第一節(jié) 性激素
一、概念
激素(hormone)也音譯作荷爾蒙或賀爾蒙，在希臘文原意為“興奮活動”喂柒。激素是指體內(nèi)的某一細胞踩蔚、 腺體或者器官所產(chǎn)生的可以影響機體內(nèi)其他細胞活動的化學物質棚放。僅需很小劑量的激素便可以改變細胞的新 陳代謝。特定的激素只能作用與特定的細胞和特定的器官馅闽。
人體內(nèi)部有維持恒定現(xiàn)象的功能飘蚯，因此有賴于內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)來共同運作。內(nèi)分泌系統(tǒng)(Endocrine)是負責調(diào)控動物體內(nèi)各種生理功能正常運作的兩大控制系統(tǒng)之一福也，由分泌激素的無導管腺體(內(nèi)分泌腺)所組成局骤。
人類的的內(nèi)分泌系統(tǒng)中包括三個會產(chǎn)生反饋的系統(tǒng)。即:下丘腦-垂體-腎上腺軸暴凑、下丘腦-垂體-甲狀腺 軸峦甩、下丘腦-垂體-性腺軸。
性激素(sex hormone)是指由動物體的性腺现喳，以及胎盤凯傲、腎上腺皮質網(wǎng)狀帶等組織合成的甾體激素犬辰，具 有促進性器官成熟、副性征發(fā)育及維持性功能等作用冰单。雄性動物睪丸主要分泌以睪酮為主的雄激素忧风。雌性動 物卵巢主要分泌兩種性激素——雌激素與孕激素，以及少量的雄激素球凰。另外狮腿，男女腎上腺也都能分泌少量性 激素(以雄激素為主)。
二呕诉、性激素的類別
1缘厢、雌激素
雌激素(estrogen)是一類主要的女性激素，包括雌酮甩挫、雌二醇等贴硫，主要由卵巢和胎盤產(chǎn)生，少量由肝伊者， 腎上腺皮質英遭，乳房分泌，懷孕時亦渗，胎盤也可大量分泌挖诸，男性的睪丸也會分泌少量的雌激素。
雌激素系甾體激素中獨具苯環(huán)(A 環(huán)芳香化)結構者法精，其中雌二醇(又稱動情素或求偶素)的活性最強多律， 主要合成于卵巢內(nèi)卵泡的顆粒細胞，雌酮及雌三醇為其代謝轉化物搂蜓。雌二醇的 2-羥基及 4-羥基衍生物也具有 重要生理意義狼荞，自從 1938 年發(fā)現(xiàn)非甾體結構而具有類似雌二醇活性的化合物——乙酚(反式-4，4′-2 羥基-α帮碰、 β-二乙基)以來相味，已合成的類似物不下幾千種，近來已發(fā)展到三苯乙烯衍生物殉挽，其中有的可作為雌激素代用品丰涉， 也可作為抗雌激素，這些化合物具有類似雌二醇的空間構型此再，易于合成昔搂，除有一定臨床應用價值外，也可為 研究雌激素作用原理提供線索输拇。然而其代謝規(guī)律不同于甾體化合物摘符，整體效應復雜，使用時需慎重。
雌激素的靶組織為子宮逛裤、輸卵管瘩绒、陰道、垂體等带族。雌激素的主要作用在于維持和調(diào)控副性器官的功能锁荔。 早年利用去卵巢的動物觀察其副性器官變化，并與外源補充雌二醇的動物做比較蝙砌，發(fā)現(xiàn):在雌激素影響下阳堕， 輸卵管、子宮的活動增加择克，萎縮的子宮重新恢復恬总，其腺體、基質及肌肉部分都增生肚邢，子宮液增多壹堰，陰道表皮 細胞增生，表面層角化等骡湖。
現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)不僅經(jīng)典靶組織具有雌激素受體蛋白贱纠，許多重要的中樞或外周器官如下丘腦、松果體响蕴、腎上腺谆焊、 胸腺、胰臟换途、肝臟懊渡、腎臟等也均有不同數(shù)量的受體或結合蛋白分子。外源雌激素可引起全身代謝的變化军拟。大 劑量的雌二醇可促進蛋白質合成代謝、減少碳水化合物的利用誓禁，因此對脂肪代謝也有影響懈息。此外，組織中雌 二醇對水摹恰、鹽分子的保留辫继，鈣平衡的維持也都有一定影響。
雌激素在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的性分化中也起重要作用俗慈，而且由于其 2-羥基或 4-羥基衍生物屬于兒茶酚類化合 物姑宽，與兒茶酚胺等神經(jīng)介質能競爭有關的酶系，從而相互制約闺阱、調(diào)控炮车，形成了神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)之間的 橋梁。這方面的深入研究將可能有助于闡明性分化、性成熟瘦穆、性行為及生殖功能的神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)控機理纪隙。
