法國航空447號(hào)班機(jī)空難的啟示

據(jù)統(tǒng)計(jì)察净,飛機(jī)造成多人傷亡的事故率約為三百萬分之一驾茴,遠(yuǎn)低于汽車、火車氢卡、輪船等锈至。如果有人每天坐一次飛機(jī),要3223年才遇上一次空難事故译秦。另外峡捡,飛機(jī)在軟件上也較其他交通工具配備更齊全、安全筑悴,譬如在登機(jī)前就設(shè)有安檢等各道手續(xù)们拙,機(jī)上還有保護(hù)乘客的空中警察等,因而現(xiàn)在大家在理性上都認(rèn)知到飛機(jī)是最安全的旅行交通工具阁吝。但由于航空的特殊屬性砚婆,通常在空難中,尤其是空中發(fā)生災(zāi)難很少會(huì)有幸存者突勇。全體罹難的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于部分生還或是全員生還装盯。因而對飛機(jī)事故及其安全性又額外關(guān)注坷虑。

今天我們就看一起法國航空447號(hào)班機(jī)空難。此空難為法國航空亦是A330最嚴(yán)重及首次商業(yè)飛行空難埂奈,更是天合聯(lián)盟自成立以來死亡人數(shù)最多的空難迄损。機(jī)上載有216名乘客以及12名機(jī)組人員,全數(shù)罹難账磺。

最終報(bào)告

注:法國航空安全部門民用航空安全調(diào)查局(BEA)

時(shí)間回到2009年6月1日海蔽,法國航空447號(hào)航班是一架空中客車A330-203客機(jī)(注冊編號(hào):F-GZCP),原定由巴西里約熱內(nèi)盧加利昂國際機(jī)場飛往法國巴黎戴高樂機(jī)場绑谣,在巴西圣佩德羅和圣保羅島嶼附近墜毀。

一般情況下拗引,大約八成的航空事故都發(fā)生在客機(jī)起飛或降落過程中〗柘現(xiàn)代客機(jī)在巡航狀態(tài)下墜機(jī)非常罕見。會(huì)不會(huì)是飛機(jī)本身有問題呢矾削?

法國航空447號(hào)班機(jī)所使用的飛機(jī)為空中客車A330-203壤玫,發(fā)動(dòng)機(jī)采用通用電氣CF6-80E1,生產(chǎn)編號(hào)660哼凯,在法國飛機(jī)注冊編號(hào)F-GZCP欲间,在2005年2月25日首飛,失事前已飛行18,870小時(shí)断部。

飛機(jī)基本信息

事故發(fā)生的前一天猎贴,巴黎-里約熱內(nèi)盧航班到港之后,機(jī)長曾報(bào)告無線電管理面板1(RMP1)上的VHF1選擇鍵有問題蝴光。飛機(jī)上有3個(gè)RMP:RMP1在左手邊她渴,RMP2在右手邊,RMP3在頭頂?shù)拿姘迳厦锼睢5孛婀こ處煘榱俗岋w機(jī)起飛趁耗,對RMP1和RMP3進(jìn)行了切換,這是符合操作規(guī)程的(MEL起飛操作規(guī)程)疆虚。這條MEL起飛操作規(guī)程不會(huì)帶來任何作業(yè)后果苛败。而從ACARS系統(tǒng)(飛機(jī)通信尋址與報(bào)告系統(tǒng))有24條維修記錄中顯示出一條細(xì)微的線索——皮托管出了故障。

皮托管

皮托管用于測量壓強(qiáng)径簿,位于飛機(jī)外部罢屈,它是一個(gè)小圓筒狀的傳感器,它通過測量管中流過的氣流計(jì)算空速牍帚,但有時(shí)皮托管會(huì)暫時(shí)性失靈儡遮。皮托管失靈最明顯的一個(gè)例子就是結(jié)冰,但其結(jié)冰并不會(huì)直接導(dǎo)致墜機(jī)暗赶。

