中國2型糖尿病防治指南（2017）：醫(yī)學營養(yǎng)治療原則
要點提示
●?2型糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療喊废，由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)（醫(yī)）師或綜合管理團隊（包括糖尿病教育者）指導下完成
●?應在評估患者營養(yǎng)狀況的前提下，設定合理的營養(yǎng)治療目標栗弟，調(diào)整總能量的攝入，合理瓣蛀、均衡分配各種營養(yǎng)素，達到患者的代謝控制目標揪惦，并盡可能滿足個體飲食喜好
醫(yī)學營養(yǎng)治療是糖尿病的基礎治療手段，包括對患者進行個體化營養(yǎng)評估溪猿、營養(yǎng)診斷纫塌、制定相應營養(yǎng)干預計劃，并在一定時期內(nèi)實施及監(jiān)測措左。此治療通過調(diào)整飲食總能量、飲食結構及餐次分配比例胸嘁，有利于血糖控制凉逛，有助于維持理想體重并預防營養(yǎng)不良發(fā)生，是糖尿病及其并發(fā)癥的預防状飞、治療、自我管理以及教育的重要組成部分酵使。
醫(yī)學營養(yǎng)治療的目標
參考美國糖尿病學會（ADA）2017膳食指南及中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南（2015）的要求焙糟，確定糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療的目標：
1.維持健康體重：超重/肥胖患者減重的目標是3~6個月減輕體重的5%~10%。消瘦者應通過合理的營養(yǎng)計劃達到并長期維持理想體重酬荞。
2.供給營養(yǎng)均衡的膳食，滿足患者對微量營養(yǎng)素的需求。
3.達到并維持理想的血糖水平勤揩，降低HbA1c水平。
4.減少心血管疾病的危險因素傍衡，包括控制血脂異常和高血壓。
5.控制添加糖的攝入蛙埂，不喝含糖飲料。
膳食營養(yǎng)因素
（一）能量
1.糖尿病前期或糖尿病患者應當接受個體化能量平衡計劃叠赐，目標是既要達到或維持理想體重屡江，又要滿足不同情況下營養(yǎng)需求。
2.超重或肥胖的糖尿病患者惩嘉，應減輕體重，不推薦2型糖尿病患者長期接受極低能量(<800 kcal/d)的營養(yǎng)治療惹苗。
（二）脂肪
1.膳食中由脂肪提供的能量應占總能量的20%~30%耸峭。
2.飽和脂肪酸攝入量不應超過飲食總能量的7%，盡量減少反式脂肪酸的攝入抓艳。單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪酸來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達到10%~20%儡首。多不飽和脂肪酸攝入不宜超過總能量攝入的10%偏友，適當增加富含n-3脂肪酸的攝入比例。
3.參考中國居民膳食指南（2016）位他，應控制膳食中膽固醇的過多攝入。
（三）碳水化合物
1.膳食中碳水化合物所提供的能量應占總能量的50%~65%舞竿。對碳水化合物的數(shù)量窿冯、質(zhì)量的體驗是血糖控制的關鍵環(huán)節(jié)。
2.低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制，但應同時考慮血糖負荷鄙皇。
3.糖尿病患者適量攝入糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑是安全的仰挣。過多蔗糖分解后生成的果糖或添加過量果糖易致TG合成增多，不利于脂肪代謝膘壶。
4.定時定量進餐，盡量保持碳水化合物均勻分配漱竖。
控制添加糖的攝入畜伐，不喝含糖飲料。
（四）蛋白質(zhì)
1.腎功能正常的糖尿病患者玛界，蛋白質(zhì)的攝入量可占供能比的15%~20%，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例超過三分之一良狈。
2.推薦蛋白攝入量約0.8 g·kg-1·d-1笨枯，過高的蛋白攝入（如>1.3 g·kg-1·d-1）與蛋白尿升高、腎功能下降馅精、心血管及死亡風險增加有關，低于0.8 g·kg-1·d-1的蛋白攝入并不能延緩糖尿病腎病進展漫玄，已開始透析患者蛋白攝入量可適當增加压彭。蛋白質(zhì)來源應以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，必要時可補充復方α-酮酸制劑壮不。
3.推薦攝入范圍內(nèi)，單純增加蛋白質(zhì)不易引起血糖升高衡未，但可能增加胰島素分泌反應家凯。
（五）飲酒
1.不推薦糖尿病患者飲酒。若飲酒應計算酒精中所含的總能量送粱。
2.女性一天飲酒的酒精量不超過15 g掂之，男性不超過25 g（15 g酒精相當于350 ml啤酒、150 ml葡萄酒或45 ml蒸餾酒）世舰。每周不超過2次。
3.應警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖胰蝠，避免空腹飲酒震蒋。
（六）膳食纖維
豆類、富含纖維的谷物類（每份食物≥5 g纖維）查剖、水果、蔬菜和全谷物食物均為膳食纖維的良好來源效扫。提高膳食纖維攝入對健康有益直砂。建議糖尿病患者達到膳食纖維每日推薦攝入量，即10~14 g/1000 kcal哆键。
（七）鈉
