作者：陳明龍[1]
單位：江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）[1]
1、AMC起源室早/室速的心電圖特征
主動脈-二尖瓣結(jié)合部（aortomitral continuity, AMC）為左冠狀動脈竇及二尖瓣前葉之間三角形區(qū)域（圖1）[1]其弊，該部位起源的室性心律失常以室性早搏（室早）和/或非持續(xù)性室性心動過速（室速）多見癣朗，其體表心電圖通常表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯型（少部分患者可表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯型）绷蹲，額面電軸朝下诺核，I導(dǎo)聯(lián)QRS波呈正向或正負(fù)雙向衔肢，胸前導(dǎo)聯(lián)移行較早（V1或V2移行）[2-5]漂佩。Jian Chen等[4]提出AMC不同部位起源者其體表心電圖形態(tài)也各具特征脖含，起源于AMC中部者有特殊的心電圖表現(xiàn)，即V1投蝉、V3導(dǎo)聯(lián)均表現(xiàn)為主波向上（右束支傳導(dǎo)阻滯型）养葵，但V2導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)“RS”型，這種特殊形態(tài)被稱之為“回轉(zhuǎn)移行模式”瘩缆；而起源于AMC前端者其V2導(dǎo)聯(lián)也表現(xiàn)出和AMC中部起源者類似的“RS”型关拒，但不同的是AMC前端起源者V1導(dǎo)聯(lián)上呈現(xiàn)出“rS”、“qr”庸娱、“qRS”或“qrS”型（左束支傳導(dǎo)阻滯型）着绊，即“較早移行模式”。對于上述的兩種移行變化熟尉，Jian Chen等認(rèn)為其原因可能和起源點(diǎn)至胸前V1導(dǎo)聯(lián)不同距離相關(guān)归露，即AMC前端相距V1較近表現(xiàn)為以“r”形態(tài)為主，而AMC中部相距V1較遠(yuǎn)則表現(xiàn)為“R”形態(tài)（圖2）斤儿。另AMC起源室早和/或室速者還具有II導(dǎo)聯(lián)R波振幅比例明顯高于III導(dǎo)聯(lián)R波（II/III＞1）剧包，下壁及胸前導(dǎo)聯(lián)R波出現(xiàn)“頓挫”或“切記”等特征[1]恐锦。
圖1 左室流出道及AMC局部解剖關(guān)系
圖示為左室面觀，三角形區(qū)域?yàn)锳MC疆液，介于左冠狀動脈竇及二尖瓣前葉之間
圖2 AMC不同區(qū)域起源室早/室速體表心動圖特征
圖A為心臟MRI成像一铅，箭頭所示為AMC區(qū)域；圖B將AMC劃分為前中后三部分（白色虛線所示）堕油；圖C及D所示為AMC前端起源心電圖形態(tài)潘飘，即“較早移行模式”（V1“rS”或“qr”型，V2“RS”型）掉缺；圖E為AMC中段起源心電圖形態(tài)卜录，即“回轉(zhuǎn)移行模式”（V1V3主波朝上，V2呈“RS”型）
2攀圈、AMC起源室早/室速的標(biāo)測及導(dǎo)管消融技巧
對于此類室早/室速患者暴凑，術(shù)前最好能夠記錄標(biāo)準(zhǔn)的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖，由于AMC及鄰近區(qū)域解剖關(guān)系緊密赘来，依據(jù)心電圖來精確預(yù)測AMC起源頗具挑戰(zhàn)性现喳，因此建議采用多腔建模的分步標(biāo)測方法（三維標(biāo)測系統(tǒng)導(dǎo)航下），對于體表心電圖提示為左束支傳導(dǎo)阻滯型患者犬辰，標(biāo)測應(yīng)當(dāng)從右室流出道（RVOT）開始嗦篱，擴(kuò)展至肺動脈，如果起搏標(biāo)測和激動標(biāo)測提示室早/室速灶位于RVOT和肺動脈以外幌缝，標(biāo)測冠狀靜脈竇可提供額外的信息來排除左側(cè)心外膜基底部起源灸促。如果經(jīng)靜脈途徑不成功未鎖定到滿意靶點(diǎn)，通常下一步措施為經(jīng)動脈逆行性標(biāo)測LVOT及主動脈竇（右束支傳導(dǎo)阻滯型者可直接先行此部位標(biāo)測）并跨主動脈瓣至AMC及二尖瓣環(huán)[4-6]涵卵。懷疑室早/室速起源于AMC及二尖瓣環(huán)區(qū)域者浴栽，建議術(shù)中放置冠狀靜脈竇導(dǎo)管至心大靜脈遠(yuǎn)處，如果經(jīng)動脈逆行途徑導(dǎo)管較難到位轿偎、貼靠不穩(wěn)定或消融失敗典鸡，則可考慮行穿刺房間隔順行途徑至主動脈竇下方、AMC及二尖瓣環(huán)處坏晦。結(jié)合起搏標(biāo)測及局部單級電圖特征萝玷，最早激動點(diǎn)一般較體表QRS波提前約30 ms。相關(guān)研究提示對于多數(shù)AMC起源者“靶圖”處可記錄到領(lǐng)先于局部雙極V波的單獨(dú)電位組分[4, 7]昆婿。