如果不是飛機(jī)本身的原因鄙币,有可能是天氣嗎肃叶?就像咱們在電影里經(jīng)常給人的印象。

法航447號(hào)航班失事的地方十嘿,處在赤道低氣壓帶上因惭,南北半球的季風(fēng)在這里匯合,天氣變化無常绩衷,很容易引發(fā)猛烈的風(fēng)暴蹦魔。夜間,飛機(jī)通常會(huì)改變航道以避免這片易發(fā)的風(fēng)暴區(qū)咳燕。當(dāng)然除了風(fēng)暴之外勿决,閃電也能造成無可挽回的后果,特別是在飛機(jī)上的絕緣材料上有瑕疵存在時(shí)招盲,客機(jī)的設(shè)備可能遭到損壞低缩,從而引發(fā)其他的問題。

從氣象學(xué)角度來看曹货,6月份大西洋上空熱帶輻合帶的總體狀況和位置都屬正常咆繁。當(dāng)時(shí)存在此區(qū)域常見的積雨云簇,空間異質(zhì)性特別突出顶籽、持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)玩般。

紅外成像圖

地球同步衛(wèi)星Meteosat 9每隔15分鐘拍攝的紅外成像是目前反映這些云簇演變過程的最佳信息來源。從紅外圖片分析并不支持航班失蹤區(qū)域的暴風(fēng)雨活動(dòng)非同尋常以致會(huì)發(fā)生空難礼饱,但分析顯示坏为,在計(jì)劃的飛行路線上存在一簇強(qiáng)大的爆米花狀積云,可辨識(shí)時(shí)間在30分鐘以上镊绪。這一積云是四個(gè)小的云簇聚合而成久脯,其東西廣度大約為400公里。

搜救人員只找到一些飛機(jī)殘骸和未使用過的救生衣镰吆,這意味著事故發(fā)生的非常突然和迅速帘撰。調(diào)查員發(fā)現(xiàn),所有的撕裂痕跡都表明447號(hào)航班失事并沒有金屬疲勞造成破壞跡象万皿。

飛機(jī)殘骸

飛機(jī)殘骸檢查總結(jié)

撞擊的痕跡顯示這架飛機(jī)在落水前并沒有解體摧找,從而排除了恐怖襲擊和惡劣天氣因素。通過對尾翼和客艙部件牢硅,包括廚房蹬耘、廁所門、工作人員休息艙的觀察表明减余,飛機(jī)可能曾以很高的垂直加速度直線撞擊水面综苔。

至此,飛機(jī)、天氣如筛、恐怖襲擊都被排除堡牡,那還有可能有什么原因呢?“黑匣子”成為解開所有秘密的鑰匙杨刨。而復(fù)雜的海底也給搜尋工作帶來了重重難題晤柄,搜尋工作一無所獲。直至2011年3月25日妖胀,BEA啟動(dòng)最后一次搜尋計(jì)劃芥颈。他們利用水下載具在飛機(jī)最后位置方圓37公里進(jìn)行搜索∽眨皇天不負(fù)有心人爬坑,搜索人員在位于飛機(jī)最后位置東北方向12公里,深度4000米的地方找到了飛機(jī)殘骸涂臣。隨即進(jìn)行的第二輪搜索中妇垢,通過潛艇搜尋到了飛機(jī)的“黑匣子”。幸運(yùn)的是肉康,即使在海底待了2年,“黑匣子”里的數(shù)據(jù)然保存完好灼舍。調(diào)查人員得以通過獲取數(shù)據(jù)分析出了當(dāng)時(shí)的情況:

2009年5月31日吼和,班機(jī)在里約熱內(nèi)盧當(dāng)?shù)貢r(shí)間19時(shí)29分起飛,原定于6月1日上午10時(shí)03分到達(dá)巴黎骑素。01時(shí)35分炫乓,客機(jī)與航管作出最后一次通話,并在1時(shí)49分離開巴西雷達(dá)監(jiān)管范圍献丑。當(dāng)時(shí)機(jī)長迪布瓦及副機(jī)師博南在駕駛席上末捣,而另一位副機(jī)師羅貝爾則在駕駛艙后方。

1時(shí)55分创橄,機(jī)長離開座位去休息并換上副機(jī)師羅貝爾。當(dāng)時(shí)博南為控制機(jī)師妥畏,而羅貝爾則為監(jiān)控機(jī)師邦邦。