各種形式的雌激素衍生物已廣泛應用于避孕、治療婦女更年期綜合征扛或、男子前列腺肥大癥以及其他內(nèi)分 泌失調(diào)病等绵咱。
2、
孕激素(progestogens)是一類包括孕酮在內(nèi)的女性激素熙兔。孕酮是作用最強的孕激素悲伶，也稱黃體酮，是許 多甾體激素的前身物質住涉，系哺乳類卵巢的卵泡排卵后形成的黃體以及胎盤所分泌的激素拢切。其主要功能在于使 哺乳動物的副性器官作妊娠準備，是胚胎著床于子宮秆吵、并維持妊娠所不可少的激素淮椰。孕激素的分布很廣，非 哺乳動物如鳥類纳寂、鯊魚主穗、肺魚、海星及墨魚等卵巢中也有孕激素合成毙芜。如鳥類輸卵管卵白蛋白的生成即受孕 酮激活忽媒。
孕激素和雌激素在機體內(nèi)的聯(lián)合作用，保證了月經(jīng)與妊娠過程的正常進行腋粥。雌激素促使子宮內(nèi)膜增厚晦雨、 內(nèi)膜血管增生。排卵后隘冲，黃體所分泌的孕激素作用于已受雌二醇初步激活的子宮及乳腺闹瞧，使子宮肌層的收縮 減弱、內(nèi)膜的腺體展辞、血管及上皮組織增生奥邮，并呈現(xiàn)分泌性改變。孕激素使已具發(fā)達管道的乳腺腺泡增生罗珍。這 些作用也依賴于細胞質中的孕酮受體洽腺，而雌二醇對孕酮受體的合成具有誘導作用。孕激素在高等動物體內(nèi)的 其他作用不多覆旱，已知大劑量的孕酮可引起雄性反應司蔬，藥理劑量的孕酮還可對垂體的促性激素分泌起抑制作用塘雳， 避孕藥中所含孕激素的抑制排卵效應，就是對促性腺激素起抑制作用的結果。
3、
雄激素(英語:androgen、英語:androgenic hormones或英語:testoids)又稱男性激素。它促進男性附 性器官成熟和第二性征的出現(xiàn)，并維持正常性欲及生殖功能已慢。以睪丸分泌的睪丸酮(睪酮)為主，屬類固醇 激素霹购。睪丸佑惠、卵巢及腎上腺均可分泌雄激素。睪酮是睪丸分泌的最重要的雄激素齐疙。雄激素作用于雄性副性器 官如前列腺膜楷、精囊等，促進其生長并維持其功能贞奋，也是維持雄性副性征所不可少的激素:如人類的須發(fā)赌厅、喉 結等。如果雄性激素分泌不足轿塔，不但影響人體生長發(fā)育特愿，性功能低下，而且會出現(xiàn)沒有男性“雄風”的女性 特征勾缭。
中老年人雄激素分泌逐漸減少揍障，性功能也逐漸消退，各系統(tǒng)的代謝功能也日趨低下俩由。所以毒嫡，雄激素的正 常分泌，對維持男子正常性生活幻梯，保持青春活力兜畸，使青春常在，是非常重要的碘梢。
雄激素還具有促進全身合成代謝咬摇，加強氮的貯留等功能，這在肝臟和腎臟尤為顯著痘系。
雄激素也是女性體內(nèi)一種重要的性激素菲嘴，在女性體內(nèi)的作用為:雄激素是合成雌激素的前體，所以促進 雌激素合成是女性體內(nèi)雄激素的主要功能;維持女性正常生殖功能;保持女性陰毛汰翠、腋毛、肌肉及全身的正 常發(fā)育;少女在青春期生長迅速昭雌，也有雄激素的影響复唤。
雄激素的分泌不像雌激素，無明顯的周期性烛卧，然而也與垂體促性激素形成反饋關系佛纫，睪酮是在血液中運 轉妓局、負責反饋作用的形式，但在細胞水平起作用時呈宇，睪酮常需轉化成雙氫睪酮好爬，后者與受體蛋白結合的親和 力高于睪酮，雄激素在細胞水平如下丘腦等組織中的另一轉化方式是 A 環(huán)的芳香化而形成雌激素甥啄，致使某些 動物的睪丸中雌激素含量甚高存炮。這種轉化在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中已經(jīng)證明與腦的性分化有重要關系。
三蜈漓、性激素的作用
1穆桂、決定性器官分化的方向
雖然胎兒的性別是由性染色體決定的，但性激素在性器官的分化上起了主要的作用融虽。人類的受精卵已經(jīng)確定了最初的性別享完，即染色體如果是 46XX，就可能發(fā)育成為女性有额，而如果是 46XY般又，則可能發(fā)育成為那男性。 然而巍佑，有時候這種正常的分化過程卻不能進行或者出現(xiàn)某種混亂茴迁。許多因素，包括產(chǎn)前或產(chǎn)后的因素都能改 變由基因決定的某些形態(tài)句狼。例如笋熬，某些藥物，病毒感染腻菇，X 射線或其他物理的胳螟，化學的因素，都具有使胎兒畸 形的致畸作用筹吐，其作用之一是影響性激素的產(chǎn)生而使得胎兒的性分化不能順利進行糖耸。
