第三章? 夜班
今天消化科是張炎主治醫(yī)師值24小時班 ——全天24小時負責科室所有傷病員的病情診療工作以及全院消化疾病的會診診治工作烫饼。
這一刻，張炎坐在辦公室電腦桌前扳埂，從剛才的忙碌中恩溅，恢復了一陣，然后抬起手腕看了看表寺酪，已經(jīng)是晚上22:09坎背。張炎雖然很累，看著桌面堆了一堆還沒有寫完的病歷夾寄雀，嘆口氣得滤，感覺還是需要振作些精神。翻開監(jiān)1床的病歷盒犹，一邊看護士記錄的搶救時間表耿戚，一邊回憶剛才發(fā)生的事，準備寫搶救記錄：
晚上20：23阿趁，張炎正在辦公室寫病歷膜蛔，一個實習護士突然沖進辦公室，上氣不接下氣地喊到：“張醫(yī)生脖阵，張醫(yī)生皂股，監(jiān)1床，突然吐血命黔，你快去看看……”呜呐。
張炎聞聲，飛奔出門悍募，一個箭步蘑辑，沖進監(jiān)護室1床——是個單間病房。
夜班護士桑小小此時已經(jīng)把搶救藥品車坠宴、吸痰器洋魂，拉到搶救室。并且讓另一個實習護士幫助患者將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)喜鼓，防止嘔吐物誤吸氣管副砍，出現(xiàn)窒息。在張炎進來那一刻庄岖，桑小小豁翎，已經(jīng)準備為病人建立靜脈通道。
“張醫(yī)生隅忿，先給什么心剥？”邦尊，桑小小看了一眼進來的是張炎，頭也沒抬优烧，簡短問道蝉揍，手下已經(jīng)麻利地把靜脈通路建好，松開止血帶匙隔，觀察墨菲氏管[注1]液體滴的情況。
“靜脈推注一支白眉蛇毒凝血酶2ku止血熏版，在開通一條靜脈通路”纷责，張炎看到病人還有想嘔吐的表情，覺得保險起見撼短，開通兩條靜脈通路更穩(wěn)妥再膳。接過實習護士遞過來的手電筒看了下病人雙側(cè)瞳孔，對光反射存在曲横，反應(yīng)靈敏喂柒。張炎再一轉(zhuǎn)頭才發(fā)現(xiàn)，病床旁的地上一灘暗紅色鮮血禾嫉，隔著口罩灾杰，就能聞到一股血腥氣，張炎狠狠咽了口吐沫熙参，壓住惡心艳吠。大概估算了下嘔吐物300ml，其中還夾雜了大量食物殘渣及新鮮血塊孽椰。
床頭監(jiān)護儀發(fā)出滴滴報警聲昭娩，監(jiān)護儀顯示血壓87/56mmHg，是個失血休克血壓黍匾，心率很快栏渺，波動130－140次／分，提示活動出血锐涯。張炎看病人面色蒼白磕诊，難受的不想說話。
這不是張炎的病人纹腌，但這個病人白天重點交過：肝硬化合并食管靜脈曲張[注2]破裂出血秀仲，3天前入院就已經(jīng)急診行胃鏡明確診斷，但是家屬因為經(jīng)濟原因壶笼，拒絕行食管曲張靜脈硬化或者套扎治療神僵，要求單純內(nèi)科保守治療，這種再次出血風險非常大覆劈，并且出血非常迅猛保礼，可以短時間因為出血量大沛励，要了病人的命。
“小小炮障，抽血目派，行交叉配血，血型胁赢，傳染病等輸血前檢查”企蹭，張炎看到病人一般狀況不穩(wěn)定，對于一個肝硬化病人合并食管智末、胃底靜脈曲張出血盡可能提前做好輸血準備谅摄。
話還沒說完，病人猛的一個起身系馆，小小剛好建立完第二條靜脈通路送漠，抬頭看到后，迅速將病人側(cè)身扶住由蘑，病人一陣劇烈嘔吐闽寡，再次嘔出大量鮮血，正好噴到床旁毫無經(jīng)驗也沒有心理準備的實習護士身上尼酿。
“啊呀～”爷狈，小護士不禁尖叫一聲躲閃開，衣服早已被鮮血噴濺了半個身子裳擎，小護士喊完才發(fā)現(xiàn)自己有些失態(tài)淆院，不好意思看看大家，低下頭句惯。