2時(shí)06分醉蚁,機(jī)師通知空服員飛機(jī)將會(huì)進(jìn)入亂流區(qū)域。之后飛機(jī)的皮托管因結(jié)冰而失效网棍,無法偵測飛機(jī)速度,在系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)了不正常數(shù)值的情況下,飛行控制模式切換至替代規(guī)律(Alternate law)巍棱。

2時(shí)10分5秒,飛機(jī)解除了自動(dòng)駕駛模式拉盾,之后自動(dòng)節(jié)流閥亦自動(dòng)解除,這意味機(jī)師們開始手動(dòng)飛行捉偏。飛機(jī)由于受到亂流的影響而向右傾側(cè),于是博南便把操縱桿左壓進(jìn)行修正泻红,但與此同時(shí)他卻抬高機(jī)鼻使飛機(jī)爬升夭禽,這動(dòng)作在當(dāng)時(shí)并沒有需要。據(jù)飛行紀(jì)錄儀的資料谊路,當(dāng)時(shí)飛機(jī)以每分鐘7,000英尺的高速率爬升讹躯,空速由274節(jié)瞬間降至52節(jié)。皮托管結(jié)冰只維持了一分鐘多后便恢復(fù)正常缠劝。但飛機(jī)仍繼續(xù)增加攻角潮梯。

操縱杠

2時(shí)11分10秒,飛機(jī)已爬升至38,000尺惨恭,攻角達(dá)16度秉馏,推力全滿,2時(shí)11分15秒脱羡,飛機(jī)因?yàn)闆]有升力開始下降萝究,攻角又增加至30度。由于飛行控制規(guī)律在備用模式锉罐,系統(tǒng)原定自動(dòng)推頭(將機(jī)首降低)的失速保護(hù)沒有啟動(dòng)帆竹,飛機(jī)陷入失速卻沒有回復(fù)動(dòng)作,這在刻意操作下也幾乎不可能出現(xiàn)在空客的飛機(jī)上脓规。

2時(shí)11分40秒栽连,機(jī)長返回駕駛艙。他掃視著整個(gè)儀表盤侨舆,試圖解決問題升酣,但飛機(jī)墜落的速度太快,完全沒有給他們足夠處理危機(jī)的時(shí)間态罪。當(dāng)時(shí)飛機(jī)攻角已達(dá)40度噩茄,飛機(jī)已降至35,000尺,雖然指示器已經(jīng)不結(jié)冰复颈,失速警告卻不響起绩聘,這次是由于此時(shí)攻角過高沥割,空速指示器值被判定無效。22秒后凿菩,博南稍微降低機(jī)鼻机杜,空速指示器恢復(fù),失速警告間歇性響起衅谷。錄音顯示椒拗,副駕駛博南說了一句話成為了事件的關(guān)鍵:“我已經(jīng)一直在拉機(jī)頭,不過一點(diǎn)反應(yīng)都沒有获黔!”蚀苛。機(jī)長終于搞清楚是博南一直拉桿造成了失速。但這一切都為時(shí)已晚堵未,飛機(jī)下降至10,000尺盏触,此時(shí)機(jī)長發(fā)出重要訊息赞辩,博南應(yīng)降低機(jī)鼻挽救失速。羅貝爾接管飛機(jī)操控權(quán)世落,飛機(jī)已下降至4,000尺召庞、2,000尺篮灼,地面迫近警告系統(tǒng)響起诅诱。飛行紀(jì)錄儀于2時(shí)14分28.4秒停止送朱,最后一句說話為機(jī)長:“仰角10度(ten degrees pitch attitude.)”,撞擊時(shí)地速為107節(jié)炮沐,所有人員瞬間死亡大年。

機(jī)身殘骸

由38,000尺至撞毀期間歷時(shí)3分30秒翔试,整個(gè)過程飛機(jī)都處于失速狀態(tài),記錄顯示駕駛直至墜機(jī)都不知道飛機(jī)已經(jīng)失速冲泥。