在正常人的性器官分化過程中，無論是基因男性還是基因女性胎兒丘薛，在開始發(fā)育的頭幾周內(nèi)嘉竟，其性器官 在解剖上市毫無區(qū)別的。大約懷孕后六周開始出現(xiàn)原始性腺洋侨。這時的原始性腺具有雙向發(fā)育的趨勢舍扰，即原始 性腺既可能發(fā)育成睪丸，又可能發(fā)育成卵巢希坚，這取決于以后的發(fā)展边苹。大約第八周，原始性腺分化成功能性睪 丸裁僧，具備了分泌睪丸酮的能力个束，反之慕购，則向女性化方向發(fā)育，一直到懷孕后大約第十二周才出現(xiàn)了卵巢的分 化茬底。
有人認為沪悲，雄激素決定了男性性器官的分化發(fā)育、雌激素決定了女性性器官的分化發(fā)育阱表，其實并非如此殿如。 性器官的分化方向，取決于胎兒在發(fā)育過程中有無一定數(shù)量的睪丸酮水平捶枢。如果胎兒缺乏適量的睪丸酮水平握截， 則不管何種基因性別，性器官都朝女性方向分化發(fā)育烂叔。換一句話說谨胞，雄激素是胎兒發(fā)育成為男性或女性內(nèi)外 生殖器的決定性因素。
在嬰兒出生以后蒜鸡，性激素還決定生殖管道及外生殖器的正常形態(tài)和發(fā)育胯努，以及它們的正常機能活動，決 定男女兩性的第二性征逢防，影響生殖細胞的發(fā)育和成熟以及生育過程叶沛，也影響機體代謝和性行為。
2忘朝、刺激性器官灰署、副性器官和第二性征的發(fā)育
青春期后，男性和女性在體型上出現(xiàn)了明顯的差別局嘁，這些差別主要體現(xiàn)在第二性征上溉箕。第二性征差別的 形成，主要是雄激素和雌激素的不同作用悦昵。
雄激素:刺激男性性器官和副性器官的發(fā)育肴茄，并使它們保持于成熟狀態(tài)陰莖、前列腺但指、精囊的發(fā)育增大寡痰， 都需要雄激素的刺激。所以有些睪丸發(fā)育不良的人棋凳，都需要長期補充睪酮拦坠，才能保持男性的體態(tài)和功能。
刺激和保持第二性征的出現(xiàn)剩岳。在雄激素的作用下贪婉，男子到青春期就會出現(xiàn)喉結，聲帶增厚而聲音低沉卢肃， 陰毛疲迂、腋毛、胡須的生長莫湘，骨骼粗壯尤蒿、肌肉發(fā)達，顯示男子的陽剛氣質幅垮。反之腰池，因睪丸發(fā)育不良而雄激素缺 乏，就會失去這些特征而呈現(xiàn)“娘娘腔”忙芒。
3示弓、對性行為的影響
關于性激素和性行為的關系，目前研究還不充分呵萨，許多結論還有待進一步證實奏属。但一般認為，雄激素對 男女性都有產(chǎn)生性欲的作用潮峦，提供了產(chǎn)生快感的勝利條件囱皿，其中包括:增強了生殖器對刺激的敏感性;使身 體對性刺激產(chǎn)生反應并一直持續(xù)到性高潮。沒有必須的激素和身體條件忱嘹，人是不可能產(chǎn)生快感的嘱腥。
實驗證明，成年女性去掉卵巢并不會引起性欲減退拘悦，但如果去掉女性體內(nèi)雄激素來源的腎上腺齿兔，性欲便 會幾乎消失。雄激素可以治療某些性欲減退的婦女础米，用以增強她們的性反應分苇，但由于雄激素使用中會產(chǎn)生長 胡子和多毛等副作用，因此一般不主張使用椭盏。
雄激素和孕激素有促進乳腺增生组砚，并使乳頭乳暈著色的作用，因此女性乳腺發(fā)達掏颊。而男性體內(nèi)雌激素很 少糟红，不足以使乳房發(fā)育。但是在異常情況下乌叶，男性體內(nèi)雌激素分泌過多盆偿，也會出現(xiàn)乳房增大，稱為“男性乳 房發(fā)育癥”准浴，這在內(nèi)分泌疾病中是常見的事扭。
雄激素可刺激胡須和胸毛的生長，而雌激素則可以刺激頭發(fā)的生長乐横，所以男性長胡須求橄，有些還長胸毛今野， 而女性不長胡須和胸毛，但頭發(fā)濃密罐农。雌激素和雄激素都有刺激腋毛和陰毛生長的作用条霜，所以男女都長腋毛 和陰毛。
成年男性去掉睪丸涵亏，并不會喪失性欲及勃起功能宰睡，但是會使人喪失生殖器的敏感性及性喚起能力。對于 那些確實是因為雄激素缺乏而影響性功能者气筋，雄激素則 提供了她們重建性敏感性及陰莖勃起能力的機會拆内。
但是，并不是說宠默，雄激素越多麸恍，性欲就越強，實驗表明光稼，雄激素水平低于正常的男子與雄激素水平正常 的男子在性交的頻率方面并無顯著不同或南，這說明雄激素對性欲的影響是很有限的，人類性活動除了雄激素之 外還有其他因素的作用艾君。
四采够、性激素的調(diào)節(jié)
下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素(Gn-RH)通過門脈系統(tǒng)的微血管傳遞至垂體前葉，促進促卵泡素(FSH) 和促黃體素(LH)合成和分泌冰垄。性腺(睪丸和卵巢)在促性腺激素的作用下蹬癌，分泌睪酮、雌激素和孕酮;性 腺激素虹茶、促性腺激素(LH逝薪、FSH)和 Gn-RH 本身對 Gn-RH 的分泌也具有調(diào)控作用。
