前言
急性帶狀皰疹在常見疼痛綜合征圖譜中有兩個(gè)章節(jié)格仲，分別是1部分1章和9部分68章，分別講了三叉神經(jīng)分布區(qū)域和胸脊神經(jīng)分部區(qū)域的帶狀皰疹诵冒。因?yàn)橛泻芏鄡?nèi)容是重復(fù)的凯肋，所以我在這里把兩個(gè)章節(jié)融在了一起。
帶狀皰疹是一種常見的疾病汽馋，很多人俗稱“纏腰龍”侮东、“蛇丹”，但可能很多人不知道它最大的麻煩是會(huì)有很大一部分人（10%-20%）會(huì)發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛豹芯，將會(huì)使患者十分痛苦悄雅，并且難以治療。如果在帶狀皰疹急性發(fā)作期間就積極進(jìn)行疼痛的治療铁蹈，可以有效的減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率宽闲，所以希望大家可以重視這種常見疾病的疼痛治療。
本翻譯原文版權(quán)歸Steven D. Waldman所有握牧，翻譯此文章是出于學(xué)習(xí)交流的態(tài)度容诬，如果有侵犯您的版權(quán)請(qǐng)告知，我將在兩日內(nèi)將文章刪除我碟。
臨床綜合征
帶狀皰疹是一種由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)感染引起的疾病放案。首次感染VZV的無針對(duì)性免疫力患者臨床表現(xiàn)類似兒童的水痘。目前有假說認(rèn)為在VZV首次感染時(shí)矫俺，病毒轉(zhuǎn)移到背根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)潛伏下來吱殉，接下來不會(huì)有任何癥狀。在有些人中厘托，病毒被再激活并分部在感覺神經(jīng)分部區(qū)域友雳，導(dǎo)致了這種特征性疼痛和皮膚的皰疹損傷。胸脊神經(jīng)分布區(qū)域是急性帶狀皰疹發(fā)病最常見的區(qū)域铅匹，三叉神經(jīng)第一支分部區(qū)域也是高發(fā)區(qū)域押赊。
目前并不太清楚為什么有些人中會(huì)出現(xiàn)病毒再激活而有人不會(huì)。但研究者認(rèn)為細(xì)胞免疫能力的下降是導(dǎo)致病毒增生包斑、沿感覺神經(jīng)傳播并導(dǎo)致臨床疾病的重要原因流礁。患有惡性疾猜薹帷（特別是淋巴瘤）或者慢性疾病神帅，以及接受免疫抑制治療（化療、激素萌抵、放療）的患者一般較體弱找御，較健康人群更容易得急性帶狀皰疹元镀。這些患者有個(gè)共同的特點(diǎn)就是細(xì)胞免疫能力減弱，這也許也是60歲以上的老年人群較年青人帶狀皰疹高發(fā)的原因霎桅。
三叉神經(jīng)第一支分布區(qū)是除了胸脊神經(jīng)分布區(qū)以外帶狀皰疹第二高發(fā)的區(qū)域栖疑。在少數(shù)情況下病毒會(huì)感染膝狀神經(jīng)節(jié)，可以導(dǎo)致聽力損傷滔驶、耳部皰疹和疼痛（圖1）遇革。這組癥狀叫做Ramsay Hunt綜合征，必須要和三叉神經(jīng)第一支區(qū)域的急性帶狀皰疹相鑒別揭糕。
癥狀和體征
當(dāng)病毒再激活時(shí)澳淑，神經(jīng)節(jié)炎和周圍神經(jīng)炎導(dǎo)致的疼痛可以和感冒癥狀相伴隨。一般由鈍性插佛、酸脹的感覺發(fā)展為感覺減退或者神經(jīng)分布區(qū)域的神經(jīng)炎性疼痛（圖2）杠巡。在大多數(shù)患者中，急性帶狀皰疹的疼痛會(huì)在皮疹爆發(fā)前3至7天出現(xiàn)雇寇，這個(gè)時(shí)間差經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致誤診（見鑒別診斷氢拥，圖3）∠呛睿總之嫩海，大部分病人帶狀皰疹的診斷在特征性皮疹出現(xiàn)后就可以確定。和水痘一樣囚痴，帶狀皰疹的皮疹首先是分批出現(xiàn)的斑疹叁怪，然后迅速發(fā)展為丘疹，接著變?yōu)樗挘▓D4）深滚。最后奕谭，這些水皰連成片，干燥結(jié)痂痴荐。受累區(qū)域可能會(huì)非常疼痛血柳，任何活動(dòng)和接觸（例如衣服或被子）都會(huì)加劇疼痛。當(dāng)逐漸愈合生兆、硬痂脫落以后难捌，會(huì)留下粉色的疤痕，會(huì)逐漸色素減退和萎縮鸦难。
