)的濫觴。1915 年腊瑟，弗洛伊德宣稱他正在構(gòu)思一本他稱之為《后設(shè)心理學(xué)引論》(lntroductionto Metapsychology) 的著作面哼，預(yù)計由十二篇文章構(gòu)成。不過后來正式發(fā)表的只有五篇扫步。弗洛伊德感覺到有必要去重新建立一個足夠完整的觀念架構(gòu)魔策，來容納精神分析各方面已知的事實。依照他的定義河胎，所謂后設(shè)心理學(xué)就是闯袒，可以從拓?fù)鋵W(xué)的、動力學(xué)的及經(jīng)濟學(xué)的觀點來描述心理的真實事件(psychological facts) 游岳。

所謂拓?fù)鋵W(xué)(引自費赫納眾所熟知的觀念政敢，也被眾所周知的弗洛伊德的心理地形學(xué)模式) ，指的是意識胚迫、無意識與前意識( preconscious )的區(qū)分喷户。所謂動力學(xué)指的是諸精神力量( psychic forces) 彼此沖突。所謂經(jīng)濟學(xué)指的則是通過享樂－不悅的原則( pleasure-unpleasure principle) 對諸心靈力量(mentalforces)進(jìn)行調(diào)節(jié)——而《哀傷與抑郁》為發(fā)表的五篇文章之四访锻，原書部分摘錄如下：

“若我們將夢視為自戀性障礙的正惩食ⅲ現(xiàn)象闹获，則我們必須將哀傷的正常情感表現(xiàn)與抑郁區(qū)別開來。首先聲明河哑，不要對我們的結(jié)論作過高的期待和評價避诽。我們知道即使在以描述性為特點的精神病學(xué)里，對如何定義抑郁癥的也有著多種不同觀點璃谨，在很多方面還存在著分歧和不一致沙庐。我們的這里的材料限定在較無爭議的某類個案中。因此我們要討論的可能不一定是整個抑郁癥佳吞，而只是其中的一部分拱雏。

抑郁和哀傷的共性在于均有生活事件為前提。哀傷通常為對某個親密的人的喪失所產(chǎn)生的反應(yīng)底扳，或因離開自己親愛的祖國古涧、失去自由和理想等所產(chǎn)生的反應(yīng)。在類似的情形下我們可以觀察到一些人應(yīng)該為哀傷反應(yīng)的時候卻表現(xiàn)出病態(tài)的抑郁花盐。

值得提出來的是羡滑，哀傷并非病態(tài)，也不需要治療算芯，雖然有時它可以導(dǎo)致人們變得脫離原來的生活軌道柒昏。我們相信，在經(jīng)過一段時間之后它會自然痊愈熙揍，其障礙為廣泛的以針對自己為主的表現(xiàn)”职祷。

這段話引出了哀傷作為一種治療程序的假設(shè)，弗洛伊德之所以會提到哀傷和自戀的關(guān)系届囚，是因為哀傷在一般情況下是面對“喪失”為主題的心理事件（Psychological Events）的浊服。但有趣的是翰绊，弗洛伊德時代所討論的這里的喪失不僅是經(jīng)歷依戀分離的喪失，而是一種面對生活事件中任何可被哀傷的喪失，它不具備針對性色彩膜宋，我們現(xiàn)在更多傾向于將這里的哀傷定義為一種針對過去式的事件與客體喪失作出的反應(yīng)力惯。它更多是作為從過往中獲得成長的一個干預(yù)的必要的精神分析性程序（可參見Nacny McWilliams的相關(guān)書籍）趾唱。

那它又是如何與自戀掛上鉤的呢姻报？——舉例來說，如果個體因遭遇重大生活事件迎瞧，并帶來一定心理創(chuàng)傷（Psychological trauma）夸溶，那么其必然會調(diào)動（盡管他自己無法知覺到）自身的防御機制來應(yīng)對這個“重大生活事件”。

但是因該事件（個人意義）的創(chuàng)傷性太強凶硅，導(dǎo)致了個體對此部分的功能也產(chǎn)生了失調(diào)（筆者想起：“我們都不知道創(chuàng)傷會將我們推至何處”）缝裁，甚至被壓抑進(jìn)入谷底。這導(dǎo)致了個體自我結(jié)構(gòu)的不完整性足绅，弗洛伊德相信捷绑，通過“哀傷”的過程韩脑，即，嘗試從這件過去的事件中找到一些“新的發(fā)現(xiàn)”胎食，其失調(diào)的那部分功能就可逐步恢復(fù)甚至趨于完整扰才，解決在經(jīng)典精神分析視域下的自戀/自愛問題允懂。

