冷凍消融是否能夠提高起源于乳頭肌的室性心律失常導(dǎo)管消融的結(jié)果
乳頭肌來源的心律失常常較其他的室性心律失常的消融更加的困難而晒，可能由于其獨(dú)特的解剖以及電生理特性所致烫止。
首先乳頭肌室性心律失常成功消融的標(biāo)準(zhǔn)電生理參數(shù)可能不像其他的特發(fā)性室性心律失常那么可靠狐肢。心電圖形態(tài)常常自發(fā)或者是在初次消融之后顯示多變的QRS波形宛篇】鸫可能是由于其單獨(dú)的室性心律失常來源而有多個(gè)出口。因此起搏標(biāo)測(cè)難以辨識(shí)成功的消融部位。激動(dòng)標(biāo)測(cè)是最可靠的方法赵抢。外周浦氏纖維網(wǎng)可以延伸至乳頭肌表面，但是在成功消融的部位并不總是能記錄到P電位仗阅，很可能是由于乳頭肌來源的室性心律失常時(shí)起自心肌本身昌讲，而并不是起自浦氏纖維，低幅的心室前電位代表來自于乳頭肌深部的激動(dòng)减噪，也可在成功消融部位記錄到短绸，因此在激動(dòng)標(biāo)測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)尋找最早的心室激動(dòng)筹裕，而特定的心室電位不是主要關(guān)注點(diǎn)醋闭。
第二，來源于乳頭肌的室性心律失常較來源于心內(nèi)膜面的室性心律失常其起源點(diǎn)較深朝卒，使得對(duì)此部分心律失常的導(dǎo)管消融具有挑戰(zhàn)性证逻。由于部位較深，機(jī)械壓迫造成對(duì)心律失常的抑制是罕見的抗斤，而導(dǎo)管囚企，的接觸很可能誘發(fā)新的室性早搏，使得標(biāo)測(cè)不能繼續(xù)進(jìn)行瑞眼。由于乳頭肌室性心律失常的起源點(diǎn)和心內(nèi)膜表面存在距離龙宏，要保證長(zhǎng)期消融的成功率，需要形成更深的消融病變伤疙，因此使用更高的射頻能量設(shè)置银酗，冷鹽水灌注大頭或者非灌注的8毫米尖端的消融導(dǎo)管強(qiáng)烈推薦用于此類患者的消融。
第三徒像，因?yàn)檎５娜轭^肌收縮會(huì)造成強(qiáng)烈的運(yùn)動(dòng)黍特，保持穩(wěn)定的導(dǎo)管尖端在乳頭肌上的貼靠是存在困難的，也使得要造成足夠的消融病變具有挑戰(zhàn)性锯蛀。對(duì)乳頭肌部位的了解灭衷，監(jiān)測(cè)消融導(dǎo)管和乳頭肌之間的關(guān)系，對(duì)于提高導(dǎo)管接觸性和穩(wěn)定性旁涤，都具有重要意義今布。左室造影對(duì)于了解乳頭肌的透視位置很有幫助经备，但是還需要更好地使用經(jīng)胸和經(jīng)心腔超聲心動(dòng)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)拭抬，以及/或者使用三維的標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)進(jìn)行影像融合用于指導(dǎo)消融部默。壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管對(duì)于達(dá)到對(duì)乳頭肌消融時(shí)的良好接觸，也具有意義造虎，但是并不能夠保證消融導(dǎo)管位于一個(gè)穩(wěn)定的位置傅蹂，逆行經(jīng)主動(dòng)脈途徑經(jīng)常用于標(biāo)準(zhǔn)消融，穿間隔途徑也可用于改善接觸和導(dǎo)管的穩(wěn)定性算凿，主要用于后內(nèi)側(cè)乳頭肌份蝴，但是對(duì)前外組乳頭肌并不適用。
近期報(bào)道的使用8毫米尖端冷凍消融導(dǎo)管氓轰、穿間隔途徑婚夫，對(duì)10例起源自后組乳頭肌，1例前外側(cè)乳頭肌的患者的消融署鸡，良好的起搏標(biāo)測(cè)能夠在所有患者獲得案糙，6例患者成功消融部位可記錄到P電位。8例患者沒有復(fù)發(fā)靴庆，1例患者有早期復(fù)發(fā)时捌，需要再次消融，但室早已經(jīng)大大減少炉抒，沒有并發(fā)癥奢讨。這是第一次報(bào)道的病例系列，以冷凍消融導(dǎo)管進(jìn)行乳頭肌來源室性心律失常的消融焰薄，了解其有效性和安全性拿诸。本篇報(bào)道使用的較大的尖端的導(dǎo)管，但是較大的尖端并不適于詳細(xì)標(biāo)測(cè)塞茅，很可能記錄到遠(yuǎn)場(chǎng)電位亩码，也可能在起搏標(biāo)測(cè)時(shí)記錄到較大的心肌電位。最大的關(guān)注點(diǎn)是是否冷凍導(dǎo)管能夠保持在乳頭肌上的良好接觸凡桥，造成足夠的病變蟀伸，以消除室性心律失常的來源，因?yàn)檫@個(gè)來源經(jīng)常是比較深在缅刽。一旦冷凍導(dǎo)管直接在乳頭肌表面凍住啊掏，之間沒有間隙，幾乎是不可能移位衰猛，但是如果在導(dǎo)管和組織之間形成冰層迟蜜，冷凍導(dǎo)管容易移位。因此有效性會(huì)大打折扣啡省。由于乳頭肌會(huì)強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)娜睛，很難使導(dǎo)管和組織凍在一處而不在之間形成冰層髓霞。另外已經(jīng)有報(bào)道，和消融導(dǎo)管不通畦戒，冷凍導(dǎo)管病變的大小可能在很高速的血流圍繞的地方形成的更小方库，而在低速血流時(shí)形成更大的病變，結(jié)構(gòu)上來講障斋，乳頭及基底段接觸于二尖瓣葉纵潦，有很多的腱索，應(yīng)該有很高速的血流圍繞著乳頭肌垃环，因此是否冷凍導(dǎo)管消融可以達(dá)到和射頻消融導(dǎo)管邀层，同樣或是是更好的效果是仍然存有疑問的。
JACC:Clinical Electrophysiology 2015.1(6)