在大部分患者中根吁，感覺過敏和疼痛會(huì)隨著皮膚損傷的愈合而消失。但在部分患者中合蔽，疼痛會(huì)在損傷愈合后持續(xù)存在击敌。這種急性帶狀皰疹后常見而讓人痛苦的并發(fā)癥叫做帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，在老年帶狀皰疹患者中高發(fā)（圖5）辈末。后遺神經(jīng)痛的癥狀可以是輕微自愈性的愚争，也可以是讓人痛苦不堪、持續(xù)性的燒灼樣疼痛挤聘，任何輕微的活動(dòng)轰枝、接觸或者溫度變化、焦慮都可以使疼痛加劇组去。這種嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛可以徹底摧毀患者的生活鞍陨，并有可能導(dǎo)致自殺。為了避免這種災(zāi)難性后果出現(xiàn)从隆，醫(yī)生一定要全力治療急性帶狀皰疹诚撵。
檢查
盡管根據(jù)臨床癥狀能夠很容易診斷帶狀皰疹，一些確認(rèn)性檢查有時(shí)還是必要的键闺。當(dāng)患者的皮膚損傷比較復(fù)雜寿烟，或者患者HIV感染并有Kaposi肉瘤的時(shí)候，需要行輔助檢查辛燥。在這類復(fù)雜的患者中筛武，急性帶狀皰疹的診斷需要通過新鮮水皰的細(xì)胞學(xué)檢查來確定，表現(xiàn)為多核巨細(xì)胞和嗜酸性包涵體（圖6）挎塌。臨床醫(yī)生可以通過水皰液體的熒光免疫檢驗(yàn)來鑒別急性帶狀皰疹和局部皰疹單純感染徘六。
鑒別診斷
對(duì)于所有的急性帶狀皰疹的患者需要做詳細(xì)的初始評(píng)估，包括病史和體格檢查榴都。目的是排除可以造成患者免疫系統(tǒng)受損的隱匿的惡性或系統(tǒng)性疾病待锈。及時(shí)的診斷可以幫助阻止病情的發(fā)展和并發(fā)癥的出現(xiàn)，例如脊髓炎或病毒的播散嘴高。其它造成神經(jīng)分部區(qū)域疼痛的原因還包括脊神經(jīng)根性病變竿音、三叉神經(jīng)痛和周圍神經(jīng)病變等。胸腔和腹腔內(nèi)的疾病或功能紊亂也可以造成類似胸部急性帶狀皰疹引起的疼痛癥狀拴驮。
治療
對(duì)于急性帶狀皰疹治療的主要挑戰(zhàn)有兩點(diǎn)：
- 快速緩解急性疼痛和其它癥狀谍失；
- 防止并發(fā)癥的發(fā)生，包括帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛莹汤。
大部分疼痛專家都認(rèn)為越早進(jìn)行治療快鱼，越能夠減小發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的幾率。此外纲岭，因?yàn)槔淆g患者極易發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛抹竹，所以必須盡早的、積極的對(duì)這一類患者進(jìn)行治療止潮。
神經(jīng)注射治療
