那段時(shí)間急診科很忙比默，跟打仗一樣幻捏。
那個(gè)夜晚，我在心內(nèi)科值班命咐。
急診科一個(gè)年輕醫(yī)生打電話過(guò)來(lái)篡九，說(shuō)有個(gè)胸痛的中年男子，昏迷了醋奠，情況很重榛臼，準(zhǔn)備送上來(lái)心內(nèi)科。
我問(wèn)他窜司，病人什么情況沛善。
按理來(lái)說(shuō)我應(yīng)該去急診科瞧一瞧，但由于當(dāng)時(shí)科里面事情也多塞祈，實(shí)在走不開金刁，所以只能電話交流。
他說(shuō)病人剛到急診科沒多久意識(shí)就模糊了议薪，家屬說(shuō)一路上患者還是清醒的尤蛮，說(shuō)胸口痛，難受笙蒙，一到急診科抵屿，立馬做了心電圖，沒看到急性心肌梗死表現(xiàn)樣圖形捅位，但抽了血看到肌鈣蛋白是升高的。
這意味著什么呢搂抒，意味著患者還是不能夠排除急性心肌梗死可能艇搀。典型的心肌梗死，心電圖會(huì)有特征樣表現(xiàn)求晶，這很容易理解焰雕，正常的心肌細(xì)胞會(huì)有電活動(dòng)，壞死的心肌細(xì)胞沒有電活動(dòng)芳杏，我們的心電圖就能捕捉到這樣的異常矩屁。
但心肌梗死早期，心肌還沒完全壞死爵赵，心電圖不一定典型吝秕。另外，肌鈣蛋白主要是在心肌細(xì)胞里面空幻，它的升高烁峭，往往提示心肌細(xì)胞是有損傷的。
再加上家屬說(shuō)患者既往是有高血壓、高血脂病史的约郁，就更加不能排除急性心肌梗死可能了缩挑。
所以急診科馬上聯(lián)系了我們。
加上患者昏迷了鬓梅，他們考慮是心肌梗死嚴(yán)重供置，心源性休克了。
簡(jiǎn)單了解情況后绽快，我挪出了一張空床士袄，讓他們把病人送上來(lái)。
第一眼看到這個(gè)病人谎僻，沒啥特殊娄柳，接近60歲的男子，已經(jīng)昏迷了艘绍，躺在病床上赤拒，沒有任何動(dòng)靜。
護(hù)士們圍了過(guò)來(lái)诱鞠，立即接上了心電監(jiān)護(hù)挎挖。
我看心率110次/分，偏快航夺，血壓是80/40mmHg蕉朵，低了，正常人的血壓應(yīng)該100-120/60-80mmHg阳掐，80/40的血壓始衅，無(wú)論如何都是低的了，血壓低了缭保，說(shuō)明患者有休克汛闸。
兇多吉少！
難怪他昏迷了艺骂，這個(gè)病人本來(lái)有高血壓病史诸老，說(shuō)明他的基礎(chǔ)血壓可能比140/80mmHg還要高，現(xiàn)在僅有80/40钳恕，這樣的血壓沒辦法為他的大腦供血别伏，就好像你住高樓層一樣，水泵沒辦法把水泵上去忧额，所以晚上沒水洗澡厘肮。
而一旦大腦供血減少，就會(huì)昏迷宙址。
為了快速排除心肌梗死轴脐，我再次為他做了一個(gè)心電圖。同時(shí)問(wèn)家屬，患者到底發(fā)生了什么事情大咱。
跟床來(lái)的家屬是患者的老婆恬涧，我問(wèn)她，患者什么時(shí)候開始說(shuō)胸口痛的碴巾。
她說(shuō)昨天就開始說(shuō)胸口不舒服了溯捆，但今天最嚴(yán)重，不得不來(lái)急診厦瓢，路上還嘔吐了一次提揍，到了急診沒多久人就暈過(guò)去了（昏迷），她邊說(shuō)邊哭煮仇，害怕極了劳跃。
一個(gè)好端端的人，突然就這樣昏迷過(guò)去了浙垫，換了誰(shuí)刨仑，都會(huì)緊張。我理解她夹姥。但我沒有時(shí)間去安慰她杉武。
如果是心肌梗死，那么必須爭(zhēng)分奪秒搞清楚辙售，然后要送導(dǎo)管室做介入轻抱，而且要立即打電話把上級(jí)醫(yī)生叫回來(lái)。
心肌梗死是因?yàn)樾呐K的血管被形成的血栓堵住了旦部，血流不通了祈搜，自然心臟就會(huì)缺血，一旦缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)志鹃，心肌細(xì)胞就會(huì)壞死夭问，壞死的心肌細(xì)胞足夠多，病人就會(huì)發(fā)生心力衰竭曹铃，然后休克，最后死亡捧杉。