張炎抬頭看了眼小護士土辩，皺了皺眉頭，不容思考地說：“趕緊幫忙扶住病人抢野，讓你們老師抽血”拷淘。
實習護士，這才反應(yīng)過來指孤。
張炎估算启涯，這一次嘔血，大概400ml恃轩，沒有血塊结洼，說明胃內(nèi)活動出血迅猛，出血量非常大叉跛，憑借多年臨床經(jīng)驗松忍，張炎心里有些緊張。
監(jiān)護儀持續(xù)報警筷厘，說明能監(jiān)測的生命體征持續(xù)不穩(wěn)鸣峭，患者血壓持續(xù)下降宏所，病人嘔吐后，略微舒服些摊溶，慢慢躺下爬骤，顯得疲憊不堪。
張炎口頭醫(yī)囑：“小小莫换，一條通路給0.9％氯化鈉250ml加多巴胺80ml根據(jù)血壓調(diào)整滴速霞玄，剩下一個通道靜脈給予0.9％氯化鈉注射液100ml＋奧美拉唑注射液40mg抑酸，續(xù)一組羥乙基淀粉酶250ml拉岁，補液坷剧、擴容。給血庫打電話膛薛，緊急配血”听隐。
張炎心里清楚补鼻，這個時候哄啄，搶救病人，其實根本顧不得精細的晶风范，膠液體輸液順序及比例咨跌。病人是失血，能積極有效的容量灌注硼婿，及時輸血固然重要锌半。但更重要的還是止血。病人現(xiàn)在就像一水池子的水寇漫，如果池子一直漏水刊殉，進水不如漏水速度，多少補液都不夠州胳。
“0.9%氯化鈉250ml加多巴胺80毫升记焊，0.9％氯化鈉注射液100ml＋奧美拉唑注射液40mg，羥乙基淀粉酶250ml栓撞，”桑小小邊重復了一遍口頭醫(yī)囑遍膜，這是臨床搶救病人必須流程，而口頭醫(yī)囑只能用于緊急搶救病人瓤湘，節(jié)省搶救時間瓢颅。
“再給肌肉注射一支10毫克胃復安”。
藥物用上后弛说，張炎觀察病人暫時停止嘔吐挽懦。對于肝硬化并食管靜脈曲張病人，大量吐血木人，全身有效容量不足巾兆，也會減少食管曲張靜脈的壓力猎物，從另一個角度講，對止血起到一定幫助角塑。張炎在病房陪病人20分鐘蔫磨，看著病人一直平穩(wěn)，回到辦公室調(diào)整醫(yī)囑圃伶，將治療藥物調(diào)整堤如。
這時張炎才想起家屬，病人的兒子窒朋，20多歲年輕人搀罢，大概因為病人大量嘔血，有些不知所措侥猩，一直站在病房外榔至。
這會才跟著張炎到辦公室詢問病情。張炎一問才知道欺劳，病人這兩天出血停止唧取，今日才開始讓飲水。家屬一高興划提，聽著病人喊餓枫弟，以為能吃飯了。給喝了一大碗稀飯鹏往，還加了一個大饅頭……
張炎聽完淡诗，長長出口氣，提高平時幾倍聲音喊道：“你們擅作主張伊履，把大夫說的話當耳邊風韩容，突然給病人吃這么多食物，可以引起急性胃擴張唐瀑，增加胃張力和壓力群凶，誘發(fā)出血的部位繼續(xù)出血，是會害死你父親的介褥，你知道不座掘？”
家屬回憶起剛才那一幕，才知道情況的嚴重柔滔，被張炎這么一喊溢陪，嚇的唯唯諾諾不敢再吭聲。
張炎看到病人兒子樣子睛廊，也有點于心不忍形真，緩和了口氣說道：“行了，你呀，以后不知道問大夫咆霜，再不敢這樣了邓馒，別說你了，我都緊張的不行”蛾坯。
病人兒子趕緊點點頭：“大夫光酣，那我父親現(xiàn)在怎么樣？”
“觀察看吧脉课，我現(xiàn)在不好說救军，不出血就是萬幸”。
還好倘零，不到半小時唱遭，病人再未嘔血，血庫也及時配上了血呈驶。張炎反復去了幾趟監(jiān)護室拷泽，直到病人生命體征平穩(wěn)，才可以安心回辦公室寫病歷袖瞻。
張炎又對病人兒子交代：“你父親目前病情還沒穩(wěn)定司致，還有吐血可能，你現(xiàn)在要做的就是看好病人虏辫，有惡心癥狀蚌吸，按呼叫鈴锈拨，如果直接嘔吐砌庄，將頭偏一側(cè)，防止嘔吐物誤吸氣管奕枢，引起窒息娄昆，明白了？”缝彬，停頓一會萌焰，又加強語氣強調(diào)，“這時候拿不準的谷浅，要叫護士扒俯，再不要擅作主張了”。