性腺激素通過體液途徑作用于下丘腦蝴罪，調(diào)節(jié) Gn-RH 的分泌董济，稱為長反饋。例如要门，雌激素在性周期虏肾，一般 起負反饋作用，而在一定階段欢搜，雌激素高峰對 Gn-RH 分泌具有正反饋作用封豪，促使發(fā)情動物大量釋放 LH，形 成排卵前高峰炒瘟，引起排卵吹埠。
孕酮則抑制 Gn-RH 的分泌。FSH 和 LH 對下丘腦 Gn-RH 分泌的反饋作用，稱短反饋缘琅。血液中 Gn-RH 水 平對自身的分泌也具有負反饋作用粘都，稱超短反饋。這些調(diào)節(jié)機制既有維持 Gn-RH 正常生理水平的作用胯杭，也能 引起釋放激素水平生理性波動驯杜，從而保證了動物的正常生理機能。
下丘腦—垂體~性腺軸的不協(xié)調(diào)做个，造成生殖激素作用的紊亂，常常是導致不孕不育的重要原因滚局。
第二節(jié) 性分化
在胎兒的發(fā)育過程中居暖，兩性分化是一個非常重要而又復雜的問題。主要通過性染色體的組合藤肢、性腺分化太闺、 性表型化三個階段。
一嘁圈、性染色體的組合
在受精時省骂，人體只包含一個單獨的細胞，即受精卵最住〕模可能發(fā)育成男性的受精卵和可能發(fā)育成男性的受精卵之間的唯一差別，在于受精卵內(nèi)攜帶的性染色體不同涨缚。 性染色體是指攜帶性別遺傳基因的染色體轧粟。在正常情況下，人體內(nèi)每個細胞內(nèi)有 23 對染色體脓魏，包括 22對常染色體和 1 對性染色體兰吟。男性性染色體為 XY，女性為 XX茂翔，二者的不同結合產(chǎn)生不同性別的后代混蔼。
二、性腺分化
男女兩性的性腺均來源于胚胎時期的生殖嵴珊燎，或性腺始基惭嚣，包括表面的一層生成上皮，中胚層細胞形成 的高質和原始生殖細胞俐末。原始生殖細胞來源于卵黃囊的上皮料按，遷移到生殖嵴性腺的分化取決于細胞膜上的一 種糖蛋白，稱組織相容性 Y 抗原(H-Y 抗原)卓箫，只存在于雄性動物载矿，在人類 H-Y 抗原只存在于有 Y 染色體的胚 胎中。如果染色體為 46，+XY闷盔，原始生殖細胞膜及原始生殖腺的細胞膜都具有 H-Y 抗原弯洗，H-Y 抗原與 H-Y 受 體互相識別，互相作用逢勾，使無性別期的原始生殖細胞發(fā)育為精原細胞牡整，在胚胎 7 周原始性腺分化為睪丸。如 果無 H-Y 抗原溺拱，原始生殖細胞進入性腺即成為卵原細胞逃贝。隨之帶入的一些中胚葉細胞將成為顆粒細胞，并以 卵原細胞為中心組成卵泡迫摔，到胚胎 8 周時原始生殖腺分化為卵巢沐扳。
胚胎早期，男女兩性都有一對中腎管(沃爾夫氏管)和一對副中腎管(米勒氏管)句占，后男性的副中腎管退化沪摄， 而女性的中腎管退化。生殖道和外陰的發(fā)育又取決于有沒有正常的睪丸纱烘。睪丸的雄激素及其分泌的因子起主 導作用杨拐。如果沒有睪丸中曲精細管支持細胞產(chǎn)生的米勒氏管抑制因子(MIS)，促使米勒氏管退化擂啥，則米勒氏管 自動發(fā)育為女性生殖道哄陶。如果沒有睪丸雄激素的影響，男性生殖道將不能發(fā)育啤它，而且外陰也會自動形成女性 外陰奕筐。雄激素的發(fā)揮作用還有賴于雄激素受體(一種蛋白質)，受體的基因在 X 染色體的 Tfm 位點变骡。因此 X 染 色體不僅與個體向女性分化有關离赫，亦與向男性分化有關。
三塌碌、性表型化
1渊胸、男性生殖系統(tǒng)的胚胎發(fā)育
在 7 周的男性胚胎，無性別的生殖腺分化為睪丸台妆。男性生殖器官主要由中腎管發(fā)育而來翎猛。其發(fā)育有賴于睪丸間質細胞分泌的雄激素。在男性接剩，中腎管的一部分與睪丸網(wǎng)相連切厘，形成睪丸輸出管。并形成迂曲的附睪管懊缺， 后段仍直行疫稿，形成輸精管，輸精管和射精管由中腎管末端形成。精囊自輸精管壺腹處突出形成遗座，睪丸最初形 成于脊柱兩側舀凛，膈肌下后腹壁處。以后逐漸下降途蒋。胎兒 4~6 個月時猛遍，睪丸接近腹股溝管內(nèi)環(huán)，7~9 個月時降 入陰囊号坡，即使剛出生時未降入陰囊懊烤，亦多于短時間內(nèi)下降。副中腎管退化僅殘留末端筋帖，在尿道后壁形成前列 腺小囊或男性陰道奸晴。米勒氏結節(jié)(兩側副中腎管尾端與泌尿生殖竇相連接處細胞增生而成的結節(jié))形成尿道 嵴和精阜。
男性外生殖器的分化有賴于睪丸雄激素及細胞內(nèi)的 5-α-還原酶將睪酮還原為二氫睪酮日麸，后者與靶組織的受 體結合后使尿生殖竇的一部分分化為男性尿道及前列腺。尿道褶及生殖隆起合并成陰莖海綿體及陰囊逮光，生殖 管開口與尿道不分離代箭，尿道溝成男性尿道，生殖結節(jié)肥大成陰莖頭涕刚。支配 5-α-還原酶的基因位于正常染色體上嗡综， 此基因缺失或無雄激素或無雄激素受體，則外陰呈女性形(如睪丸女性化綜合征杜漠、XY 單純性腺發(fā)育不良)极景。
