作者：王伯軍 寧波大學(xué)附院消化內(nèi)科主任醫(yī)師
根除幽門螺桿菌成為各種消化系統(tǒng)疾病的治療手段之一多矮。
筆者在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)蟹略，即使使用正規(guī)四聯(lián)療法（雙倍劑量質(zhì)子泵抑制劑+兩個(gè)抗生素+鉍劑）登失，治療14天，抗生素也按指南推薦（阿莫西林挖炬、克拉霉素揽浙、呋喃唑酮、左氧氟沙星意敛、四環(huán)素馅巷、甲硝唑）選用，Hp根除率也還在50%～90% 草姻，而且還有逐年下降的趨勢(shì)钓猬。
因此，有許多患者辛辛苦苦吃完了療程撩独，一查還是陽(yáng)性敞曹。
許多患者為此憂心忡忡，身心俱疲综膀。
今天就簡(jiǎn)單分析下HP根除失敗的原因澳迫。
一、細(xì)菌因素
1. Hp耐藥是根除失敗的最主要原因
隨著抗生素的廣泛使用剧劝，Hp通過基因突變橄登，對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，尤其是對(duì)甲硝唑和克拉霉素耐藥的廣泛流行讥此，是導(dǎo)致Hp根除失敗的重要原因示绊。
目前Hp對(duì)甲硝唑的耐藥率高達(dá)90%、克拉霉素36%暂论、左氧氟沙星32%左右，對(duì)呋喃唑酮的耐藥率各地區(qū)差異較大拌禾，在6%到50%之間取胎，對(duì)阿莫西林、四環(huán)素的耐藥率總體上還是比較低。
因此闻蛀，不推薦同時(shí)使用兩種高耐藥率的藥物匪傍。
2. Hp毒力因子
Hp毒力因子主要是：
空泡細(xì)胞毒素（VacA）和細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白（CagA）。這兩種毒素在Hp致病中起重要作用觉痛，與臨床疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)役衡，其對(duì)根除治療也有一定影響。CagA陰性菌株復(fù)制速度低于CagA陽(yáng)性菌株薪棒，從而導(dǎo)致其對(duì)抗菌藥物敏感性降低手蝎，是導(dǎo)致治療失敗的原因之一。
3. Hp在胃內(nèi)定植部位
Hp在胃內(nèi)呈局灶性分布俐芯，不同部位的Hp對(duì)抗生素的敏感性有差異棵介。
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，定植于胃竇胃體交界區(qū)域的Hp對(duì)抗生素敏感性差吧史，可能會(huì)逃脫抗菌藥物的作用邮辽，導(dǎo)致治療失敗。
研究還發(fā)現(xiàn)贸营，在單獨(dú)使用抑酸劑時(shí)吨述，定植在胃竇的Hp數(shù)量明顯降低，而胃體Hp數(shù)量則明顯升高钞脂。
這會(huì)降低其后根除Hp的療效揣云，故在Hp根除治療前不宜使用質(zhì)子泵抑制劑，建議停藥兩周以上芳肌，停用抗生素灵再、鉍劑至少四周。否則根除率降低亿笤。對(duì)于失敗后的再治療翎迁，建議間隔2~3個(gè)月，而不是草草開始净薛，自行決定再根除開始的時(shí)間汪榔。。
4. Hp負(fù)荷量
胃內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷量過高肃拜，易導(dǎo)致Hp根除失敗痴腌，加用鉍劑可提高療效。
Hp呼氣試驗(yàn)燃领、胃黏膜組織切片染色士聪、快速尿素酶試驗(yàn)，可半定量反映細(xì)菌負(fù)荷量的高低猛蔽。后兩者要經(jīng)胃鏡活檢取材剥悟，可顯示Hp+灵寺、++、+++区岗，“+”號(hào)越多表示細(xì)菌越多。13C-呼氣試驗(yàn)DOB值高于正常值的10倍時(shí)慈缔，提示細(xì)菌負(fù)荷量過高。
二瓤檐、宿主因素
1. 患者不遵醫(yī)囑
采用共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)方案治療時(shí)，除細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥影響患者的療效外教藻，患者依從性差是治療失敗的一個(gè)常見原因距帅。
醫(yī)生讓吃10~14天藥括堤，只吃7天；手頭上的藥吃完了不再繼續(xù)開藥悄窃；或者隔三差五的忘吃藥讥电；再或者讓飯前服非要飯后服。他們可能認(rèn)為幽門螺桿菌感染是件小事轧抗，根除治療也沒什么大不了的恩敌。殊不知横媚，多次根除失敗的話，根除的成功率就會(huì)大大降低恢口。
2. 胃內(nèi)pH值
多數(shù)抗生素如阿莫西林穷躁、克拉霉素等，其抗菌活性與胃內(nèi)酸度相關(guān)问潭，在無(wú)酸環(huán)境下才能發(fā)揮最大抗菌作用，因此在根除Hp治療方案中需加入雙倍劑量的質(zhì)子泵抑制劑以提高胃內(nèi)pH值梳虽，從而提高抗生素對(duì)Hp的抗菌活性灾茁。
