關(guān)節(jié)鏡下兩種縫合器手術(shù)修復(fù)半月板療效對(duì)比觀察
劉柱同师坎，章堅(jiān)林恕酸，李獻(xiàn)成，李 喬胯陋，陳 澤（武警廣東總隊(duì)醫(yī)院外二科蕊温，廣東 廣州 510507）
1.2.3 術(shù)后康復(fù)術(shù)后用棉墊包扎并冰敷，由我科關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師負(fù)責(zé)康復(fù)鍛煉惶岭，平均8.5個(gè)月（6～13個(gè)月）寿弱。 1.2.3.1
FAST-fix360 縫合組術(shù)后佩戴膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)膝關(guān)節(jié)，時(shí)間為6周按灶。
麻醉過(guò)后症革，立即開(kāi)始被動(dòng)伸膝位功能鍛煉，術(shù)后第2～3天開(kāi)始使用CPM進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉鸯旁。
術(shù)后 1 周被動(dòng)屈膝 30°噪矛，術(shù)后 2 周被動(dòng)屈膝 90°量蕊，術(shù)后 3 周被動(dòng)屈膝 110°，術(shù)后 4 周被動(dòng)屈膝 120°艇挨，術(shù)后 8 周患膝可以屈膝超過(guò) 120°残炮。
術(shù)后4周內(nèi)，即使膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)度在術(shù)后4周已到120°缩滨，但是势就，膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)還應(yīng)該在90度以內(nèi)。
另外脉漏，術(shù)后1～4周苞冯，還可進(jìn)行非負(fù)重情況下脛骨旋轉(zhuǎn)到剛剛自然停止為止的活動(dòng)。
術(shù)后4周之內(nèi)侧巨，應(yīng)該避免股骨和脛骨之間撞擊的活動(dòng)以及可以引起膝關(guān)節(jié)剪力的動(dòng)作舅锄。如果損傷是在半月板體部，術(shù)后4周才開(kāi)始部分負(fù)重司忱，負(fù)重體重的 1/3～1/2皇忿。但是，如果損傷在半月板的前坦仍、后角鳍烁，術(shù)后在可調(diào)節(jié)支具保護(hù)的前提下可立即完全負(fù)重。
對(duì)于半月板體部損傷的患者繁扎，患肢從部分負(fù)重逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重（術(shù)后6周）老翘，期間也可以用一個(gè)彈力帶輔助負(fù)重。6周后可拆除支具锻离，并逐漸屈曲到正常角度度。
但術(shù)后3～4個(gè)月禁止做深蹲動(dòng)作墓怀。
1.2.3.2 Omnispan 縫合的患者手術(shù)當(dāng)天麻醉消退后汽纠，開(kāi)始活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)傀履，做踝泵運(yùn)動(dòng)虱朵。
術(shù)后第3 天拆除棉花腿，在支具保護(hù)下開(kāi)始直抬腿钓账、后抬腿碴犬、側(cè)抬腿訓(xùn)練；
膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練：術(shù)后1周梆暮，被動(dòng)屈膝至 30°服协；術(shù)后 2～4 周，每周被動(dòng)屈膝角度增加 5° 左右啦粹；
術(shù)后4周偿荷，被動(dòng)屈膝至90°窘游；開(kāi)始部分負(fù)重，負(fù)荷為體重的1/3～1/2跳纳；
術(shù)后5～7周忍饰，患肢負(fù)重逐漸增加；術(shù)后 8 周患肢可完全負(fù)重寺庄；術(shù)后 4 個(gè)月內(nèi)免蹲坐艾蓝。康復(fù)過(guò)程中直支具應(yīng)一直應(yīng)用到第8周末斗塘。
1.2.4 評(píng)估方法依照Barrett判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：
關(guān)節(jié)間隙無(wú)壓痛赢织、McMurray試驗(yàn)陰性、關(guān)節(jié)無(wú)交鎖無(wú)腫脹逛拱，如無(wú)以上幾個(gè)方面即可認(rèn)為半月板修復(fù)愈合情況良好敌厘；反之，有一項(xiàng)或以上結(jié)果為陽(yáng)性朽合，半月板縫合則失敗俱两。Lysholm評(píng)分：總分100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好曹步；Tegner評(píng)分：滿分10分宪彩，評(píng)分越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好［6］。
