某，女往声，56歲擂找。初診。

患者于2008年12月因“右腎巨大腫瘤”（占右腎的2/3）于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“右腎摘除術(shù)”浩销。2009年4月因腫瘤“腦轉(zhuǎn)移”行開顱切除術(shù)贯涎。

患者自第一次手術(shù)后出現(xiàn)小便量少，漸至點滴而下慢洋，經(jīng)多方治療罔效塘雳，且有進(jìn)行性加重趨勢陆盘。

現(xiàn)癥見：小便點滴而下，尿痛败明，小便時小腹墜脹感礁遣。

雙眼瞼、顏面肩刃、雙下肢及雙手背浮腫，握拳困難杏头。耳鳴盈包，腦鳴，頭重醇王、頭暈呢燥。

汗出多，怕熱寓娩，四肢偏涼叛氨，右下肢及左膝疼痛，雙下肢困乏墜脹（患者自訴“像步行完幾千里地一樣”）棘伴。

口中和寞埠，不喜飲，納食尚可焊夸，但食后心下痞滿仁连、腹脹，午后4時左右腹脹亦明顯阱穗，得矢氣后好轉(zhuǎn)（患者自訴“感覺身體里像有氣一樣饭冬，放屁后肚子脹就減輕”）。

大便干結(jié)揪阶，需使用“開塞露”后方下昌抠，初為羊屎樣，后為成形便鲁僚。睡眠尚可炊苫。

體胖膚白，舌質(zhì)暗襯紫蕴茴，邊有齒痕劝评，舌苔薄白，脈沉伏不見倦淀，重按至骨方見寸弦蒋畜。

辨病：癃閉撞叽。

辨證：血虛水泛姻成。

治以化氣利水插龄，養(yǎng)血消腫為法，方用當(dāng)歸芍藥散合四妙丸加減科展。

處方如下：荊芥6g均牢，防風(fēng)6g，桔梗12g才睹，僵蠶9g徘跪，蟬衣9g，當(dāng)歸18g琅攘，芍藥15g垮庐，澤瀉15g，川牛膝15g坞琴，蒼術(shù)15g哨查，薏苡仁30g，厚樸12g剧辐，陳皮12g寒亥，車前子（包）12g，桂枝6g荧关。3劑溉奕，水煎服。

患者服藥2劑后忍啤，雙下肢水腫減輕腐宋，小便時已無疼痛，小便較前通暢檀轨。

但3劑藥服完胸竞，療效仍不理想。下一步該如何辨治呢参萄？

當(dāng)日老師郵件回復(fù)：

本病屬少陰病卫枝。

病機(jī)為少陰陽虛，寒飲內(nèi)泛讹挎。

治以溫陽利水為法校赤，方用真武湯加減。

處方可參考：制附子（先煎）12g筒溃，茯芩15g马篮，生白芍12g，生白術(shù)12g怜奖，干姜6g浑测，豬苓15g，厚樸9g。水煎服迁央。

次日開始服用上方掷匠，每日1劑，病癥逐日減輕岖圈。至8月10日服最后1劑藥讹语，患者雙眼瞼、顏面蜂科、雙下肢顽决、雙手背水腫完全消退，小便暢通导匣，每日尿量約1500～2000ml擎值，已無尿痛和小便時小腹墜脹感，右下肢及左膝疼痛消失逐抑，大便已無需使用“開塞露”，每日一行屹蚊。

患者自訴：“自2008年得病以來從來沒有這樣舒服過厕氨，心情也好了⌒谠粒”

討論：

1.關(guān)于前后辨證的分析

該患者右腎切除命斧，腎的重吸收功能嚴(yán)重受損，且膀胱無殘存尿存在嘱兼，無導(dǎo)尿之可能国葬，亦不能使用利尿劑，西醫(yī)束手無策芹壕。接診時見患者病情嚴(yán)重汇四，癥狀繁多，辨證似無從下手踢涌。