從上面的過程來看凡恍,三位機(jī)師都沒有采取任何有效的措施粹庞,是他們的經(jīng)驗(yàn)不足嗎?不是的革半。

機(jī)長馬克·迪布瓦(Marc Dubois)又官,58歲漫试,1988年加入法國航空,有10,988小時(shí)的飛行經(jīng)驗(yàn)外构,駕駛空中客車A330時(shí)間為1700小時(shí))审编,6258小時(shí)作為機(jī)長歧匈,1747小時(shí)作為A330的機(jī)長;兩名副機(jī)師為大衛(wèi)·羅貝爾(David Robert)與皮埃爾-塞德里克·博南(Pierre-Cédric Bonin)勘究,分別為37歲及32歲口糕。羅貝爾于1998年7月加入法航磕蛇,飛行時(shí)數(shù)達(dá)6,547小時(shí)券时,其中4,479小時(shí)為A330艳悔;博南于2003年10月加入法航,飛行時(shí)數(shù)達(dá)2,936小時(shí),其中807小時(shí)為A330。

但事實(shí)卻是在飛機(jī)發(fā)出警告以后侯养,博南采取了一連串錯(cuò)誤操作澄干,盡管羅貝爾在不斷提醒他。在皮托管失效1分38秒之后辩稽,機(jī)長迪布瓦終于被叫醒進(jìn)了駕駛艙逞泄,但他似乎還沒弄清楚究竟發(fā)生了什么拜效,并沒有立即接管飛機(jī),而是站在后面指導(dǎo)到千。這種混亂局面又持續(xù)了2分多鐘父阻。最終望抽,在皮托管失靈近4分鐘后煤篙,飛機(jī)墜入大海毁腿,機(jī)上228人全部遇難苛茂。

2012年7月5日妓羊,BEA發(fā)布最終調(diào)查報(bào)告躁绸,事發(fā)時(shí)客機(jī)偵測空速用的空速管(pitot probe臣嚣,俗稱皮托管)結(jié)冰,機(jī)組人員卻因準(zhǔn)備不足淹父,無法在飛機(jī)下墜時(shí)做出正確判斷暑认,才會(huì)釀成悲劇揪垄。也就是說447號(hào)航班事故是一起人為操作錯(cuò)誤引發(fā)的事故。由于這次事故的發(fā)生捡鱼,各大航空公司都改進(jìn)了新的訓(xùn)練程序驾诈,用以訓(xùn)練機(jī)組在空速數(shù)據(jù)錯(cuò)誤時(shí)人工駕駛飛機(jī)溶浴,以及如何在高空風(fēng)暴中平穩(wěn)飛行士败。

安全建議

在報(bào)告的安全建議中谅将,不斷提及的是對基礎(chǔ)操作和各種場景的訓(xùn)練。其實(shí)逊躁,只要是機(jī)器隅熙,不管有多精密可靠核芽,都有可能損壞轧简,自動(dòng)化不會(huì)自我修復(fù)吉懊。任何從自動(dòng)化處理到手動(dòng)處理假勿,都是十分關(guān)鍵的。人在從一個(gè)工作項(xiàng)目轉(zhuǎn)到另一個(gè)項(xiàng)目的時(shí)候恶导,大腦要上下文切換惨寿,得多消耗15%的能量删窒,進(jìn)入新狀態(tài)需要一段起飛時(shí)間。在法航447號(hào)航班事故中蕉拢,從警示燈亮起到墜毀晕换,駕駛艙內(nèi)大呼小叫站宗,和失速警告交織在一起,整個(gè)3分半內(nèi)一團(tuán)糟夷家。事后一大幫專家安安靜靜地仔細(xì)分析了幾個(gè)月库快,才搞清楚當(dāng)時(shí)應(yīng)該怎么做颂暇。

在現(xiàn)代越來越多的自動(dòng)化處理的系統(tǒng)輔助下耳鸯,老司機(jī)無論是開飛機(jī)還是開汽車或者其他任何專業(yè)人士,切換大腦的工作場景絕非易事县爬。反而是人工處理能力的退化财喳,人還在那,只是能力已經(jīng)不在了扎瓶。越是先進(jìn)的系統(tǒng)泌枪,越是要加強(qiáng)基礎(chǔ)操作的訓(xùn)練和團(tuán)隊(duì)成員之間的協(xié)調(diào)合作碌燕。

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