??? 今天讀了“醫(yī)生的修煉-在不完美中探索行醫(yī)的真相”署咽，浙江人民出版社出版，全書(shū)236頁(yè)生音。作者是阿圖·葛文德 宁否。
???? 阿圖.葛文德，絕對(duì)是醫(yī)生中的天才缀遍，集醫(yī)生慕匠，作家，與醫(yī)學(xué)政策制定者與一身瑟由。他是白宮最年輕的健康政策顧問(wèn)絮重，哈佛醫(yī)學(xué)院臨床外科副教授，影響奧巴馬醫(yī)改政策的關(guān)鍵人物歹苦，讓投資大師查理.芒格由衷敬佩的妙手仁醫(yī)青伤；《時(shí)代周刊》2010年全球100位最具影響力人物榜單中唯一的醫(yī)生 ，哈佛公共健康學(xué)院教授殴瘦、哈佛醫(yī)學(xué)院教授狠角、世界衛(wèi)生組織全球病患安全挑戰(zhàn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、《紐約客》SLATE雜志醫(yī)學(xué)專欄作家 美國(guó)麥克阿瑟天才獎(jiǎng)獲得者蚪腋、2003年美國(guó)最佳短篇獎(jiǎng)得主丰歌、2002及2009年美國(guó)最佳科學(xué)短篇獎(jiǎng)得主、2009年榮獲哈斯丁斯中心大獎(jiǎng)（Harstings Center Award）屉凯，2004年被《新聞周刊》評(píng)為“20位最具影響力的南亞人物”盟猖，2010年入選《時(shí)代周刊》評(píng)選的“100位最具影響力人物”【叩危《紐約客》醫(yī)學(xué)專欄撰稿人米奸，美國(guó)文化界最高獎(jiǎng)亞瑟獎(jiǎng)獲得者；2010年入選全球最有影響100位人物。他著有醫(yī)生的三部曲绑咱，“醫(yī)生的修煉”绰筛，“最好的告別”，“醫(yī)生的精進(jìn)”描融，可以說(shuō)深刻的描述了醫(yī)生的成長(zhǎng)铝噩，體現(xiàn)了“醫(yī)路漫漫，回望過(guò)去窿克，你還記得自己的初心嗎骏庸？”的感慨。
????? 全書(shū)分成3個(gè)部分让歼，“孰能無(wú)過(guò)”敞恋，“難解之謎”，”世事難料”共14章谋右。書(shū)中阿圖醫(yī)生用其廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)硬猫，通過(guò)一個(gè)個(gè)鮮活的治療案例故事，完整的展示了醫(yī)生的成長(zhǎng)改执，探索與思考啸蜜。這正好對(duì)應(yīng)書(shū)的三部分。同時(shí)書(shū)的既有醫(yī)生自身的成長(zhǎng)辈挂，又有對(duì)醫(yī)療體系衬横，制度等多角度深層次的思考。
?????? 第1部分“孰能無(wú)過(guò)”其實(shí)是阿圖醫(yī)生8年外科住院醫(yī)生的廣角度的故事記錄终蒂。
????? a）初次操刀的迷茫
?????? 這里有阿圖第一次把手術(shù)刀放在病人皮膚上蜂林，劃下第一刀時(shí)見(jiàn)血的亢奮，擔(dān)心出錯(cuò)的焦慮和堅(jiān)定的成功信念拇泣。到處理螺絲釘嵌入女孩的一波三折噪叙，第一次不太成功的靜脈導(dǎo)管手術(shù)，成功處理140公斤大胖子的欣喜霉翔，阿圖深信練習(xí)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生提高醫(yī)學(xué)技術(shù)的重要性睁蕾。但是醫(yī)院都在給病人最好的照顧和給住院醫(yī)生增加練習(xí)機(jī)會(huì)之間徘徊不定。住院醫(yī)生在練習(xí)時(shí)總是有主治醫(yī)生監(jiān)督指導(dǎo)债朵，從而減少傷害子眶。無(wú)論醫(yī)院采取了多少保護(hù)措施去保護(hù)病人，住院醫(yī)生還是不能與經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生相比序芦。