林文華

隨著起搏器特殊功能的增多篇裁，起搏心電圖的表現(xiàn)越來(lái)越復(fù)雜，讀懂這些起搏心電圖的基礎(chǔ)是深入理解起搏器特殊功能運(yùn)作的原理赡若。起搏器某些特殊功能打開時(shí)达布，起搏心電圖某些間期的表現(xiàn)有時(shí)很“復(fù)雜”，但這些間期極具特征性逾冬，根據(jù)特征性的起搏間期可以推斷起搏器的型號(hào)和程控參數(shù)等黍聂。從事心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖的工作者分析起搏器患者心電圖時(shí)往往并不知患者起搏器的生產(chǎn)廠家，型號(hào)和程控參數(shù)等身腻，根據(jù)起搏心電圖的特殊間期可以推斷起搏器的生產(chǎn)廠家产还，型號(hào)，程控參數(shù)等嘀趟，也可以間接判斷起搏器這些特殊功能是否正常脐区。如能根據(jù)起搏心電圖的特殊間期確定起搏器的生產(chǎn)廠家，型號(hào)她按，程控參數(shù)牛隅，還可以根據(jù)這些信息繼續(xù)判斷起搏器其它功能是否正常炕柔，甚至可以推斷出部分起搏參數(shù)的程控值。

1. 起搏的房室間期paced atrioventricular interval(PAV)間期為100ms、110m或120ms

　　心室安全起搏是為防止交叉感知或誤感知引起心室漏搏而設(shè)置的一種安全保障措施，即在心房起搏后的一段較短時(shí)間內(nèi)設(shè)置交叉感知期央星，這一期間內(nèi)任何被感知的事件都會(huì)觸發(fā)一個(gè)較短的AV間期，不同廠家的起搏器這一間期不同（百多力為100ms哩罪，美敦力為110ms，圣尤達(dá)為120ms）巡验，當(dāng)起搏心電圖出現(xiàn)上述間期時(shí)可以初步判斷起搏器的生產(chǎn)廠家。

2. 心室逐跳（beat-by-beat）監(jiān)測(cè)功能

　　圣尤達(dá)碘耳、百多力公司起搏器可逐跳監(jiān)測(cè)心室脈沖是否奪獲心室显设，如心室奪獲未被確認(rèn)，備用脈沖會(huì)在初始脈沖后一定間期處發(fā)放辛辨，不同廠家的起搏器這一間期不同（圣猶達(dá)為100ms捕捂，百多力為130ms），避免發(fā)生心室漏搏斗搞；如果由于巧合QRS波恰好落入起搏器初始脈沖ER波檢測(cè)窗的感知空白期內(nèi)將不被起搏器感知指攒，心室奪獲也不能被確認(rèn)，備用脈沖仍會(huì)發(fā)放僻焚，需和心室感知不良相鑒別允悦。

3. 磁鐵試驗(yàn)心電圖

　　磁鐵可使大部分起搏器將由同步狀態(tài)轉(zhuǎn)為非同步狀態(tài)，此時(shí)起搏器將不再感知自身電活動(dòng)虑啤，而以固定頻率發(fā)放起搏脈沖隙弛，此固定頻率即為磁鐵頻率（簡(jiǎn)稱磁頻率），起搏器的起搏頻率可以通過(guò)程控方式改變狞山，但磁頻率無(wú)法通過(guò)程控改變磁頻率全闷，不同廠家起搏器磁頻率不同，起搏器對(duì)磁鐵的反應(yīng)方式在某些起搏器還可以進(jìn)行程控萍启，根據(jù)起搏器磁鐵試驗(yàn)心電圖基本可以確定起搏器的生產(chǎn)廠家总珠，對(duì)磁鐵反映的程控方式等。