仔細(xì)分析水腫產(chǎn)生的可能原因通孽，下焦陽虛水泛、中焦脾虛水停睁壁、上焦敷布失職都可引起背苦，本案患者三焦都已涉及。因患者體虛皮膚白潘明，便秘明顯行剂，首先想到了肺與大腸。肺為水之上源钳降，且肺與大腸相表里厚宰。患者病機(jī)虛實夾雜遂填，補(bǔ)虛易助邪阻固阁，決定分步驟治療壤躲。

早在《內(nèi)經(jīng)》針對水腫就有“去菀陳荃”“開鬼門，潔凈腑”的治療大法备燃，故用輕清疏散利肺之品碉克，合上治療血虛水盛的當(dāng)歸芍藥散，再合治濕之四妙丸并齐。

考慮患者陽虛水腫漏麦，稍加桂枝6g溫陽化氣利水，欲待水化后再溫陽以治本况褪。這種治療撕贞，實踐證明效果一般。

而老師拋開臟腑辨證测垛，直接使用六經(jīng)辨證的方法捏膨，直抵病機(jī)，以真武湯加減治療食侮，4劑而收捷效号涯，大獲全功，患者兩年多的頑疾锯七，頓時消失链快。

2.關(guān)于真武湯證《傷寒論》第82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解眉尸，其人仍發(fā)熱域蜗，心下悸，頭眩噪猾，身動霉祸，陣陣欲仆地者，真武湯主之袱蜡÷鲋矗”

第316條：“少陰病，二三日不已戒劫，至四五日半夷，腹痛，小便不利迅细，四肢沉重疼痛巫橄，自下利者，此為有水氣茵典。其人或咳湘换，或小便利，或下利，或嘔者彩倚，真武湯主之筹我。”

真武湯原方由茯苓三兩帆离，芍藥三兩蔬蕊，白術(shù)二兩，生姜三兩哥谷，炮附子一枚組成岸夯。

柯韻伯先生認(rèn)為：“坎宮火用不宣，故腎家水體失職们妥，是下焦虛有寒不能制水故也猜扮。法當(dāng)壯元陽以消陰翳，逐留垢以清水源监婶，因此立湯旅赢。”

喻嘉言先生認(rèn)為真武湯“能收拾分馳離絕之陰陽惑惶，互鎮(zhèn)于北方少陰之位也煮盼。蓋人身陽根于陰，真陽飛越集惋，須鎮(zhèn)攝歸根耳”。

羅東逸認(rèn)為：“真武湯治表已解有水氣踩娘。內(nèi)外皆虛寒之病也……用附子辛熱刮刑，壯腎中元陽，則水有所主矣养渴；白術(shù)之溫燥雷绢，建立中土，則水有所制矣理卑；生姜之辛散翘紊，佐附子以補(bǔ)陽，于補(bǔ)水中寓散水之意藐唠；茯苓之淡滲帆疟，佐白術(shù)以健土，于制水中寓利水之道焉宇立；而尤重在芍藥之苦降踪宠，其旨甚微，蓋人身陽根于陰妈嘹，若徒以辛熱補(bǔ)陽柳琢，不少佐以苦降之品，恐真陽飛越矣。芍藥為春花之殿柬脸，交夏而枯他去，用之以收散漫之陽氣歸于根〉苟椋”

老師在方中改生姜為干姜灾测，在于生姜溫散，干姜溫中散寒力強(qiáng)涩馆。以疏表之劑行施，宣邪外出，“提壺揭蓋”和“開鬼門魂那，潔凈腑”之法的使用蛾号，必當(dāng)察其人本氣陰陽無虧方可使用，否則就像第一次處方涯雅，初服有效鲜结，繼服無效，甚至?xí)拐骊栠M(jìn)一步受損耗散活逆，反而會壞事精刷！

不是《黃帝內(nèi)經(jīng)》上的治法有錯，而是作為后學(xué)者的我沒有很好理解它運用它蔗候，而真武湯通過溫陽而達(dá)利水的目的怒允，腎陽得以溫攝，就像用柴火燒水锈遥，火旺了纫事，自可水化為氣，使不循常道之水歸位所灸，故水腫消而小便通丽惶。