這個(gè)過(guò)程最快可能僅有幾分鐘陕见！
最有效的救治方式就是，立即味抖、馬上评甜、果斷、盡快開通血管仔涩，不管是藥物溶栓還是介入支架忍坷，目的都是為了打通堵住的血管，恢復(fù)心臟血流，才有機(jī)會(huì)佩研。
所以柑肴，迫在眉睫！
但當(dāng)我摸到患者肚子時(shí)旬薯，我對(duì)心肌梗死這個(gè)診斷就開始有點(diǎn)疑問(wèn)了晰骑。
患者的肚子稍微有點(diǎn)緊！
這不正常啊绊序，正常人平躺時(shí)肚子（腹部）應(yīng)該是松弛的硕舆，任你腹肌再多再硬，肚子都應(yīng)該是軟的骤公。
但這個(gè)年過(guò)半百的阿叔抚官，雖然昏迷了，肚子還是有點(diǎn)硬阶捆、有點(diǎn)緊凌节！
這極大地吸引了我的注意力。
腹部緊張趁猴，往往提示腹腔內(nèi)有炎癥刊咳，炎癥刺激了腹膜，導(dǎo)致腹部肌肉收緊了儡司，所以摸起來(lái)就覺得肚子有點(diǎn)緊娱挨。
難道是患者的心肌梗死導(dǎo)致了腹部緊張？我暗自嘀咕捕犬。
此時(shí)心電圖結(jié)果出來(lái)了跷坝，我認(rèn)真看了下，還是沒看到典型的心肌梗死圖形碉碉，此時(shí)距離患者出現(xiàn)明顯胸痛已經(jīng)有4個(gè)多小時(shí)了柴钻，如果真的是急性心肌梗死，應(yīng)該會(huì)有明顯的心電圖改變了垢粮。
但并沒有贴届。
難道胸痛另有他因？不會(huì)有主動(dòng)脈夾層蜡吧、肺栓塞毫蚓、氣胸等一樣能短期危及生命的疾病吧。不大像昔善，因?yàn)榧痹\科醫(yī)生跟我說(shuō)不大考慮這些疾病元潘，他們做了初步的排查。
我大腦迅速飛轉(zhuǎn)君仆。思考著各種可能性翩概。
手沒有停牲距，一直在檢查著患者的腹部。試圖能發(fā)現(xiàn)更多信息钥庇。
我常規(guī)給患者做了肝區(qū)叩痛檢查牍鞠，就是右手握拳，輕輕錘擊患者肝臟表面皮膚上沐。
就在我叩擊肝臟時(shí)皮服，我發(fā)現(xiàn)患者突然眉頭緊皺，表露出痛苦的神情参咙。
一個(gè)昏迷的病人龄广，突然出現(xiàn)痛苦表情，只有一種可能蕴侧。那就是我的確弄痛他了择同，正常人不會(huì)有肝區(qū)叩痛，除非他有：
肝膽疾簿幌敲才！而且是急性炎癥性疾病，比如肝膿腫择葡，或者膽囊炎等等紧武。
病人的老婆見他有痛苦表情，以為他醒了敏储，忙在旁邊大聲呼喚他的名字阻星，但一點(diǎn)反應(yīng)也沒有。
臥槽已添！我的額頭在冒汗妥箕，幸虧做了這個(gè)腹部查體，幸虧做了肝區(qū)叩痛更舞！
患者說(shuō)不定真不是心肌梗死椅贱，而是腹部的疾病尚胞。
為了進(jìn)一步驗(yàn)證想法解总，我左手掌平放于患者右胸下部筷黔，以左手拇指壓迫膽囊區(qū)域，如果患者有膽囊炎癥刊头，那么我這么深深一壓贝搁，勢(shì)必會(huì)引起患者劇烈疼痛。因?yàn)槟懩揖驮谖业哪粗赶旅妗?/p>
果然芽偏！
當(dāng)我左手拇指深壓下去時(shí)，患者眉頭皺得更厲害了弦讽，擰成一團(tuán)污尉！
我長(zhǎng)長(zhǎng)呼了一口氣膀哲。患者是休克沒錯(cuò)被碗，但患者不是心源性休克某宪，而可能是感染性休克。
心源性休克是指心臟的疾病導(dǎo)致的休克锐朴，如果是心肌梗死兴喂，那么應(yīng)該馬上做介入或者溶栓治療。但如果是膽囊感染厲害焚志，出現(xiàn)的感染性休克衣迷，治療就完全不一樣了。
而膽囊酱酬、膽管的炎癥壶谒，一樣可能引起胸痛的，雖然少膳沽，但是有可能汗菜。反過(guò)來(lái)，心肌梗死一樣可能導(dǎo)致腹痛挑社，而不是胸痛陨界。
如果搞錯(cuò)兩者，錯(cuò)過(guò)治療機(jī)會(huì)痛阻，患者可能一命嗚呼菌瘪。