3. 基因不好
PPI可以抑制幽門螺桿菌的活性是复，很大程度上抑制幽門螺桿菌對(duì)甲硝唑竖螃、克拉霉素的耐藥逗余。有些人的CYP2C19基因具有多態(tài)性，可削弱PPI的抑酸作用腻格，導(dǎo)致除菌失敗啥繁。
“基因不好”這是天生的，但解決的辦法也是有的旗闽，換用受CYP2C19基因多態(tài)性影響小且抑酸效果好的雷貝拉唑、埃索美拉唑可以避免“基因不好”的影響嫡意。
4. 其他原因
研究表明捣辆，吸煙、胃酸過量分泌（如胃泌素瘤患者）旧巾、共存疾踩绦（如尿毒癥、呼吸衰竭坐昙、肝硬化）對(duì)幽門螺桿菌的根除亦有影響。消化性潰瘍患者的根除率高于非潰瘍消化不良患者疾棵。
因此痹仙，吸煙者可以考慮在服藥期間戒煙。
也有研究表明拟枚，益生菌可以作為輔助藥物提高根除率。
5. 女性Hp治療失敗率高于男性
美國(guó)一項(xiàng)納入3624例患者的meta分析發(fā)現(xiàn)恩溅，女性患者對(duì)甲硝唑和克拉霉素的耐藥率明顯高于男性脚乡，從而導(dǎo)致治療失敗。其他研究奶稠，臺(tái)灣女性患者甲硝唑原發(fā)耐藥高于男性；北京女性患者甲硝唑竹握、左氧氟沙星耐藥率高于男性辆飘；越南女性患者左氧氟沙星耐藥率高于男性等。
6. 老年患者Hp根除率通常高于年輕患者
日本一項(xiàng)研究顯示昧甘，在采用蘭索拉唑聯(lián)合阿莫西林和克拉霉素三聯(lián)療法一線治療時(shí)战得，年齡＞50歲者根除成功率高于年齡＜50歲者。
這是老年患者用藥依從性更好浇冰；萎縮性胃炎發(fā)生率高聋亡，致胃酸分泌減少。
7. 口腔Hp問題
胃病患者的牙菌斑中能成功分離培養(yǎng)出Hp坡倔，口腔可能是Hp的另一個(gè)居留地，是Hp根除失敗或復(fù)發(fā)的重要原因投蝉，并可能是Hp傳播的重要途徑征堪。
口腔牙菌斑中微生物具有獨(dú)特的“生物膜”結(jié)構(gòu)，常規(guī)Hp根除治療對(duì)口腔Hp無(wú)效庸娱。
對(duì)Hp根除反復(fù)失敗者采用雷貝拉唑+鉍劑+阿莫西林+呋喃唑酮治療10天，同時(shí)進(jìn)行口腔潔治归露，其Hp根除率85.9%高于單用四聯(lián)療法的患者75.0% 斤儿。
這提示多次Hp根除失敗者在治療的同時(shí)進(jìn)行口腔潔治可提高Hp根除率。
三、糖尿病是Hp根除失敗的危險(xiǎn)因素
—項(xiàng)納入了8項(xiàng)研究共966例患者的meta分析顯示踩蔚，糖尿病是Hp根除失敗的危險(xiǎn)因素馅闽。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者Hp根除失敗的危險(xiǎn)比為2.19福也，提示糖尿病患者在治療Hp感染時(shí)需延長(zhǎng)療程并有待開發(fā)出新的治療方案。
可能原因有：糖尿病患者易感染峦甩，常頻繁现喳、大量使用抗生素，使其對(duì)抗生素的耐藥率提高冰单；糖尿病微血管病變引起抗生素的吸收減少灸促；根除后再感染較多。
四荒叼、環(huán)境因素導(dǎo)致Hp再感染
Hp治療后吃度，要確定Hp是否被根除，需在Hp根除治療結(jié)束至少4周后再?gòu)?fù)查伊者，通常采用Hp呼氣試驗(yàn)來檢測(cè)。
因?yàn)?周之前檢測(cè)亦渗，Hp如沒被殺滅只被抑制法精，Hp檢測(cè)仍可顯示陰性，但4周以后Hp可重新繁殖搂蜓，此時(shí)檢測(cè)又會(huì)陽(yáng)性。
但在患者等待復(fù)查期間就有可能再次被感染相味。
流行病學(xué)調(diào)查提示殉挽，Hp感染主要與生活環(huán)境和生活習(xí)慣有關(guān)，顯示出明顯的家庭聚集性一死。Hp的重要傳播途徑是人→人傳播傻唾，而經(jīng)濟(jì)狀況和衛(wèi)生條件差、文化程度低逛裤、居住擁擠以及非自來水水源等因素均是Hp感染或再感染的高危因素猴抹。
因此，目前強(qiáng)調(diào)家庭成員中一人感染Hp蝙砌，全部成員均需檢測(cè)Hp跋理，并進(jìn)行Hp根除治療，以防家庭成員之間相互傳染肚邢。
小結(jié)：
如果真的多次除菌后仍然失敗該怎么辦呢？這時(shí)候就要評(píng)估除菌后的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比了贱纠。
若不是有強(qiáng)烈根除的指征响蕴，如消化性潰瘍、胃MALT淋巴瘤浦夷、胃癌高發(fā)因素劈狐，可以考慮暫緩殺菌。
如果已經(jīng)是規(guī)范治療肥缔、規(guī)范檢查辫继，檢查細(xì)菌仍存在俗慈，除了更換抗生素以外，還可以提前做好抗生素藥敏檢測(cè)闺阱，有目的的選擇最佳抗生素組合來提高根除率，并根據(jù)病人情況選擇不同的ppi和鉍劑瘦穆，做到個(gè)性化治療赊豌；
此外還要注意兩次治療間隔最好超過3個(gè)月，否則連續(xù)的治療也會(huì)讓細(xì)菌變的更耐藥熙兔。