　　美敦力公司起搏器加磁鐵時(shí)既可觀察磁頻率勘纯，還可進(jìn)行閾值安全范圍測(cè)試（Threshold Margin Test局服，TMT），但起搏器對(duì)磁鐵的反應(yīng)方式不能進(jìn)行程控屡律。起搏器加磁鐵進(jìn)行TMT時(shí)腌逢，如起搏器電池電量充足則出現(xiàn)連續(xù)三次頻率100次/分的起搏，且第3超埋、4個(gè)脈沖的脈寬自動(dòng)下降25％或電壓自動(dòng)下降20％搏讶，脈寬或電壓下降時(shí)如仍能起搏佳鳖，提示具有安全范圍，此后以85次/分的頻率持續(xù)起搏（PAV間期恢復(fù)為程控值）媒惕；如果起搏器已達(dá)到擇期更換指征系吩，則出現(xiàn)連續(xù)3次頻率80次/分的起搏，且第3妒蔚、4個(gè)脈沖的脈寬會(huì)自動(dòng)下降25％或電壓自動(dòng)下降20％穿挨，此后以65次/分的頻率起搏。

　　百多力起搏器對(duì)磁鐵的反應(yīng)方式可程控程控3種模式：自動(dòng)肴盏，非同步或同步科盛。如起搏器對(duì)磁鐵的反應(yīng)程控為自動(dòng)，進(jìn)行磁鐵試驗(yàn)時(shí)的前10個(gè)心動(dòng)周期的起搏頻率為磁頻率菜皂，10個(gè)心動(dòng)周期后贞绵，恢復(fù)原起搏方式、基礎(chǔ)起搏頻率或夜間起搏頻率恍飘，電池狀態(tài)良好時(shí)磁頻率為90次/分榨崩，達(dá)到擇期更換指征時(shí)磁頻率為80次/分。如起搏器對(duì)磁鐵的反應(yīng)程控為非同步章母，進(jìn)行磁鐵試驗(yàn)時(shí)起搏器會(huì)失去感知功能母蛛，在此期間起搏器以90次/分的頻率非同步起搏，到達(dá)擇期更換指征時(shí)起搏頻率為80次/分乳怎。如起搏器對(duì)磁鐵的反應(yīng)程控為同步彩郊，進(jìn)行磁鐵試驗(yàn)時(shí)起搏器對(duì)磁鐵無(wú)反應(yīng)，仍保留感知和起搏功能蚪缀，以基礎(chǔ)頻率或夜間頻率起搏焦辅。

　　圣猶達(dá)起搏器對(duì)磁鐵的反應(yīng)可以程控為關(guān)閉和電池測(cè)試（regency、Microny系列除外）椿胯。如對(duì)磁鐵的反應(yīng)程控為關(guān)閉筷登，起搏器對(duì)磁鐵無(wú)反應(yīng)，以基礎(chǔ)頻率起搏哩盲。如對(duì)磁鐵的反應(yīng)程控為電池測(cè)試前方，電池電量充足時(shí)起搏器以98.5次/分的頻率非同步起搏；如達(dá)到擇期更換指征廉油，起搏器以86.3次/分的頻率非同步起搏惠险，起搏器電池狀態(tài)達(dá)到擇期更換指征時(shí)，下限起搏間期將增加100ms抒线；但起搏器電池電量頻臨耗竭時(shí)下限起搏間期將逐漸延長(zhǎng)班巩，磁頻率將低于86.3次/分，且加磁鐵時(shí)可造成起搏器無(wú)輸出嘶炭。如果心室自動(dòng)測(cè)閾值功能打開抱慌，撤磁鐵即刻啟動(dòng)閾值自動(dòng)測(cè)試逊桦，進(jìn)行閾值搜索。

4. 起搏器閾值自動(dòng)管理

　　不同廠家起搏器閾值自動(dòng)管理功能的原理抑进、實(shí)現(xiàn)方式强经、心電學(xué)特點(diǎn)并不相同，根據(jù)起搏器閾值自動(dòng)管理的心電學(xué)特點(diǎn)可基本確定起搏器的生產(chǎn)廠家寺渗。