作為醫(yī)生臭杰，我們也希望不必練習(xí)就能做到完美，但這是不可能的谚中。沒(méi)有接受過(guò)訓(xùn)練的醫(yī)生對(duì)每個(gè)人都是傷害渴杆。不光住院醫(yī)生會(huì)面臨這樣的問(wèn)題射窒，主治醫(yī)生同樣也會(huì)。事實(shí)上将塑，學(xué)習(xí)過(guò)程漫長(zhǎng)得遠(yuǎn)超人們的想象。 醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步蝌麸，外科醫(yī)生也必須不斷嘗試点寥、學(xué)習(xí)新事物。不能適應(yīng)新技術(shù)也就意味著降低治愈病人的概率来吩，使他們不能享受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的好處敢辩。 病人也希望技術(shù)不斷成熟進(jìn)步，但是沒(méi)有人愿意面對(duì)技術(shù)進(jìn)步的前期代價(jià)弟疆。 患者往往無(wú)法選擇醫(yī)生戚长，這種冷血機(jī)制的好處不只是提供住院醫(yī)生學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，同時(shí)也保證了公平怠苔。另一方面同廉，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，外科醫(yī)生必須不斷嘗試柑司，學(xué)習(xí)新事物迫肖，不能適應(yīng)新技術(shù)也就意味著降低治愈病人的概率，使他們不能享受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的好處攒驰。還有阿圖感受到的是機(jī)器蟆湖，電腦參與醫(yī)療過(guò)程，對(duì)醫(yī)療過(guò)程的深度介入玻粪。對(duì)病人的關(guān)懷與科技并不是水火不容的隅津，它們可以相輔相成的。醫(yī)生不可能擺脫醫(yī)療錯(cuò)誤劲室，而機(jī)器可以承擔(dān)越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)技術(shù)工作伦仍，醫(yī)生可能會(huì)擺脫醫(yī)療錯(cuò)誤的困擾，轉(zhuǎn)而更多的幫助關(guān)懷病人痹籍。
?????? b）醫(yī)療事故與醫(yī)生
?????? 所以就醫(yī)療事故呢铆，這個(gè)醫(yī)生擺脫不了的陰霾，阿圖醫(yī)生談了M&M（發(fā)病率與死亡案例研討會(huì)）的文化蹲缠，與醫(yī)生的行為模式棺克。討論會(huì)的意義在與使醫(yī)生以“正確”的態(tài)度面對(duì)錯(cuò)誤，不懷疑自己线定，也不否認(rèn)一切娜谊。它反映了一種及其復(fù)雜而又非常人性化的機(jī)制。這種機(jī)制的確要求醫(yī)生要運(yùn)用意志力斤讥，要眼觀六路纱皆、耳聽(tīng)八方湾趾，時(shí)時(shí)留心各方面的信息，預(yù)料到每個(gè)環(huán)節(jié)可能出錯(cuò)的地方派草，防患與未然搀缠。同時(shí)它本質(zhì)上好像又又內(nèi)在矛盾的地方：既強(qiáng)化“錯(cuò)誤不能被寬恕”的觀念，同時(shí)每周固定舉行會(huì)議近迁，不是又等于承認(rèn)了錯(cuò)誤在醫(yī)學(xué)的客觀存在與無(wú)法避免艺普。阿圖醫(yī)生就用麻醉技術(shù)的進(jìn)步與麻醉致死率的大幅下降，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)生的不謝追求鉴竭，與簡(jiǎn)單將犯錯(cuò)醫(yī)生革職的于事無(wú)補(bǔ)歧譬。雖然要求醫(yī)生做到完美實(shí)在是不合情理，但是醫(yī)生不能放棄對(duì)完美的追求搏存。