3.關(guān)于附子

附子有諸多稱號，諸如“藥中四維”之一爬立、“回陽救逆第一要藥”“百藥之長”“熱藥之冠”等钾唬。使用得當(dāng)，自能挽人于水火之中侠驯，救萬民于千鈞一發(fā)之際抡秆，故才會有“祝附子”“吳附子”等醫(yī)家，而眾多醫(yī)家卻是談附子色變吟策。

趙羽皇認(rèn)為：“人之一身琅轧，陰陽是也。上焦屬陽而主心肺踊挠，下焦屬陰而主肝腎乍桂。肝藏陰血冲杀，腎兼水火……附子辛溫大熱睹酌，必用為佐者何居？

蓋水之所制者脾旺芽，水之所行者腎也。腎為胃關(guān)辐啄，聚水而從其類采章。倘腎中無陽壶辜，則脾之樞機(jī)雖運，而腎之關(guān)門不開砸民，水雖欲行抵怎，孰為之主？

故脾家得附子岭参，則火能生土，而水有所歸矣演侯；

腎中得附子，則坎陽鼓動悬赏，而水有所攝矣程癌。蓋五苓散行有余之水轴猎，真武行不足之水，兩者天淵捻脖。

總之可婶，脾腎雙虛，陰水無制而泛濫妄行者矛渴，非大補(bǔ)坎中之陽惫搏，大健中宮之氣蚕涤，即日用車前、木通以利之茴丰，豈能效也天吓？”

后在閱讀《普濟(jì)方》時，讀到這樣一個醫(yī)案龄寞，曾治療一婦人小便不利汰规，諸醫(yī)遍用治淋閉藥無效，忽遇一醫(yī)士診云：“左右手尺脈皆沉而微萄焦，其證乃陽虛小便難故也》鞣猓”投用附子、澤瀉在抛、燈心煎服萧恕，隨通。

《小破格救心湯治療抽筋失眠了汗出案》朴读，此為糖尿病患者走趋。

主要困擾他的是汗出、抽筋氮唯、皮膚癢及失眠姨伟，老師用小破格七劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)夺荒，血糖指標(biāo)亦有所下降良蒸。

這告訴我們治病不能盯著西醫(yī)病名看伍玖，主要癥狀解決了，機(jī)體功能亦能自己修復(fù)始赎。

小破格是李可老先生經(jīng)過不斷的臨床提煉出來的經(jīng)驗方仔燕，它是以慢火來溫陽收斂，亦是四逆湯演變過來的方五辽。

本方是由附子外恕、干姜鳞疲、炙甘草、紅參悔橄、生山萸肉腺毫、生龍骨、生牡蠣睛挚、生磁石急黎、麝香構(gòu)成，可挽垂絕之陽委乌，救暴脫之陰荣回。

病勢急危時戈咳，開水武火急煎，隨煎隨喂删铃，或鼻飼給藥，24小時內(nèi)不分晝夜頻頻喂服1-3劑咒劲；

病緩者诫隅，2小時喂1次逐纬，日夜連服1-2劑。

附子常用200-300g（大辛大熱之性可破陰回陽）兔毒，干姜60g（回陽通脈）甸箱，炙甘草60-90（炙甘草即能扶正，又能監(jiān)制附子毒性）擂红，人參10-30g（需另燉围小，濃汁兌服），山萸肉60-120g（救脫第一要藥变秦，斂正氣而不斂邪氣）框舔，生龍牡、磁石各30g（生三石潛降陽氣樱溉，防附子辛竄）纬凤，麝香0.2g（一天三次停士，開竅醒神之要藥）完丽。

破格救心湯增強(qiáng)了四逆湯回陽救逆之功拇舀，重用附子、山萸肉聘鳞，使其發(fā)生質(zhì)變要拂，麝香宇弛、三石的增入，更具備了扶正固脫彻况、活血化瘀舅踪、開竅醒腦、復(fù)蘇高級神經(jīng)功能的作用悍赢，從而救治呼吸衰竭货徙，糾正全身衰竭狀態(tài)痴颊，確有起死回生之神效。