（當(dāng)然了厕怜，實際上弗洛伊德并未解決這一問題，這一問題后來出現(xiàn)在科胡特著名的z先生個案中蕾总，后世對此應(yīng)是有爭議的——即粥航，到底是科胡特那個時候的人類自戀不同了？還是科胡特確如其實地填補了弗洛伊德精神分析的自戀空缺生百？畢竟科胡特在拋棄了弗洛伊德的框架后告訴我們递雀，自我中心缺陷是必然的，自我的完整并未等于自戀的完整）蚀浆。

也正因上述概念的宏觀-微觀之差異缀程，或者說弗洛伊德當(dāng)時提及哀傷并未分化之理論，同弗洛伊德對哀傷程序必然出現(xiàn)的認(rèn)識市俊，弗洛伊德才在理論上與米歇爾-秆畲眨柯有一次“相遇”，二人都反對將哀傷標(biāo)簽化（當(dāng)然赴诿粒柯是反對一切認(rèn)知標(biāo)簽化撩满，反對病理化），這是一個對定義的“爭議”绅你，我們會在后續(xù)討論它伺帘。

延長哀傷障礙的當(dāng)代定義標(biāo)準(zhǔn)

遺憾的是，對延長哀傷障礙的研究目前尚無一致標(biāo)準(zhǔn)忌锯。筆者經(jīng)過整理伪嫁，將當(dāng)代有關(guān)哀傷的概念定義列出如下：

哀傷是指個人在失去所愛或所依戀的對象( 主要指親人) 時所面臨的境況，包括悲傷( grief) 與哀悼 ( mourning) 兩種反應(yīng)偶垮。若出現(xiàn)持續(xù)( ＞ 6 個月) 礼殊、劇烈/無法平復(fù)的哀傷反應(yīng)時即為 PGD，又稱復(fù)雜性哀傷 ( complicated grief disorder针史， CGD) 晶伦、病理性哀傷( pathologic grief，PG ) 啄枕、創(chuàng)傷性哀傷 ( traumatic grief婚陪， TG) 。

在提出“延長哀傷障礙”這一術(shù)語前, 研究者們曾使用過其他術(shù)語來描述這類異常的哀傷反應(yīng), 如病理性哀傷(pathologic grief; 如 Horowitz, Bonanno, & Holen, 1993)频祝、創(chuàng)傷性哀傷(traumatic grief, TG; 如 Prigerson et al., 1999)和復(fù)雜性哀傷 (complicated grief, CG; 如 Horowitz et al., 1997; Prigerson et al., 1995)等泌参。

延長哀傷障礙(prolonged grief disorder, PGD) 是一種由親近的人去世引發(fā)的病理性哀傷反應(yīng)脆淹。將于 2015 年發(fā)布的《國際疾病分類(第 11 版)》 (International Classification of Diseases, ICD-11; World Health Organization, 2013)目前的草案將其定義為, 在關(guān)系親近的人去世 6 個月后,? 個體對 死者的想念持續(xù)彌漫到生活各個方面、有關(guān)死者 的一切總是縈繞心頭, 而這些反應(yīng)已經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害 了個體的社會功能; 此外, 個體還表現(xiàn)出難以接受死亡沽一、憤怒盖溺、內(nèi)疚等特點, 且哀傷反應(yīng)與其所 處的社會或文化環(huán)境不符(Maercker et al., 2013)。

延長哀傷障礙這一術(shù)語提出后, 研究者們對 病理性哀傷的探索并沒有結(jié)束铣缠。在 2013 年 5 月 18 日正式公開出版的美國《精神疾病與診斷手冊(第 5 版)》(DSM-5; American Psychiatric Association, 2013)的附錄中, 新增了兩個與病理性哀傷相關(guān)的 診斷：持續(xù)性復(fù)雜哀傷相關(guān)障礙(Persistent Complex Bereavement-Related Disorder, PCBRD) 和與哀傷相關(guān)的適應(yīng)障礙(Adjustment Disorder Related to Bereavement)烘嘱。

個體經(jīng)歷喪親后，會產(chǎn)生哀傷反應(yīng)蝗蛙。對于大部 分人來說蝇庭，這種哀傷反應(yīng)屬于正常范圍，并在半年內(nèi) 逐漸恢復(fù)捡硅。然而哮内，仍有一部分人在經(jīng)歷喪親后所 產(chǎn)生的哀傷是持久而反復(fù)的，在相當(dāng)長的時間內(nèi)無 法恢復(fù)壮韭，嚴(yán)重影響了正常的工作北发、生活。這種哀傷 呈現(xiàn)出一定的病理性特征喷屋。在最新出版的DSM-5 中琳拨，這種帶有病理性質(zhì)的哀傷綜合征稱之為持續(xù)性復(fù)雜型哀傷障礙（PersistentComplexBereavement Disorder，PCBRD）逼蒙。