1.食鹽攝入量限制在每天6 g以內(nèi)，每日鈉攝入量不超過2 000 mg闪盔，合并高血壓患者更應嚴格限制攝入量辱士。
2.同時應限制攝入含鈉高的調(diào)味品或食物，例如味精颂碘、醬油、調(diào)味醬塔拳、腌制品、鹽浸等加工食品等靠抑。
（八）微量營養(yǎng)素
糖尿病患者容易缺乏B族維生素、維生素C荠列、維生素D以及鉻载城、鋅、硒诉瓦、鎂、鐵呼寸、錳等多種微量營養(yǎng)素猴贰，可根據(jù)營養(yǎng)評估結果適量補充。長期服用二甲雙胍者應預防維生素B12缺乏米绕。不建議長期大量補充維生素E、維生素C及胡蘿卜素等具有抗氧化作用的制劑迈套，其長期安全性仍待驗證碱鳞。
（九）膳食模式
不同的膳食干預模式要求在專業(yè)人員的指導下，結合患者的代謝目標和個人喜好（例如：風俗贵白、文化崩泡、宗教、健康理念角撞、經(jīng)濟狀況等）勃痴，設計個體化的飲食治療方案热康。合理膳食模式指以谷類食物為主，高膳食纖維攝入污它、低鹽低糖低脂肪攝入的多樣化膳食模式庶弃。合理膳食可以降低2型糖尿病風險20%德澈。6項大型隊列研究和21項隨機對照試驗的Meta分析：每天攝入48~80g全谷物，2型糖尿病發(fā)病風險降低26%缴守。此外镇辉，Meta分析多個國家研究的43萬人群，高畜肉攝入增加2型糖尿病發(fā)生風險20%忽肛，因此，建議控制畜肉攝入量础废。同時監(jiān)測血脂罕模、腎功能以及營養(yǎng)狀況的變化。
營養(yǎng)教育與管理
營養(yǎng)教育與管理有助于改善糖耐量淑掌，減低患者發(fā)展為糖尿病的風險，并有助于減少糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生芋绸。應對糖尿病患者設立教育與管理的個體化目標與計劃兽埃。
要點提示
●?成年2型糖尿病患者每周至少150 min中等強度有氧運動
●?成年2型糖尿病患者應增加日常身體活動，減少坐姿時間
●?血糖控制極差且伴有急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥時舷夺，慎重運動治療
運動鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規(guī)律運動有助于控制血糖给猾，減少心血管危險因素，減輕體重扯饶，提升幸福感池颈，而且對糖尿病高危人群一級預防效果顯著。流行病學研究結果顯示：規(guī)律運動8周以上可將2型糖尿病患者HbA1c降低0.66%每币；堅持規(guī)律運動12~14年的糖尿病患者病死率顯著降低琢歇。
2型糖尿病患者運動時應遵循以下原則：
1.運動治療應在醫(yī)師指導下進行。運動前要進行必要的評估李茫，特別是心肺功能和運動功能的醫(yī)學評估（如運動負荷試驗等）。
2.成年2型糖尿病患者每周至少150 min（如每周運動5 d秸侣，每次30 min）中等強度（50%~70%最大心率娜庇，運動時有點用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧運動励负。研究發(fā)現(xiàn)即使一次進行短時的體育運動（如10 min）匕得，累計30 min/d，也是有益的汁掠。
3.?中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳翠忠、騎車乞榨、乒乓球当娱、羽毛球和高爾夫球考榨。較大強度運動包括快節(jié)奏舞蹈、有氧健身操河质、慢跑、游泳散休、騎車上坡淫半、足球、籃球等。
4.?如無禁忌證猴鲫，每周最好進行2～3次抗阻運動（兩次鍛煉間隔≥48 h），鍛煉肌肉力量和耐力牺弄。鍛練部位應包括上肢宜狐、下肢、軀干等主要肌肉群抚恒，訓練強度為中等俭驮。聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善。
5.運動項目要與患者的年齡混萝、病情及身體承受能力相適應，并定期評估车要，適時調(diào)整運動計劃崭倘。記錄運動日記类垫，有助于提升運動依從性登澜。運動前后要加強血糖監(jiān)測，運動量大或激烈運動時應建議患者臨時調(diào)整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖谴仙。
6.養(yǎng)成健康的生活習慣晃跺。培養(yǎng)活躍的生活方式凌盯，如增加日常身體活動烹玉，減少靜坐時間，將有益的體育運動融入到日常生活中二打。
7.空腹血糖>16.7 mmol/L、反復低血糖或血糖波動較大、有DKA等急性代謝并發(fā)癥瑞信、合并急性感染走芋、增殖性視網(wǎng)膜病變潘鲫、嚴重腎病、嚴重心腦血管疾哺嚷亍（不穩(wěn)定性心絞痛、嚴重心律失常怨喘、一過性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運動，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復運動肉拓。
? ?戒煙
吸煙有害健康暖途。吸煙與腫瘤膏执、糖尿病更米、糖尿病大血管病變征峦、糖尿病微血管病變栏笆、過早死亡的風險增加相關。研究表明2型糖尿病患者戒煙有助于改善代謝指標、降低血壓和白蛋白尿七婴。應勸告每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙或停用煙草類制品打厘，減少被動吸煙户盯，對患者吸煙狀況以及尼古丁依賴程度進行評估莽鸭，提供咨詢硫眨、戒煙熱線巧号、必要時加用藥物等幫助戒煙姥闭。