2022年2月17日上午老師講了《從水飲上沖角度看一則眩暈案例》锌杀，患者主要是頭暈泻仙，伴有口干口苦，牙齦腫痛突想，口臭，胃脘不適，四逆垒探，寐差怠李，脈沉細(xì)，舌淡苔白夷蚊。

老師分別從六經(jīng)角度和臟腑辯證給我們講解髓介，六經(jīng)方面主要是水飲上逆于清竅唐础，水飲郁而化熱所致，治之以溫化水飲呀邢、平?jīng)_降逆豹绪。

從臟腑氣機(jī)角度看，肝隨脾升蝉衣，膽隨胃降巷蚪，此為脾胃升降失常所致钓辆。

一個案例背后蘊(yùn)含的知識點，需要我們不斷的挖掘才發(fā)現(xiàn)功戚。

如此案例中的四逆湯似嗤，以往老師也反復(fù)強(qiáng)調(diào)，而自己也只記得其溫陽扶陽之功乘粒，忽略了其劑量的變化也會帶來不一樣的效果灯萍。

如附子和炙甘草等量時是以火伏土，炙甘草大于附子時是以土伏火齿风，附子大于炙甘草主要是溫陽回陽绑洛。

上午老師亦提到升降這一病機(jī)，“我們?nèi)松惨粯由蹈〕亮澈颍袣g樂有悲傷绑蔫×澜常”

升降正常則“四維如輪，中氣如軸薪寓±焦玻”

下午老師則帶我們詳細(xì)的了解了這一升降體系嗦董，是李可老先生的學(xué)術(shù)思想圓運動理論和鄭欽安扶陽學(xué)術(shù)相結(jié)合，也就是將彭子益圓運動學(xué)術(shù)思想和鄭欽安先生注重人體本氣自病的思想融合在一起的古中醫(yī)奇唤。

老師說這和經(jīng)方并不矛盾匹摇，有了經(jīng)方的基礎(chǔ)廊勃，再學(xué)習(xí)古中醫(yī)就能更好的解決臨床復(fù)雜病癥。

老師通過少陰卦象（坎卦）的形成給我們講解古中醫(yī)體系梭灿，坎卦來源于乾卦和坤卦，取乾之中爻配乱、坤之上下爻涕蚤，因此其具有水之性万栅，又具有火之性西疤，也包含了陽升陰降的特性。

鄭欽安先生亦強(qiáng)調(diào)這坎中一陽扰她，這點真陽乃人身立命之根本芭碍，真陽即元陽窖壕，即生命原動力。

“元陽一動鸳吸，四維升降正常晌砾，各循其道烦磁。”

四維即木火金水循環(huán)運行乖寒，土在其中院溺，所以這中焦（中氣、太陰）相當(dāng)重要聋溜，生命元氣全賴中氣滋養(yǎng)叭爱，當(dāng)我們運用其他方法治療無效時，可考慮中焦元陽不足引起把曼，用以火生土法嗤军。

厥陰（風(fēng)木）之氣是升發(fā)的晃危，陽明之氣要下降，當(dāng)厥陰升不起來時可用柴胡震叮、麥芽苇瓣、茵陳等偿乖，陽明之氣不降用枇杷葉、竹茹外邓、枳殼损话、枳實等槽唾。

升降出入平衡了庞萍，疾病自然好轉(zhuǎn)，這也是李可老先生提的“以病機(jī)統(tǒng)萬病恋博，執(zhí)萬病之牛耳”。

2022年2月25這周老師出差炼吴，周四沒安排講課硅蹦，但周五的跟師也讓自己收獲不少闷煤，特別是查房時跟患者的交談。

作為一個醫(yī)生假褪，不僅要知道疾病的治療方法皆愉，還要關(guān)心患者的內(nèi)心世界幕庐，給予健康指導(dǎo)家淤。

劉力紅老師也常說“健康的第一責(zé)任人是自己絮重，當(dāng)你把健康的責(zé)任交出去，就已經(jīng)不健康了督怜。

醫(yī)生只是一個管道号杠，讓患者更好的了解自己丰歌×⑻”

佳明老師也是這樣眼溶，不僅告知患者疾病的治療，更多的是教患者如何去預(yù)防疾病的發(fā)生晓勇。