使用局麻藥物和類固醇類藥物窃判，對(duì)于胸部神經(jīng)分部區(qū)域的急性帶狀皰疹進(jìn)行胸部硬膜外注射治療，對(duì)于三叉神經(jīng)分部區(qū)域的急性帶狀皰疹進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)注射治療是合理的選擇喇闸，可以有效緩解癥狀袄琳，還可以避免帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生询件。當(dāng)出現(xiàn)結(jié)痂的時(shí)候，類固醇藥物還可以減少神經(jīng)瘢痕的形成唆樊。目前認(rèn)為神經(jīng)注射治療可以阻止由于病毒導(dǎo)致的神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)的炎性反應(yīng)宛琅，減少交感神經(jīng)刺激，從而達(dá)到緩解癥狀逗旁、減少并發(fā)癥的目的嘿辟。如果不進(jìn)行治療，交感神經(jīng)功能亢進(jìn)可以導(dǎo)致局部缺血片效，從而減少神經(jīng)內(nèi)毛細(xì)血管床的血供红伦。如果讓這種局部缺血持續(xù)下去，會(huì)形成神經(jīng)內(nèi)水腫淀衣。神經(jīng)內(nèi)水腫會(huì)增加神經(jīng)內(nèi)壓力昙读，進(jìn)一步減少神經(jīng)內(nèi)血供，最后導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)損傷膨桥。
神經(jīng)注射治療可以反復(fù)進(jìn)行箕戳，直到患者疼痛消失，如果疼痛復(fù)發(fā)国撵，可以再次進(jìn)行注射治療陵吸。如果沒有積極的使用注射治療，特別是對(duì)于老年人群介牙，可能會(huì)使得患者終生受到后遺神經(jīng)痛的折磨壮虫。有的患者接受胸部硬膜外注射治療沒有明顯效果，但對(duì)于胸部交感神經(jīng)注射治療有好的反應(yīng)环础；有的患者接受星狀神經(jīng)節(jié)注射治療沒有明顯效果囚似，但對(duì)于三叉神經(jīng)注射治療有好的反應(yīng)。
阿片類鎮(zhèn)痛藥物
在已經(jīng)接受了注射治療以后线得，阿片類鎮(zhèn)痛藥對(duì)于帶狀皰疹急性期常見的酸痛有較好的緩解效果饶唤。神經(jīng)炎性疼痛也十分常見，阿片類藥物的效果不佳贯钩。對(duì)于強(qiáng)效募狂、長(zhǎng)效的阿片類藥物（例如口服的嗎啡、美沙酮）要謹(jǐn)慎使用角雷，效果可能不如進(jìn)行神經(jīng)注射治療祸穷。許多帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的患者年齡較大，常合并多種多系統(tǒng)疾病勺三，所以需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)阿片類藥物可能帶來的各種副作用（例如意識(shí)模糊或者暈厥可能導(dǎo)致患者摔倒）雷滚。膳食纖維和氧化鎂乳劑要和阿片類藥物一起服用，用于避免便秘吗坚。
輔助鎮(zhèn)痛藥物
抗驚厥的加巴噴丁是治療帶狀皰疹神經(jīng)炎性疼痛的的一線藥物祈远。研究表面加巴噴丁也能夠減小帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病幾率呆万。加巴噴丁的治療應(yīng)該在疾病早期就開始，在避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用的情況下车份，這種藥物可以和神經(jīng)注射治療谋减、阿片類鎮(zhèn)痛藥物、其他鎮(zhèn)痛藥物以及抗抑郁藥物合用躬充。加巴噴丁起始劑量為300mg睡前服用，然后以300mg的增量逐漸增加劑量讨便，在副作用可以接受的情況下增加到直到3600mg/天的最大劑量（分兩次服用）充甚。
普瑞巴林是一種加巴噴丁合理的替換藥物，能夠更好的被部分患者接受霸褒。普瑞巴林其實(shí)劑量為50mg伴找，一天三次，在副作用可以接受的情況下增加到100mg废菱，一天三次技矮。普瑞巴林主要通過腎臟代謝，所以腎功能有損傷的患者要適當(dāng)減量殊轴。