對于ICD-11和DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一導(dǎo)致了診斷結(jié)果的不同从绘，甚至涉及到了“廢紙簍診斷（NOS診斷）”。上圖為一項相關(guān)研究是牢，在這篇論文中僵井，研究者詳細(xì)地討論了關(guān)于PGD、PCBRD與NOS診斷的內(nèi)容驳棱。篇名：37,650 ways to have “persistent complex bereavement disorder” yet only 48 ways to have “prolonged grief disorder”批什。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期對于PCBRD與ICD-11關(guān)于PGD（草案）的診斷標(biāo)準(zhǔn)來說社搅，前者更容易出現(xiàn)廢紙簍診斷（診斷標(biāo)準(zhǔn)范圍太大驻债，難以確切診斷）。對診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的批評形葬，也間接啟示我們合呐，對哀傷的研究還只是剛剛開始，還需要進(jìn)一步做大量工作來明確哀傷的統(tǒng)一認(rèn)識笙以。

對延長哀傷障礙定義的幾個爭議問題

除上述診斷手冊差異之外淌实，對哀傷的認(rèn)識還體現(xiàn)在“幾個爭議”上，它們包括：

爭議1：PGD是否可以作為一個獨立診斷的病理單元？

爭議2：關(guān)于臨床處置PGD時需要注意的選擇：“放手”還是“重新安置”拆祈？

爭議3：關(guān)于宏觀角度的認(rèn)識——喪葬儀式對哀傷的作用以及哀傷個體意義與干預(yù)的必要性說明恨闪？

對爭議1做出的理解，要追溯回弗洛伊德與阜呕担柯的共同認(rèn)識咙咽，即關(guān)于標(biāo)簽化的認(rèn)識，從心理治療來說淤年，主要聚焦于對弗洛伊德思想在哀傷概念領(lǐng)域中的揚棄看法钧敞。換句話說，哀傷到底是因何而變得病理互亮？一方面犁享，如果按照弗洛伊德上述所言余素，自然地哀傷過程被打斷豹休，這部分的探討，實際上呈現(xiàn)出是一種內(nèi)部的桨吊，遵循弗洛伊德思想的病理觀認(rèn)識威根；另一方面，這部分的哀傷视乐，實際上被共病侵?jǐn)_洛搀，打斷了原本進(jìn)行中（內(nèi)源性的）哀傷過程，繼而形成了延長哀傷障礙佑淀。

而現(xiàn)今的延長哀傷障礙具備足夠目的性的色彩留美，這一色彩主要聚焦于逝者的依戀與逝者問題上。揚（揚這里主要是指揚棄）主要是指對弗洛伊德思想內(nèi)容的深化與升華伸刃，將之應(yīng)用于現(xiàn)在此時此刻的人類認(rèn)識上谎砾；但是這種認(rèn)識因為遵循了弗洛伊德的框架，所以在治療上需要反污名化捧颅，所以景图，簡單說來，如何面對爭議1的問題碉哑，實則是對弗洛伊德思想的揚棄——承認(rèn)哀傷的存在挚币，但不承認(rèn)哀傷本身是一種病理過程。

第二種觀點跳開了弗洛伊德的思想扣典，它認(rèn)為妆毕，哀傷是一種疾病，但是無法建立診斷標(biāo)準(zhǔn)贮尖。因為它是一種“共病的組合”笛粘，我們已經(jīng)看到大量關(guān)于哀傷的認(rèn)識，它那么地像是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD），也同時具有抑郁的影子闰蛔。

現(xiàn)今的研究綜合了兩種觀點痕钢，已不再支持單純的共病認(rèn)識，證實了延長哀傷障礙這一病理單元單獨存在的意義序六，也保留了延長哀傷障礙譜系的病理認(rèn)識（將溉瘟柯與弗洛伊德對哀傷治療不視為病理性的，做出了承認(rèn)例诀，也就是在治療中随抠，治療師不應(yīng)當(dāng)將之單單地認(rèn)識成為一種疾病）——舉例來說繁涂，抑郁障礙與延長哀傷障礙的主要區(qū)別拱她，二者都可以導(dǎo)致病理現(xiàn)象，但不同的是扔罪，抑郁障礙是全方位的心理動力衰退秉沼，但哀傷治療卻著重凸顯依戀的喪失方面。認(rèn)識到病理性哀傷和一般哀傷的區(qū)別矿酵。治療上的方式也是將病理性的唬复、復(fù)雜性的哀傷轉(zhuǎn)變?yōu)檎０^程，但是這樣的現(xiàn)象促發(fā)了對爭議2的思考全肮。