???? c）醫(yī)生的年會(huì)
????? 同時(shí)瑰步，阿圖醫(yī)生還談到許多醫(yī)生的生活，參加年會(huì)American College of Surgeons就是很有趣的一部分璧眠。作者用風(fēng)趣的筆墨寫(xiě)到“這些外科醫(yī)生大多是中年男性缩焦，穿著灰黑色的西裝和皺巴巴的襯衫，打著土氣的領(lǐng)帶责静，看起來(lái)幾乎都i一個(gè)樣舌界。他們?nèi)齼蓛删墼谝黄穑⑿μ┭荩帐稚氚瑁选缀趺總€(gè)人都戴著眼鏡睦焕，有些駝背—這是長(zhǎng)期站在手術(shù)臺(tái)邊彎腰做手術(shù)的結(jié)果藐握。”垃喊，“你可能會(huì)想猾普，年收入高達(dá)6位數(shù)的外科醫(yī)生應(yīng)該不會(huì)對(duì)這類小公司感興趣把，但事實(shí)恰恰相反”本谜。的確是初家，美國(guó)人的行業(yè)年會(huì)如國(guó)內(nèi)一樣也是廠商推廣的賣力，而真正的資料乌助，如外科大師的論文集初版以及最早的器官移植會(huì)議論文集等專著無(wú)人問(wèn)津溜在。行業(yè)年會(huì)是個(gè)學(xué)習(xí)的好機(jī)會(huì)，也是商業(yè)展示和交流心得的好地方他托。幾千位醫(yī)生在百忙中抽出一周相聚掖肋，其實(shí)除了行業(yè)交流，還有如阿圖醫(yī)生所說(shuō)的嘉年華般的公關(guān)的成分赏参。醫(yī)生屬于一個(gè)孤立的世界志笼，一個(gè)不斷流血沿盅，不斷實(shí)驗(yàn)，不斷切開(kāi)人體的世界纫溃。在年會(huì)中它們形成了一個(gè)大聯(lián)盟腰涧。
???? 關(guān)于問(wèn)題醫(yī)生的幫助，輔導(dǎo)紊浩，這也是個(gè)非常重要嚴(yán)肅的課題南窗。醫(yī)生像飛行員一樣，如果由于生活的抑郁郎楼，如過(guò)多的病人，業(yè)績(jī)的壓力窒悔，造成行為失常呜袁，是會(huì)對(duì)和諧醫(yī)患關(guān)系，同事關(guān)系简珠，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)造成非常大的負(fù)面影響阶界，這個(gè)需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)干預(yù)。阿圖醫(yī)生也介紹了這方面的故事聋庵。
??????? 第2部分“難解之謎”
?????? 其實(shí)在說(shuō)醫(yī)學(xué)上有些無(wú)法說(shuō)清楚的癥狀膘融，如慢性無(wú)名長(zhǎng)期疼痛等，其實(shí)或許是病人外在的原因祭玉，這可能是醫(yī)學(xué)的的魅力所在吧氧映。 阿圖醫(yī)生以疼痛癥狀，具體來(lái)說(shuō)脱货。然后阿圖醫(yī)生闡述了疼痛理論的發(fā)展與目前的現(xiàn)狀岛都。他持有的觀點(diǎn)是，疼痛不一定是因?yàn)樯眢w真的受了傷害振峻，比較人性化的治療方法通常是詳盡地為病人進(jìn)行身體檢查臼疫，然后再了解病人所在的社會(huì)環(huán)境是否有問(wèn)題。嘔吐扣孟，暈車等的問(wèn)題也同樣烫堤，不是所有的嘔吐的問(wèn)題可以很簡(jiǎn)單的解釋清楚的。還有臉紅癥狀凤价，減肥控制食量的問(wèn)題等鸽斟。胃繞道手術(shù)可以解決暫時(shí)的減肥的問(wèn)題，但是手術(shù)本身有風(fēng)險(xiǎn)利诺，關(guān)于減肥手術(shù)本身還有很多的爭(zhēng)議湾盗，有許多問(wèn)題還有待研究。但是各地的醫(yī)院都在修建肥胖減肥中心立轧，訂購(gòu)更堅(jiān)固耐用的手術(shù)臺(tái)格粪，訓(xùn)練專門的手術(shù)減肥醫(yī)生躏吊。縱觀第2部分帐萎，其實(shí)是若干個(gè)他人的求醫(yī)疑難雜癥故事組成的比伏，阿圖把它們歸類為“難解之謎”，但是現(xiàn)階段又不得不去面對(duì)的疆导，或者現(xiàn)在的體制下又是轟轟烈烈在做著的赁项。如上文說(shuō)的減肥手術(shù)。