2、女性生殖系統(tǒng)的胚胎發(fā)育
卵巢來自胚胎的生殖嵴驾茴，深部的無性別期生殖腺盼樟，3 個月時開始分化，這些細胞并不排列成索锈至，卻集成許 多細胞小團晨缴，形成卵原細胞及卵泡。在女性峡捡，中腎管退化击碗，與卵巢相接處的中腎上管萎縮成為卵巢冠，在輸 卵管附近者退化為卵巢冠橫管们拙、卵巢旁體稍途，在陰道前側壁為卵巢冠縱管(加特納氏管)。輸卵管砚婆、子宮械拍、陰道 的上段來自副中腎管。副中腎管頭端始終不閉合，與腹腔相通殊者，發(fā)育為輸卵管傘端;后來兩側中下部融合与境， 發(fā)育為兩側輸卵管、子宮及陰道上 4/5猖吴。泌尿生殖竇來自后腸末段摔刁，后演變?yōu)榘螂住⒛虻篮１巍㈥幍狼巴ズ完幍老?段共屈。最初，兩側副中腎管融合部位的中間有隔党窜，胚胎第 10 周時中隔開始吸收消失拗引，若不消失即成異常。兩側 副中腎管尾端與泌尿生殖竇相連接處的細胞增生成為結節(jié)(米勒氏結節(jié))后增厚穿通幌衣，與副中腎管相連矾削，成 為陰道中間段。泌尿生殖竇頂端背側細胞增生豁护，向上凹陷哼凯，與米勒氏結節(jié)相通，發(fā)育為陰道下 1/5 及處女膜楚里。 胚胎第 3~4 周時臍與尾芽之間出現(xiàn)生殖結節(jié)断部，40~50 天時分化為陰蒂。無 5-α-二氫睪酮存在時班缎，生殖褶發(fā)育 為小陰唇蝴光，生殖隆起發(fā)育為大陰唇，外陰的小陰唇达址、陰道口與尿道口分離蔑祟，生殖結節(jié)不肥大而成陰蒂。其形 成無需性腺的控制苏携。
四做瞪、男女性系統(tǒng)的同源器官和同功器官
在男嬰出生之前，“雄性”激素-睪丸激素將其原初未分化的胚胎轉化右冻，引導發(fā)育成具有男性性器官的男 胎装蓬。而在女胎，在這個發(fā)育期缺乏睪丸激素纱扭，使得原始胚胎“自動”長成具有女性性器官的女胎牍帚。但是，既 然男女的性器官由相同的胚胎細胞團衍生而來乳蛾，它們相互對應暗赶，或者說鄙币，它們是“同源的”(homologous)。如 果兩個器官有類似的功能蹂随，那么它們就稱作是“同功的”(analogous)十嘿。
以下是男性與女性性系統(tǒng)中主要的的同源器官和同功器官。
第三節(jié) 性發(fā)育(分化)異常
一岳锁、概述
(一)病因與發(fā)病機理
性分化決定于性染色體的基因型绩衷，正常人有23對染色體，其中22對為常染色體激率，1對為性染色體咳燕。當性染 色體是XY基因型時為男性，XX為女性乒躺。胎兒性分化主要取決于Y染色體短臂上的睪丸決定基因招盲，而睪丸決定 基因使男性胚胎細胞膜產(chǎn)生一種特殊蛋白質，即組織相容抗原(11—Y抗原)嘉冒。在胚胎7周后曹货，H—Y抗原使生殖 腺原始基定向分化為睪丸，約在胚胎10—11周時讳推，胎睪開始分泌睪酮控乾，在睪酮作用下，中腎管分化為男性生 殖管道及外生殖器娜遵。反之如果沒有Y染色體的睪丸決定基因，細胞表面也就不存在H—Y抗原壤短，那么未分化的 原始生殖腺就不會形成睪丸设拟，而是形成卵巢，從而發(fā)育成女性生殖管道與女性外生殖器久脯。這是一種固有的發(fā) 展趨勢纳胧，不受卵巢的制約×弊可見Y染色體及其短臂上的睪丸決定基因對胚胎的性分化起決定性作用跑慕，如果Y染 色體在結構和數(shù)目上發(fā)生改變，則必然導致性分化異常摧找。另外X染色體和常染色體對性分化也有一定影響核行。如 果染色體組型為45X0，則可看成Turner綜合癥;如果為47XXY則可成為Klinefeeter綜合癥蹬耘。
另外胚胎睪丸在生殖管道及外生殖器的發(fā)育過程中起重要作用芝雪，主要是通過兩種物質實現(xiàn)的:1付中腎管 抑制素(MIH)是由支持細胞分泌的一種蛋白質，使付中腎管萎縮综苔，不能形成輸卵管惩系，子宮和陰道上部位岔。2睪丸 酮是由間質細胞分泌的，必須經(jīng)過52—還原酶還原為雙氫睪酮堡牡，增強活性后使中腎管發(fā)育成輸精管抒抬、付睪、 精囊和男性外生殖器晤柄。上述性分化過程如果發(fā)生障礙亦可發(fā)生兩性畸形擦剑。
(二)性別判斷標準
生物學標準 即人體所能表現(xiàn)出來的個體形態(tài)特征。
(1) 染色體性別 染色體組型男性為46XY可免，女性為46XX;染色質男性陰性抓于，女性陽性。
(2) 性腺性別 男性為睪丸浇借，女性為卵巢捉撮。