修復(fù)后部分患者復(fù)查MRI顯示半月板愈合情況讲婚、關(guān)節(jié)軟骨損傷情況尿孔。 1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料（x±s）表示筹麸，兩兩比較采用t檢驗(yàn)活合，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義物赶。
2 結(jié)果 2.1 療效情況術(shù)中患者的麻醉效果良好白指，手術(shù)時(shí)間FAST-fix 360 組平均為（48.3±7.9）min，Omnispan 組平均為（53.2±8.4）min酵紫，兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義告嘲。
術(shù)后30例患者全部得到隨訪，隨訪時(shí)間6～13 個(gè)月奖地，平均8.5個(gè)月橄唬，隨訪采用主觀癥狀臨床查體及問(wèn)卷方式進(jìn)行。
2.2 半月板損傷愈合情況 FAST-fix360組患者愈合率為100%参歹，均無(wú)關(guān)節(jié)交鎖癥狀仰楚。有 1 例術(shù)后 5 周因關(guān)節(jié)內(nèi)感染，在關(guān)節(jié)鏡下行滑膜全切，術(shù)中內(nèi)植物未吸收缸血，半月板穩(wěn)定性良好蜜氨，盡管較原來(lái)康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，但6個(gè)月后MRI 仍能顯示半月板縫合處愈合捎泻。其他病例 MRI 顯示修復(fù)均成功飒炎。Omnispan組患者有14例（93.3%）術(shù)后康復(fù)理想，半月板正常愈合笆豁。
1例術(shù)后行走時(shí)關(guān)節(jié)間隙疼痛且有壓痛郎汪，經(jīng)McMurray檢查呈陽(yáng)性，術(shù)后 MRI也顯示半月板未愈合闯狱，于術(shù)后7個(gè)月在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)切除半月板煞赢，術(shù)中顯示植入物已被吸收，殘留半月板已被撕裂哄孤。兩組臨床差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義照筑。
2.4 并發(fā)癥兩組均未出現(xiàn)與半月板修復(fù)材料相關(guān)的并發(fā)癥，如半月板二次損傷瘦陈、軟骨損傷凝危、神經(jīng)血管損傷等。 3 討論半月板損傷是臨床常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)損傷晨逝，發(fā)病率高蛾默，癥狀明顯，影響日常生活捉貌，尤其會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能大大減退支鸡。
早期人們認(rèn)為切除半月板無(wú)損于膝關(guān)節(jié)的功能，且有再生可能［7趁窃，8］牧挣，因此對(duì)所有臨床檢查疑為半月板損傷的病例，即使手術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯的半月板撕裂醒陆，也將其全部切除浸踩。但半月板全切除后將引起膝關(guān)節(jié)力學(xué)性質(zhì)的紊亂，最終導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［9］统求。隨著對(duì)半月板解剖、生理功能据块、損傷后修復(fù)機(jī)制的深入研究码邻，特別是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展和普及，人們重新開(kāi)始重視半月板損傷的修復(fù)［10另假，11］像屋。
目前手術(shù)已達(dá)成共識(shí)，即接受關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)边篮。半月板損傷的手術(shù)治療方式主要有半月板全切或部分切除術(shù)己莺、半月板修復(fù)術(shù)和半月板移植術(shù)奏甫。由于半月板周圍有較多組織，特別是外側(cè)半月板后角后側(cè)有較多的血管凌受、神經(jīng)阵子，采用外-內(nèi)或或內(nèi)-外縫合方法均有可能損傷這些結(jié)構(gòu)，所以全內(nèi)縫合技術(shù)得以發(fā)揮它的技術(shù)優(yōu)勢(shì)［12］胜蛉。