??????? 第3部分 “世事難料”
????????正是由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性澈段，我們需要在病人過(guò)世后的尸解悠菜，幫助我們認(rèn)識(shí)真正的死因與確認(rèn)我們的診斷方向的正確性。同時(shí)有些時(shí)候败富，如8個(gè)嬰兒猝死癥的故事悔醋，說(shuō)明很多事情是無(wú)法簡(jiǎn)單的從醫(yī)學(xué)角度來(lái)分析的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的規(guī)則要求我們重視病人的自主權(quán)兽叮，密切配合他們的要求芬骄。但是，很多時(shí)候我們還是得引導(dǎo)病人鹦聪，告訴他們?cè)趺醋霾攀亲詈玫摹?醫(yī)生要學(xué)習(xí)的遠(yuǎn)不只是手術(shù)技巧账阻，診斷等，還要學(xué)習(xí)如何跟病人交流泽本，怎么跟他們討論各種決定——這可并非易事淘太，也需要技巧。 行醫(yī)有行醫(yī)的藝術(shù)规丽，生病也有生病的藝術(shù)琴儿。你生病的時(shí)候，必須保持理智嘁捷，知道什么時(shí)候該聽(tīng)取別人的意見(jiàn)造成，什么時(shí)候該表達(dá)自己的看法；即使選擇不自己做決定雄嚣，也應(yīng)該向醫(yī)生問(wèn)清楚事情的來(lái)龍去脈晒屎。 病人最希望的并不是從醫(yī)生處獲得自主權(quán)，而是看到他們的能力缓升，感受到他們親切的態(tài)度鼓鲁。親切感通常包括尊重病人的自主權(quán)，保證他們自己做重大決定的權(quán)利港谊，另一方面骇吭，在病人不想做決定的時(shí)候，我們要為他們承擔(dān)做決定這個(gè)沉重的責(zé)任歧寺，或是引導(dǎo)病人選擇正確的方向燥狰。即使是病人自己做的決定個(gè)棘脐，我們有時(shí)也不得不提出一些意見(jiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展龙致，技術(shù)日新月異蛀缝，真正的考驗(yàn)已不再單單是祛除病人的病痛，而是醫(yī)生能否以將心比心的態(tài)度提供熱情親切的服務(wù)目代。
???????? 醫(yī)學(xué)中最常遇到的瓶頸就是不確定性屈梁。治療中最大的挑戰(zhàn)就是病癥的未知性，而非如何去治療榛了。醫(yī)學(xué)的本質(zhì)就是不確定性在讶，面對(duì)不確定性要如何去做，就要看醫(yī)生和病人的智慧了霜大。 醫(yī)學(xué)的規(guī)則是构哺，選擇不做什么——如不讓病人做檢驗(yàn)、不給病人注射抗生素僧诚、不進(jìn)行手術(shù)——往往比較難，選擇做什么反而要容易得多蝗碎。 在醫(yī)學(xué)世界里湖笨，我們不得不面對(duì)各種可能性。我們之所以被這門不完美的科學(xué)所吸引蹦骑，是因?yàn)槲覀兠詰倏梢悦钍只卮旱哪且豢獭覀冏プ∶糠置棵氪仁。米约旱闹R(shí)、能力去改變一個(gè)人一生的命運(yùn)眠菇，讓這個(gè)人過(guò)得更好边败。有時(shí)，成功實(shí)在出乎我們的意料捎废。雖然不一定每次都能成功笑窜，但總會(huì)有成功的時(shí)候。阿圖醫(yī)生就以alice可能患有壞死性頸膜炎時(shí)候的醫(yī)療決策例子說(shuō)明他對(duì)醫(yī)道在不確定性面前的堅(jiān)持登疗。