(3) 胎兒期激素性別 在出生前有睪丸激素與反繆勒氏激素的為男性，沒有的為女性妇垢。
(4) 內(nèi)部性器官 男性為付睪巾遭、輸精管和精囊等，女性為輸卵管闯估、子宮灼舍。
(5) 外部性器官 男性為陰莖、陰囊涨薪，尿道口位于龜頭;女性為大骑素、小陰唇、陰蒂及陰道刚夺，尿道口位于前庭献丑。
(6) 第二性征 男性肌肉發(fā)達，肩寬于臀侠姑，體態(tài)雄建创橄，喉結突出，聲音低沉莽红，有胡須妥畏，陰毛呈菱形分布;女性皮下脂肪豐富，臀寬于肩安吁，線條柔美醉蚁。無喉結，聲音尖細;陰毛呈倒三角形柳畔，乳房發(fā)育良好馍管。
(7) 青春期激素性別 在青春期，男性有睪丸激素薪韩，女性有雌激素和孕激素确沸。
2捌锭、心理學與社會學標準
即個體所反應出來的社會角色、性心理罗捎、性氣質等观谦。
(1) 社會性別 出生后當男孩還是當女孩撫養(yǎng)，包括衣著桨菜、發(fā)型豁状、名字、稱呼倒得、交際等泻红。
(2) 第三性征 主要是指在性格、氣質霞掺、感情谊路、智力等方面。一般男性具有“陽剛之氣”勇敢菩彬、好斗缠劝、喜歡支配，感情粗放大度骗灶，喜擔重任惨恭，干粗活重活，善數(shù)理耙旦，視覺銳敏脱羡。而女性恰恰相反，是“陰柔之氣”免都， 文靜體貼轻黑，善于服從，感情細膩溫柔琴昆，喜歡烹飪、刺繡等輕活細活馆揉，善文藝业舍，語言豐富。
(3) 性別角色認同 所謂“性別自認”就是一個人把自己看成男人升酣、還是女人舷暮。一般說來這種自認意識 和其在生物學上的性別應該是統(tǒng)一的，但有些人在遺傳學噩茄、性腺下面、生殖管道、外生殖器及第二性征方面完全 是正常的男性或女性绩聘，卻固執(zhí)地認為自己是異性沥割，強烈要求把自己的身體改變?yōu)楫愋圆串愋苑绞缴睢?br> (三)性發(fā)育異常的類別
判定性別是一個復雜的問題耗啦，它即有生理因素，又有心理因素;即有生物屬性机杜，又有社會屬性帜讲。一個人 的正確性別應該是上述10條標準完全一致。如果前7條生物學標準出現(xiàn)矛盾現(xiàn)象椒拗，就稱為兩性畸形或間性 (intersex)似将。而臨床上所指的常是狹義的兩性畸形，即性腺蚀苛、外生殖器和生殖管道不一致在验。如果后3條社會和心 理學標準與前7條生物學標準發(fā)生矛盾則屬于性心理異常，如異性裝扮障礙(Transvestic Disorder)及性別苦惱 癥(Gender Dysphoria)堵未。在判斷一個人的性別時腋舌，即要重視生物學標準米丘，因為它是最基本的碧查，又不要忽略心 理和社會標準，否則常會給社會或患者本人帶來不可挽回的損失劲阎，因為兩性畸形患者常有嚴重的性心理障礙 和社會壓力拙徽。在診斷和治療時必須放慮到心理和社會因素刨沦，使其達到10條標準協(xié)調(diào)一致。
關于性分化異常的兩性畸形的常見類型有:真兩性畸形膘怕、女性假兩性畸形想诅、男性假兩性畸形。
二岛心、真兩性畸形
真兩性畸形是在同一個人的體內(nèi)来破，既有男性睪丸，又有女性卵巢的現(xiàn)象忘古。體內(nèi)所具卵巢和睪丸皆可有內(nèi) 分泌功能徘禁，即體內(nèi)同時有雌激素和雄激素，但常以其中一種激素占優(yōu)勢髓堪。
這類雌雄同體的人在不同文化中有不同待遇送朱。在某些文化中這種人被歸類為“第三性”或性別混合的社 會角色。在大部分社會中干旁，雌雄同體的人期待選擇一個生物性別驶沼，并順從此性別的社會性別角色。
真兩性畸形是兩性畸形中最少見的一種争群，系指在同一個體內(nèi)具有睪丸回怜、卵巢兩種性腺。真兩性畸形約占 兩性畸形的 10%换薄，約 2/3 的患者更接近于男性玉雾。
1翔试、病因與發(fā)病機理
本病發(fā)生有家族性和散發(fā)性兩種，分別為常染色體隱性遺傳和常染色體基因突變所致抹凳。有人發(fā)現(xiàn)染色體 組型為 46XX 的患者遏餐，其細胞具有 H—Y 抗原，認為患者細胞內(nèi)一定有 Y 染色體成分存在赢底∈Ф迹可能異位于 X 染 色體或常染色體或是體積太小，用常規(guī)形態(tài)學方法不易發(fā)現(xiàn)幸冻。
2粹庞、病理分類
(1)雙側真兩性畸形:兩側各自均有睪丸和卵巢，即不僅左側有睪丸和卵巢洽损，而且右側也有睪丸和卵巢庞溜。
(2)單側真兩性畸形:一側兼有卵巢和睪丸，另一側則只有卵巢或只有睪丸碑定。
(3)偏側真兩性畸形:一側只有睪丸流码，另一側只有卵巢。