如果承認(rèn)了延長哀傷障礙作為一種疾病存在的合法性身份敞咧，在治療上，就會受到心理學(xué)不同治療流派的“干擾”辜腺。典型的就是要如何利用來訪者心中與逝者的“持續(xù)性聯(lián)結(jié)”來進(jìn)行工作的問題休建，也就是跨理論模型上的認(rèn)識。

簡單來說评疗，不同的時代認(rèn)識测砂，不同的治療模型與思想的認(rèn)識等，都對此造成了影響壤巷，就前者來說邑彪，存在主義心理治療/存在分析就是二戰(zhàn)后典型的時代產(chǎn)物，存在主義對二戰(zhàn)時失去親人的幫助胧华，以及海德格爾“鄉(xiāng)愁”的著名論點寄症，都迎合了對“重新安置”的認(rèn)識。

對后者來說矩动，則體現(xiàn)在不同治療技術(shù)的典型性差異角度有巧，不用過多贅述，心理動力學(xué)對病理的潛意識探尋悲没、認(rèn)知行為療法對病理的“認(rèn)知層面決定”的側(cè)重篮迎，都體現(xiàn)出了不同治療模型的不同觀點，以及后現(xiàn)代臨床思維中對“人”主體的認(rèn)識影響（主體間性與敘事）。當(dāng)然甜橱，它們均產(chǎn)生了適應(yīng)于哀傷障礙的“理論變體”逊笆，這在第二期的公益分享中會詳細(xì)說明。所以岂傲，總結(jié)到的是难裆，對這個問題的研究，要依托于個案的內(nèi)容镊掖、治療師的學(xué)術(shù)框架與認(rèn)識乃戈，以及我們這個時代的人類樣貌。

現(xiàn)在我們看到爭議3：首先亩进，對哀傷這一群體來說症虑，延長哀傷障礙患者群體子類是多元的，包括喪子归薛、喪失同伴等谍憔。而且，對哀傷的認(rèn)識也要從宏觀角度出發(fā)苟翻。這很重要韵卤，因為哀傷本身是存在借助喪葬儀式獲得緩解的效用的骗污，就好像雅克-拉康對電影心理治療的認(rèn)識一樣崇猫，能夠達(dá)到集體心靈上凈化（《見電影本體心理學(xué)一書》，安東尼奧-梅內(nèi)蓋蒂著需忿，中信出版社诅炉，2016）。

對喪葬儀式的效用的認(rèn)識很重要屋厘，現(xiàn)今已有諸多研究對喪葬儀式進(jìn)行梳理（如下圖）涕烧。并且，在來訪者準(zhǔn)備好時汗洒，嘗試詢問其在喪葬儀式上的表現(xiàn)可能尤為重要议纯。另外，對哀傷范疇下特殊群體的考量溢谤，比如醫(yī)療群體的哀傷報道瞻凤，通常涉及到一種“替代性策略的考量”。這種現(xiàn)象似乎很常見世杀，因為喪親的患者并不總能第一時間回到家鄉(xiāng)祭祀阀参，所以對一些替代性哭喪的現(xiàn)象逐步應(yīng)運而生（比如花錢找人替哭等），它們都可在證明與PGD中的部分因子（譬如內(nèi)疚感）來作為一些“可能的”有效臨床因素來對PGD的發(fā)病率進(jìn)行預(yù)測瞻坝。

2

延長哀傷障礙的流行病學(xué)統(tǒng)計樣例

在本期分享的最后蛛壳，我們將聚焦于延長哀傷障礙的流行病學(xué)統(tǒng)計問題。在PPT的展示中（如下圖），筆者匯報了幾個具有代表性的研究衙荐。也提出了關(guān)于CG與PGD的關(guān)系捞挥，二者的親屬關(guān)系類似于心境惡劣與抑郁障礙的相關(guān)關(guān)系，前者是狀態(tài)忧吟，而后者則被歸屬為疾病范疇树肃。

2011年，Anette Kersting 發(fā)表了一篇流行病學(xué)調(diào)查瀑罗，他們通過面對面接觸胸嘴，在一項樣本為2520的人口調(diào)查中檢驗了CG的流行率、社會人口統(tǒng)計學(xué)特征和悲傷相關(guān)因素斩祭。參與者的年齡范圍從14歲到95歲都有劣像。結(jié)果表明，CG在人群中非常普遍摧玫，并且有較高的風(fēng)險因素耳奕。之后，我國學(xué)者王建平及其團隊又進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)查研究（jianping Wang诬像，2014）屋群，進(jìn)一步支持了CG與PGD的患病人數(shù)的普遍特性。

總體而言坏挠，我國關(guān)于PGD的研究方興未艾芍躏，需要我們科研人員與臨床一線的工作人員齊心協(xié)力，共同進(jìn)步來謀求嶄新的發(fā)展降狠。

感謝觀看对竣，以上。