對于AMC起源的室早/室速球碉，一般建議使用非鹽水灌注模式消融，最大消融能量設(shè)置為30-35 W仓蛆，消融溫度為55~60℃睁冬，單次放電時(shí)間為90 s。應(yīng)用心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下消融多律，可確定導(dǎo)管的穩(wěn)定及貼靠痴突，從而提高手術(shù)成功率且降低并發(fā)癥發(fā)生搂蜓。
圖3 二維X線透視及三維電解剖標(biāo)測顯示導(dǎo)管及“靶點(diǎn)”位置
圖A為主動脈根部造影分別顯示消融在主動脈瓣上及瓣下位置（即AMC處）狼荞；圖B為三維電解剖標(biāo)測顯示“靶點(diǎn)”位置辽装，紅色消融點(diǎn)部位即為AMC
圖4 起源于AMC處局部“靶圖”特征
圖示于“靶點(diǎn)”可記錄到領(lǐng)先于局部雙極V波的單獨(dú)電位組分（RFd通道），竇律下此電位位于局部雙極V波終末部分（箭頭所示）相味，該處行起搏標(biāo)測（右圖）積分為12/12
參考文獻(xiàn)：
[1] Steven D, Roberts-Thomson KC, Seiler J, et al. Ventricular tachycardia arising from the aortomitral continuity in structural heart disease: characteristics and therapeutic considerations for an anatomically challenging area of origin.Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2(6):660-6.
[2] Haqqani HM, Morton JB, Kalman JM. Using the 12-lead ECG to localize the origin of atrial and ventricular tachycardias: part 2--ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;20(7):825-32.
[3] Dixit S, Gerstenfeld EP, Lin D, et al. Identification of distinct electrocardiographic patterns from the basal left ventricle: distinguishing medial and lateral sites of origin in patients with idiopathic ventricular tachycardia. Heart Rhythm. 2005;2(5):485-91.
[4] Chen J, Hoff PI, Rossvoll O, et al. Ventricular arrhythmias originating from the aortomitral continuity: an uncommon variant of left ventricular outflow tract tachycardia. Europace. 2012;14(3):388-95.
[5] Letsas KP, Efremidis M, Kollias G, et al. Electrocardiographic and electrophysiologic characteristics of ventricular extrasystoles arising from the aortomitral continuity. Cardiol Res Pract. 2011;2011:864964.
[6] Hachiya H, Aonuma K, Yamauchi Y, et al. How to diagnose, locate, and ablate coronary cusp ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 2002; 13(6): 551-6.
[7] Hai JJ, Chahal AA, Friedman PA, et al. Electrophysiologic characteristics of ventricular arrhythmias arising from the aortic mitral continuity-potential role of the conduction system. J Cardiovasc Electrophysiol. 2015;26(2):158-63.