病人兒子趕緊點頭一疯，表示明白撼玄。
當病人平穩(wěn)，張炎放松下來墩邀，才覺得渾身像散了架掌猛，夜班才開始，仍需打起精神眉睹，想起剛才的病人荔茬，張炎覺得沒有人比醫(yī)生更懂得生命成本有多大废膘，沒有誰比醫(yī)生更希望病人建議，如果祈福有用的話慕蔚，相信所有的醫(yī)生天天入睡前丐黄，都在祈福自己的病人健健康康。
辦公室電話又突然響起來孔飒。
“張醫(yī)生孵稽，急診科會診，嘔血病人”護士桑小小從護士站打來十偶，張炎還以為監(jiān)1床病人又吐血了菩鲜，聽是急診科會診，懸著的心放了下來惦积。
急診科與門診樓掛號大廳相通接校，走過掛號大廳，穿過一條寬3米長5米的走廊狮崩，就進入急診大廳蛛勉。是個獨立的2層樓，一樓以走廊為中線睦柴，左右分別為急診內(nèi)诽凌、外科，分別設(shè)有急診內(nèi)坦敌、外科辦公室侣诵。張炎是消化內(nèi)科嗜桌，所以經(jīng)常去的是內(nèi)科診室氏义，與之相通一個約100平米的搶救室。而外科診室連帶一個差不多大面積的小手術(shù)室个束，二樓整體一個大廳蘸炸，為急診科留觀躬络，輸液室。
張炎搭儒，一進急診大廳穷当，“嚯～”，不禁感慨淹禾，今天格外熱鬧馁菜，人聲鼎沸的，感覺人擠人的稀拐，心想今天這大部分科室值班人員看來也不會閑著的火邓。
“消化科會診，嘔血病人？”铲咨，因為人多躲胳，擠不進去診室，張炎只好站到內(nèi)科診室門口問道纤勒。
一個實習醫(yī)生指指診室里的搶救室坯苹。
張炎轉(zhuǎn)身擠進搶救室，就見急診科值班醫(yī)生陳綺禮正跟家屬談話摇天，手腳并用的比劃著粹湃，一副焦頭爛額的模樣，張炎見縫插針問了一句“病人泉坐？”为鳄。
陳綺禮看一眼張炎，“里面3床小伙子腕让，喝酒后嘔血孤钦，我顧不上，你自己先看”纯丸，然后繼續(xù)跟家屬談著什么偏形。
這是急診科大夫的常態(tài)，張炎早已經(jīng)習慣觉鼻，自行進入搶救室俊扭，穿過一個個窗簾，查看3床坠陈。
20多歲殺馬特風格的年輕人萨惑。主訴晚上喝了1斤酒，人還沒喝舒服畅姊，胃不舒服咒钟，吐了兩口血吹由。一起的朋友打了120送過來若未，嘻嘻哈哈，無所謂的模樣倾鲫，仿佛來逛街粗合。張炎考慮應(yīng)該是喝酒引起急性胃黏膜出血，但是不排除有潰瘍病史乌昔，看了急診科常規(guī)腹部彩超隙疚，心電圖，血常規(guī)檢查磕道，沒有異常陽性體征供屉，但是還需要留觀，第二天復查胃鏡檢查。 一幫年輕人把病人推推搡搡的伶丐，好像大夫剛才說了一個好笑的段子悼做。張炎覺得該交代的已經(jīng)交代，轉(zhuǎn)身回診室哗魂，把需要交代的會診意見寫在會診意見本上肛走。
這時看到神經(jīng)內(nèi)科，外科的值班醫(yī)生都來了录别，一起與剛才跟陳綺禮談話的家屬談話朽色。
“什么情況？”组题，張炎看到旁邊的陳綺禮小聲問道葫男。
“腦干出血，急診CT回來崔列，估算5ml以上腾誉，送來人已經(jīng)瞳孔散大，這不神經(jīng)內(nèi)外科都看了峻呕，病人醒過來的可能不大”利职，陳綺禮搖了搖頭，“今日也巧了瘦癌，他之前猪贪，剛好有個老太太也是腦干出血，不行了讯私，拉回去热押。唉，這個才50多歲斤寇，家里頂梁柱桶癣，家人根本接受不了”，陳綺禮雙手抱胸娘锁，看著神經(jīng)內(nèi)外科兩個大夫互相討論下牙寞，然后指著頭顱CT片子給家屬解釋。