我趕緊拿過(guò)患者的化驗(yàn)報(bào)告再仔細(xì)閱讀，血常規(guī)提示白細(xì)胞偏高录平，不是太高麻车。心肌梗死本身會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞偏高，感染也會(huì)斗这，所以不能單獨(dú)看血常規(guī)來(lái)做出鑒別动猬。
我立即讓護(hù)士給患者猛補(bǔ)充液體，事實(shí)上不管是心源性休克表箭，還是感染性休克赁咙，這時(shí)候補(bǔ)充液體都是正確的。只要把患者的血容量提升上來(lái)免钻，把血壓提升上來(lái)彼水，才能保證各個(gè)器官的供血供氧，否則极舔，那些饑餓的器官會(huì)一個(gè)一個(gè)死掉凤覆。
然后我打電話讓B超室立即過(guò)來(lái)幫忙做個(gè)腹部B超，看看是不是肝膽方面的問(wèn)題拆魏。
為了萬(wàn)無(wú)一失盯桦，我再次給患者做了細(xì)致的查體慈俯，心肺聽診沒有太多異常，再次閱讀胸片也沒有提示心衰肺水腫表現(xiàn)拥峦，重新再拉了一個(gè)心電圖贴膘，都還是沒有看到典型的心肌梗死表現(xiàn)，患者真不是心肌梗死Ｂ院拧刑峡！
要想早期診斷心肌梗死，最客觀的方法就是不停的做心電圖玄柠。心電圖既便宜突梦，又沒有輻射，還能提供巨大價(jià)值随闪，真的是不可多得的好檢查阳似。
B超室就在心內(nèi)科附近，不一會(huì)他們就推著機(jī)子過(guò)來(lái)了铐伴。
結(jié)果沒出我意料撮奏，真的是膽囊、膽管的問(wèn)題当宴。
B超看到膽囊明顯增大畜吊，膽囊、膽管壁增厚户矢，膽囊里面還有很多石頭玲献，膽管還有明顯擴(kuò)張！
這一切都表明梯浪，患者的膽囊捌年、膽管是有炎癥的，而且很有可能是急性梗阻性化膿性膽管炎挂洛。一旦結(jié)石堵住了膽總管礼预，膽汁無(wú)法順利排出消化道，勢(shì)必會(huì)越積越多虏劲，最終導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力增大托酸，膽汁逆流入血，伴隨著細(xì)菌入血柒巫，就會(huì)產(chǎn)生明顯的膿毒癥表現(xiàn)励堡，嚴(yán)重者可有休克。
我趕緊電話請(qǐng)了肝膽外科的同事過(guò)來(lái)參謀堡掏。
綜合評(píng)估了患者情況应结，明確考慮急性梗阻性化膿性膽管炎、感染性休克泉唁，建議立即轉(zhuǎn)肝膽外科摊趾，及時(shí)手術(shù)行膽管減壓引流術(shù)币狠，只要把膽管切開，讓噴張欲涌的膽汁流出來(lái)砾层，病情就會(huì)顯著改善。后期再考慮手術(shù)徹底解決膽石問(wèn)題贱案。
患者最后轉(zhuǎn)危為安肛炮。
這可以說(shuō)是個(gè)不完美的病例，不能拿出來(lái)討論宝踪，因?yàn)榕虏∪唆[事侨糟。說(shuō)沒有第一時(shí)間明確診斷。但我們摸著良心說(shuō)一句瘩燥，如果每一個(gè)病例都要求醫(yī)生第一時(shí)間做出正確診斷秕重，如果不正確，就鬧厉膀，那么我估計(jì)醫(yī)生沒人再愿意做了溶耘。
還好，病人康復(fù)出院服鹅，家屬也沒尋找麻煩凳兵。
但這件事給我的教訓(xùn)是，醫(yī)生再忙再亂企软，必要的體格檢查還是需要的庐扫，而且也不能先入為主。不能因?yàn)榧覍僬f(shuō)患者有胸痛仗哨、高血壓病史形庭，加上肌鈣蛋白稍微升高，就認(rèn)為肯定是心肌梗死厌漂。
疾病會(huì)是千變?nèi)f化的萨醒，不同疾病之間的癥狀、輔助檢查經(jīng)常會(huì)有交叉桩卵，如果不細(xì)致鑒別验靡，非常容易犯錯(cuò)誤。
所以說(shuō)雏节，戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢胜嗓，如履薄冰，不無(wú)道理钩乍。