3延刘、臨床表現(xiàn) 真兩性畸形的外部性器官多為性別不明漫试，也可能表現(xiàn)為女性，也可能表現(xiàn)為男性碘赖，而第二性征的發(fā)育往往隨占優(yōu)勢的激素而定驾荣。如體內(nèi)雌激素占優(yōu)勢，第二性征就傾向于女性普泡。如雄激素占優(yōu)勢播掷，第二性征就傾向 于男性。這種人外陰的尿道上方有一較小的陰莖撼班，下方又有兩片分開的大陰唇歧匈，在兩片大陰唇之間有一小的 開口似乎是陰道口，而實際上是排尿的地方砰嘁。這種真兩性人會同時出現(xiàn)男女兩種特征眯亦，乳房豐滿，陰莖可以 勃起般码，有時會遺精，不長胡須乱顾。如果作為女性板祝，陰道淺而小，子宮很小走净，因此沒有生育能力券时。但也曾報道發(fā) 現(xiàn)有生育功能者孤里。
真兩性畸形患者臨床表現(xiàn)偏于男性或偏于女性主要取決于性染色體的類型，如 46XY 占優(yōu)勢橘洞，則睪丸發(fā)育 較好捌袜，常位于陰囊、腹股溝或腹腔炸枣。外生殖器和第二性征傾向于男性虏等，有陰莖，同時有尿道下裂适肠。約 3/4 當 男孩撫養(yǎng)霍衫。如為 46XX 占優(yōu)勢，則一側有發(fā)育較好的卵巢及輸卵管侯养，盆腔中間為發(fā)育不良的子宮敦跌，有的可有月 經(jīng)和排卵。對側睪丸組織和輸精管發(fā)育不良逛揩，無精子形成柠傍，外生殖器傾向于女性，青春期出現(xiàn)女性第二性征辩稽。 陰道為盲端或開口于尿生殖竇內(nèi)惧笛。
卵睪是最多見的性腺異常，約 1/2 卵睪在正常卵巢位置上搂誉，加 1/2 在腹股溝或陰囊內(nèi)徐紧。總之卵睪的位置與 其所含卵巢和睪丸組織的多少有關系炭懊。性腺發(fā)生無性細胞瘤者占 1~2%并级。
4、處理
現(xiàn)代醫(yī)學在西方社會興起后侮腹，性別不明的雌雄同體個體會以手術改變其性器官嘲碧，使性器官看來像雄性或 雌性。
手術主要根據(jù)社會性別和內(nèi)外生殖器的發(fā)育狀況選擇性別父阻。切除相反的性腺及器官愈涩，重建相應器官，青 春期后輔以相應的性激素加矛。如社會性別為女性的真兩性畸形履婉，應切除睪丸或卵睪組織。行肥大陰蒂的切除或 成形斟览，重建陰道毁腿，輔以女性素以增進女性征。
治療時所取性別是否恰當對患者身心健康發(fā)育至關重要，一般認為 2~3 歲前確定性別可避免發(fā)生心理異 常已烤。以往對真兩性畸形性別的取向主要根據(jù)外生殖器的外形和功能來決定是否行男性或女性矯形手術鸠窗，而不 是根據(jù)性腺、內(nèi)生殖器結構或染色體組型胯究。近年來對真兩性畸形稍计，特別是核型為 46XX 者，多傾向改造為女性 較好裕循。因為:1真兩性畸形患者的卵巢組織切片臣嚣，大多能觀察到原始卵泡，50%有排卵現(xiàn)象费韭，而雙側睪丸曲 細精管有精子發(fā)生者僅占 1.2%;2真兩性畸形患者中 70%乳腺發(fā)育良好茧球，24.5%發(fā)育較差，不發(fā)育者僅 5.5%; 3男性尿道修補外生殖器成型較為困難星持，且效果不理想抢埋，而女性成形術的成活率較男性為高;4核型為 45X ∕46XY 的患者的隱睪約 30%可發(fā)生惡變，睪丸需予以切除督暂。
手術前后的心理咨詢和性心理輔導非常重要揪垄。
三、女性假兩性畸形(female pseudohermaphroditism)逻翁，
是指在同一個人的體內(nèi)饥努，其生殖腺是女性卵巢，但外 生殖器卻像是有著男性的性征八回。此類的患者在外陰部有著發(fā)育不良酷愧，尤其以陰蒂與正常女性相較是呈特別肥 大，嚴重者會易使人誤認為是陰莖缠诅，并且大陰唇會左右連合溶浴，若有的患者是卵巢發(fā)育位置生長于接近外陰部， 導致外觀鼓脹而狀似陰囊管引，易使人將與連合的大陰唇看成是陰囊一部分士败，其中有的患者是沒有睪丸。此類的 患者褥伴，出生則具有狀似男性生殖器谅将，若無專業(yè)的醫(yī)療人員進一步發(fā)現(xiàn)診斷，易被父母視為男孩來撫養(yǎng)重慢，其發(fā) 育隨時間增長饥臂，生理表征逐漸出現(xiàn)喉結、胡須似踱，嚴重者則呈外觀與其它正常男性無異隅熙，因此被周圍人們誤為 男性志衣。
女性假兩性畸形多見嬰幼兒和兒童期之女性，患兒具有單一的性腺—卵巢猛们，由于胚胎期受到雄激素的影響， 致使外生殖器男性化狞洋。如早期診斷治療弯淘，患者可恢復正常女性生活。
1吉懊、臨床特征
(1) 外部性器官器畸形
若胚胎 12 周以前發(fā)病即表現(xiàn)陰蒂肥大庐橙，大陰唇聯(lián)合為陰囊，陰道不下伸而成尿生殖借嗽。若發(fā)病于胚胎 12周以后态鳖，則出生時只表現(xiàn)陰蒂肥大。