卡馬西平在神經(jīng)注射治療和加巴噴丁都無效的嚴(yán)重神經(jīng)痛患者中可以考慮使用衰倦。如果使用這種藥物，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能旁理，尤其是對(duì)于接受放化療的患者樊零。苯妥因可是可能對(duì)于神經(jīng)痛有好處的藥物，但不能在可能患有淋巴瘤的患者身上使用孽文，這種藥物可以導(dǎo)致一種假性淋巴瘤樣狀態(tài)驻襟，難以和真的淋巴瘤相鑒別。
抗抑郁藥物
抗抑郁藥物是一種有用的輔助治療藥物芋哭。這類藥物可以在短時(shí)間內(nèi)顯著緩解這類患者中常見的睡眠紊亂沉衣。而且抗抑郁藥物在緩解神經(jīng)炎性疼痛方面有一定效果，阿片類藥物對(duì)這類疼痛治療效果較差减牺。在抗抑郁藥物治療數(shù)周后豌习，可以起到改善情緒的作用。在服用抗抑郁藥物期間要密切觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用拔疚。這類藥物可以導(dǎo)致尿儲(chǔ)留和便秘斑鸦，有可能會(huì)和帶狀皰疹脊髓炎的癥狀相混淆。
抗病毒藥物
一些抗病毒藥物可以縮短急性帶狀皰疹的病程并可以阻止疾病的發(fā)展草雕，包括泛昔洛韋和阿昔洛韋巷屿。這類藥物在免疫功能受損的患者中會(huì)有較好的效果《蘸纾抗病毒藥物應(yīng)該和以上提到的治療方法聯(lián)合使用嘱巾，需要小心監(jiān)測(cè)藥物的副作用憨琳。
輔助治療
在疼痛區(qū)域進(jìn)行冰敷可以幫助部分病人緩解疼痛。熱療往往會(huì)加重患者的疼痛旬昭，也許是因?yàn)樵黾恿诵±w維的傳導(dǎo)篙螟；總之，如果患者冷敷無效的情況下问拘，可以進(jìn)行嘗試遍略。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和震動(dòng)療法對(duì)于部分患者可能有效。對(duì)于皮膚受損區(qū)域骤坐，局部使用利多卡因可能會(huì)有一定效果绪杏。所有這些輔助療法都風(fēng)險(xiǎn)較低，所以當(dāng)病人不想接受神經(jīng)注射治療或者不能忍受藥物治療的患者都值得進(jìn)行嘗試纽绍。
局部使用溫的硫酸鋁外敷可以很好的起到干燥受損皮膚的作用蕾久，大部分患者都會(huì)覺得很舒服。氧化鋅軟膏也有很好的保護(hù)作用拌夏，特別是對(duì)于溫度敏感的處于恢復(fù)期的皮膚僧著。可以使用一次性的吸收墊來保護(hù)愈合中的皮膚障簿，避免接觸衣服或者床單等盹愚。
并發(fā)癥和危險(xiǎn)
對(duì)于大部分患者來說，急性帶狀皰疹是一種自愈性疾病站故。但對(duì)于老年人以及免疫功能受損的患者杯拐，常常會(huì)發(fā)生并發(fā)癥∈勒幔可以是由局部到全身的皮疹播散端逼，也可以引起威脅生命的導(dǎo)致多系統(tǒng)疾病的感染。脊髓炎可以導(dǎo)致腸道污淋、膀胱和下肢的癱瘓顶滩。
臨床經(jīng)驗(yàn)
因?yàn)閹畎捳钜鸬奶弁纯梢栽谄つw損傷出現(xiàn)前3至7天出現(xiàn)，所有可能會(huì)誤診為一些其他導(dǎo)致疼痛的疾泊绫（例如神經(jīng)根性病變礁鲁、膽囊炎、三叉神經(jīng)痛赁豆、青光眼）仅醇，所以醫(yī)生應(yīng)該告知患者在如果出現(xiàn)皮疹出現(xiàn)一定要馬上就診，因?yàn)榭赡苁菐畎捳钅е帧Ｓ幸恍┨弁磳＜艺J(rèn)為析二，在一些免疫功能受損的患者中，當(dāng)VZV感染時(shí)可能不會(huì)出現(xiàn)典型的皮疹。在這種情況下叶摄，不伴有皮疹的感覺神經(jīng)分部區(qū)域的疼痛稱為無疹性帶狀皰疹属韧，是一種排除性診斷，所以下這個(gè)診斷需要詳細(xì)排除所有其他可以造成這些區(qū)域疼痛的疾病蛤吓。