而目前代表全內(nèi)縫合技術(shù)用的最多挠进、也是最流行的工具是FAST-fix360 和Omnispan，兩者原理基本相同誊册，具體操作上领突，前者柔韌性較好，適合半月板弧度案怯，誤傷軟骨面機(jī)會(huì)少君旦，且 FAST-fix360 改進(jìn)后較原來(lái)的工具更方便推結(jié)；而后者手感更穩(wěn)嘲碱，且前方帶弧形針管按壓半月板有助于半月板復(fù)位固定金砍，利于縫合，報(bào)損率低悍汛。在縫合強(qiáng)度上捞魁，F(xiàn)AST-fix360張力比Omnispan好，抗拉力強(qiáng)离咐，但后者在后角結(jié)構(gòu)更能防止損傷谱俭，順應(yīng)性較前者要好。
Omnispan 是內(nèi)側(cè)一個(gè)帽式固定宵蛀，多個(gè)Omnispan 固定后昆著，相互之間獨(dú)立無(wú)關(guān)聯(lián)，所以縫合后的半月板順應(yīng)性較好术陶，但抗壓性能比FAST-fix360 稍差凑懂，Omnispan承受壓力試驗(yàn)中表現(xiàn)出較小的抗壓能力。本組病例在術(shù)后康復(fù)計(jì)劃時(shí)梧宫，充分考慮了縫合器的特點(diǎn)接谨，即初始張力小的問(wèn)題，康復(fù)時(shí)負(fù)荷相對(duì)較小塘匣，時(shí)間也適當(dāng)延長(zhǎng)脓豪。本研究中兩組有近似的臨床特點(diǎn)，而且其他方面都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異忌卤，手術(shù)也是由同一名醫(yī)師操作扫夜，術(shù)后康復(fù)不斷地改良后優(yōu)化，結(jié)果均以Barrett標(biāo)準(zhǔn)為半月板是否愈合的評(píng)價(jià)指標(biāo)。檢測(cè)結(jié)果笤闯，與其他學(xué)者接近［12］堕阔，兩者愈合率相當(dāng)，且Lysholm評(píng)分及Tegner評(píng)分結(jié)果相近颗味，說(shuō)明兩者都有較好的治療效果超陆。本研究認(rèn)為兩種縫合技術(shù)本質(zhì)上無(wú)明顯區(qū)別，具體選擇還應(yīng)根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣脱衙，術(shù)中輕柔操作是關(guān)鍵侥猬，此外術(shù)后制定嚴(yán)格的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃是半月板手術(shù)取得良好療效的重要保證。
此外捐韩，影響半月板愈合的因素有年齡退唠，半月板損傷的位置、時(shí)間和類型荤胁，還有是否同時(shí)進(jìn)行前叉重建術(shù)瞧预，半月板修復(fù)的操作手法、經(jīng)驗(yàn)和術(shù)后康復(fù)的方案對(duì)其也有一定的影響［13-15］仅政。
本研究認(rèn)為在使用上述縫合器時(shí)應(yīng)共同注意事項(xiàng)包括：
（1）術(shù)前 MRI 檢查評(píng)估半月板撕裂的類型垢油、位置和撕裂程度，如果患者合并其他類型半月板損傷圆丹，一般只選擇半月板紅區(qū)或紅-白區(qū)的垂直縱裂行縫合修補(bǔ)滩愁。
（2）拉線與推結(jié)交替進(jìn)行，要多次逐步推進(jìn)鎖緊辫封，拉線的力度要適度硝枉，嚴(yán)禁暴力和太快，必要時(shí)可用探針輔助拉線以及調(diào)整半月板的姿態(tài)倦微。
（3）縫合前用帶有刻度的探針測(cè)量進(jìn)針點(diǎn)至半月板緣的距離妻味，預(yù)估穿刺針進(jìn)入的深度，根據(jù)預(yù)估的深度修剪套管欣福。
（4）手術(shù)后需固定膝關(guān)節(jié)以確痹鹎颍縫合部位的穩(wěn)定和愈合。
此外拓劝，F(xiàn)AST-fix360注意事項(xiàng)還包括：（1）操作中縫合針進(jìn)入關(guān)節(jié)腔須插在套管針內(nèi)雏逾，且退出套管的全部或者部分，以免套管阻擋視野郑临，影響進(jìn)一步操作校套。
（2）縫合針第1針縫合之后與第 2 針縫合之前，一定要將第 2 個(gè)錨定物推至縫合針的前端牧抵，聽(tīng)到咔嗒的鎖定聲音，否則阻擋錨定物不到位；Omnispan 注意事項(xiàng)還包括：無(wú)論射入槍前端植入關(guān)節(jié)腔犀变，還是置入推結(jié)器的時(shí)候妹孙，一定要使用導(dǎo)向板，避免尖端和軟組織纏繞在一起获枝。
綜上所述蠢正，半月板損傷后應(yīng)早期就診，盡快治療省店。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)是金標(biāo)準(zhǔn)嚣崭，應(yīng)盡量遵循保留半月板原則，目前 FAST-fix360 與 Omnispan 系統(tǒng)對(duì)于半月板的修復(fù)均可獲得較高的愈合率懦傍。