“腦干出血是我們神經(jīng)內(nèi)科的危重病莫秆，因為這里是人生命中樞所在间雀，是維持呼吸、心跳镊屎、意識等人體基本生命活動的中樞惹挟，一旦出血，壓迫這些區(qū)域缝驳，預(yù)后非常差连锯，大于5ml以上的出血量归苍，死亡率高達90％以上，而且你們病人一送來就已昏迷运怖，瞳孔都散大霜医，這些都預(yù)示結(jié)果不好，你們要有心理準備……”驳规，張炎聽到神經(jīng)內(nèi)科會診醫(yī)師張鵬帶著遺憾的語氣肴敛，給家屬講述病情，病人家屬早已經(jīng)泣不成聲吗购。
“大夫医男，大夫，求求你救救他吧捻勉，我們家就指望他了镀梭，他走了，讓我怎么活呀”踱启。病人家屬被旁人攙扶报账，早已經(jīng)癱軟的不能站立。
“哎埠偿，我跟你說實話吧透罢，可能性很低，你要試一試冠蒋，我們也可以試一試羽圃，但是真的希望不大，你想清楚了抖剿，神經(jīng)外科的大夫也在朽寞，我是怕你花了錢，人可能也就不行了斩郎∧匀冢”
張炎一邊寫著會診，一邊聽張鵬很為難的給病人解釋缩宜，抉擇生死肘迎，或者具體說放棄治療，不是人人都能理智脓恕。
張炎沒敢看病人家屬的模樣膜宋，看了也是于心不忍。
家屬聽完張鵬的解釋炼幔，被人攙扶離開，可能是商量怎么辦去了史简。
張炎寫完會診意見乃秀，給陳琦禮交代了下肛著，離開急診科，穿過門診大廳跺讯，看到有人蹲在門診大廳的角落里枢贿，充滿絕望，哭的撕心裂肺刀脏，身邊已經(jīng)聚集了很多人局荚，一邊安慰，一邊攙扶愈污，一邊陪伴抽泣……
見到再多生老病死耀态，張炎心里還是不是滋味，直到走出大廳暂雹，哭聲漸漸遠去首装，才可以長出一口氣。
張炎對死亡是有陰影的杭跪，十多年前剛進醫(yī)院在急診科轉(zhuǎn)科仙逻，曾連續(xù)3個中午班，都會送來一個因為看護不到位涧尿，嗆奶窒息而死的嬰兒系奉。每個孩子送來時，就像只是安靜的睡著姑廉。
在父母撕心裂肺的哭喊中喜最，張炎跟著值班老師輪流給孩子做胸外按壓，張炎聽到帶教老師一邊按壓一邊小聲焦急的重復著“寶寶庄蹋，快醒醒瞬内，快醒醒呀……”，可是三個鮮活的小生命毫無反應(yīng)限书。
那之后虫蝶，張炎的狀態(tài)非常不好，他覺得自己一閉眼倦西，就能看到三個孩子睡著的樣子能真，露出甜蜜的微笑，然后突然睜開了眼睛扰柠，詭異的笑著粉铐，就像死神露出不屑的挑釁。
他無法進入臨床工作卤档。
帶教老師對張炎說蝙泼，不過這一坎，是做不了醫(yī)生的劝枣。
最后帶教老師帶他去心理系汤踏，找到國內(nèi)有名的心理學教授织鲸。
誰都不知道，程教授是如何打開張炎的心溪胶，但臨床至今搂擦，張炎最愛說的一句話是：做醫(yī)生一生都要面對無能為力，生老病死是常態(tài)哗脖，只能無愧自己的良心瀑踢，不辜負病人。
張炎在內(nèi)科樓等電梯的時候才避，又想起以前的事情橱夭，覺得人呀，人生再難工扎，只要急診科轉(zhuǎn)一圈徘钥，看到很多年輕的生命，在你面前戛然而止肢娘，就會覺得只要能活下去就好呈础，生死之外，所有的事情都不為過橱健。
要珍惜自己還能為別人活著而努力而钞。
張炎一直記得程教授曾開導自己說過的話。
注：
1拘荡、墨菲氏滴管：輸液器中間可以觀察藥物滴速臼节，并能調(diào)節(jié)輸液管內(nèi)氣體的裝置。
2珊皿、肝硬化并食管靜脈曲張：由于各種原因?qū)е碌母闻K門脈高壓所致血流阻力增加而形成的門體側(cè)枝循環(huán)网缝。最常見原因是肝硬化引起的。