(2) 男性化表現(xiàn)患兒 3—4 歲時出現(xiàn)體毛恶导、胡須浆竭。骨骼發(fā)育快，骨骺融合早惨寿，幼兒時較同齡高大邦泄，成人后矮小。皮膚痤瘡裂垦， 喉結增大顺囊，聲音低沉，乳房不發(fā)育蕉拢，無月經(jīng)特碳，陰蒂可勃起。
2晕换、處理
女性假兩性畸形如治療及時午乓，不僅可以維持性生活，而且可有生育能力届巩，治療方向應使其向女性發(fā)展硅瞧。
(1) 藥物治療 如為腎上腺皮質增生引起的女性假兩性畸形，手術效果不佳恕汇，可用糖皮質素治療腕唧，以替代腎上腺分泌皮質醇的不足并抑制過多的促性腺激素的釋放，從而減少雄激素的大量產(chǎn)生瘾英。開始成人每日肌注 考地松 50mg枣接，兒童約為 25mg。當尿中 17—酮類固醇排出量已控制到滿意水平缺谴，即改為維持量但惶，成人每日 25mg， 兒童 5—12.5mg，直至尿中酮類固醇降至正常水平及月經(jīng)恢復為止膀曾。
(2) 手術治療 如系腎上腺皮質腫瘤引起應手術切除腎上腺县爬，并行陰蒂、陰道成型術添谊。如采用考地松治療 后财喳，女性化仍不滿意，則可輔以雌激素治療斩狱。
(3) 心理行為訓練 無論是藥物治療還是手術治療耳高，心理咨詢和性心理輔導非常重要。
四所踊、男性假兩性畸形
男性假兩性畸形(malepseudohermaphroditism)泌枪，是在同一個人的體內(nèi)，其生殖腺是睪丸秕岛，但外生殖器卻 象女性的外陰碌燕。此類的患者因陰莖發(fā)育不良，較與正常男性相較呈現(xiàn)明顯的萎縮瓣蛀，猶如女性的陰蒂陆蟆，又因尿 道下裂，造成外觀似女性的陰道口惋增，有的患者在陰囊的發(fā)育上是外觀不明顯叠殷，若隱匿于體內(nèi)則為隱睪癥，但 有的患者則是陰囊形若女性的大陰唇诈皿，因兩顆陰囊并未連合且發(fā)育萎縮所致林束。此類的患者出生后，由于外生 殖器呈女性的性征稽亏，若無專業(yè)的醫(yī)療人員進一步發(fā)現(xiàn)診斷壶冒，易被父母視為女孩來撫養(yǎng)，其發(fā)育隨時間增長截歉， 在青春期之后胖腾，因患者的發(fā)育狀況不同而各自有不同生理現(xiàn)象。有的患者是陰莖能夠勃起瘪松，并具有射精能力咸作， 而有的患者則是聲音如似女性，也沒有喉結宵睦、胡須记罚。通常此類的患者自小視己為女性而生活，在青春期或結 婚后壳嚎，為了追查自己為何沒有月經(jīng)而求診于婦產(chǎn)科桐智，因此從染色體檢驗之下末早，患者才被發(fā)現(xiàn)其性征屬于男性。
男性假兩性畸形是兩性畸形中病因说庭、分類和臨床表現(xiàn)最復雜的一種然磷。
1、臨床特征
(1) 完全型雄激素不敏感綜合征 患者出生時外生殖器完全為女性刊驴，故以往曾將此病稱為睪丸女性化綜合征样屠。由于患者體內(nèi)睪酮能通過芳香化酶轉化為雌激素，至青春期乳房發(fā)育豐滿缺脉，但乳頭小，乳暈較蒼白悦穿，陰毛攻礼、腋毛多缺如，陰道為盲端栗柒， 較短淺礁扮，無子宮。兩側睪丸大小正常瞬沦，位于腹腔內(nèi)太伊、腹股溝或偶在大陰唇內(nèi)捫及。血睪酮逛钻、FSH僚焦、尿 17-酮 均為正常男性值，血 LH 較正常男性增高曙痘，雌激素略高于正常男性芳悲。
(2) 不完全型雄激素不敏感綜合征
不完全型雄激素不敏感綜合征患者較完全型少見，外陰多有兩性畸形边坤，表現(xiàn)為陰蒂肥大或為短小陰莖名扛， 陰唇部分融合，陰道極短或僅有淺凹陷茧痒。只青春期可出現(xiàn)陰茂肮韧、腋毛增多和陰蒂繼續(xù)增大等男性改變。
2旺订、處理
不同類型的男性假兩性畸形弄企，采取不同的方式治療。首先根據(jù)外陰及社會性別而定耸峭。診斷明確后應根據(jù) 患者原社會性別桩蓉、本人愿望及畸形程度予以矯治。
原則上無論何種兩性畸形劳闹，除陰莖發(fā)育良好者外院究，均以按女性撫養(yǎng)為宜洽瞬。
(1) 外陰傾向女性或睪丸有惡變可能者，如 XY 單純性性腺發(fā)育不良癥业汰，完全性睪丸女性化綜合征伙窃，不
完性睪丸女性化綜合征中 Lubs 型等應切除睪丸，行陰道重建样漆、陰蒂成型術为障。術后給以雌激素維持第二性征。
(2) 外陰傾向男性者如 MIF 缺陷放祟，5—α 還原酶缺陷及不全性睪丸女性化綜合征中鳍怨，某些患者常當男孩撫養(yǎng)，應矯正尿道下裂跪妥，睪丸引降鞋喇，乳腺切除及雄激素治療。
(3) 如有腎上腺功能系亂應相應治療眉撵。
(4) 心理行為訓練 無論是藥物治療還是手術治療侦香，心理咨詢和性心理輔導非常重要。