　　圣猶達(dá)雙腔起搏器自動(dòng)測(cè)定心室閾值時(shí)PAV/感知的房室間期sensed atrioventricular interval（SAV）自動(dòng)縮短為50/25ms（Zephyr起搏器還可縮短為100/70ms匿情，120/100ms），此時(shí)的PAV/SAV和程控的PAV/SAV不同信殊。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

　　美敦力起搏器閾值自動(dòng)管理稱為Capture Management炬称，自動(dòng)測(cè)定心室閾值過(guò)程分為3個(gè)部分：①支持周期，即測(cè)試開始時(shí)檢測(cè)到的起搏或自身心律涡拘，每3個(gè)一組转砖；②測(cè)試脈沖，單腔起搏器測(cè)心室閾值時(shí)測(cè)試脈沖的頻率比支持周期時(shí)快15次/分或間期縮短150ms鲸伴，雙腔起搏器測(cè)心室閾值時(shí)房室間期比支持周期時(shí)短125ms（支持周期為心房起搏時(shí)），或短110ms（支持周期為竇性心律時(shí)）晋控，以保證測(cè)試脈沖完全起搏心室汞窗；單腔起搏器測(cè)心室閾值時(shí)測(cè)試頻率的加快是測(cè)試脈沖提前發(fā)放造成的，雙腔起搏器測(cè)心室閾值時(shí)AV間期的縮短是心房脈沖延遲發(fā)放造成的（支持周期為心房起搏時(shí)）赡译，或測(cè)試脈沖提前發(fā)放（支持周期為竇性心律時(shí)）造成的仲吏；③備用脈沖，無(wú)論測(cè)試脈沖是否奪獲心室蝌焚，在測(cè)試脈沖后110ms處起搏器會(huì)以原程控電壓裹唆、1.0ms脈寬發(fā)放一備用脈沖，以確保奪獲只洒。

　　百多力起搏器閾值自動(dòng)管理稱為動(dòng)態(tài)閾值監(jiān)測(cè)（Active Threshold Monitoring 许帐，ATM）。心室ATM可以分為2部分：信號(hào)質(zhì)量檢測(cè)和閾值搜索：信號(hào)質(zhì)量檢測(cè)可分為2個(gè)階段毕谴，2個(gè)階段時(shí)PAV/SAV間期縮短為50ms/15ms成畦，第一階段先發(fā)放5個(gè)最大振幅的單個(gè)心室起搏脈沖，確保每一個(gè)脈沖均奪獲心室并建立奪獲模板涝开；第二階段發(fā)放5個(gè)間隔為100ms最大振幅的雙起搏脈沖循帐，基于雙起搏脈沖的第2個(gè)無(wú)效脈沖，最大極化信號(hào)被確定舀武，建立失奪獲模板拄养。信號(hào)質(zhì)量檢測(cè)完成后進(jìn)行閾值搜索，閾值搜索時(shí)脈寬固定為0.4ms银舱，電壓從最大動(dòng)態(tài)奪獲控制（Active Capture Control瘪匿，ACC跛梗，此值可程控）電壓開始遞減，每?jī)蓚€(gè)測(cè)試脈沖降低一次（測(cè)試電壓在1.0 V 以上柿顶，遞減步長(zhǎng)為前一次振幅的1/8茄袖，測(cè)試電壓在1.0 V 以下，遞減步長(zhǎng)為0.1V）嘁锯，如果測(cè)試脈沖未奪獲心室宪祥，測(cè)試脈沖后130ms處發(fā)放備用脈沖（備用脈沖輸出為當(dāng)前測(cè)試電壓、1.0ms脈寬）家乘，失奪獲前一檔的電壓值即為電壓閾值蝗羊，電壓閾值確定后，輸出自動(dòng)調(diào)整為電壓閾值+安全余量（默認(rèn)為0.5V）仁锯，但輸出不能低于程控的最小ACC電壓耀找。在其后的心室起搏過(guò)程中起搏器進(jìn)行逐跳監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)1次失奪獲事件時(shí)備用脈沖在初始脈沖后130ms處以當(dāng)前電壓业崖、1.0 ms脈寬發(fā)放野芒，此后以當(dāng)前的起搏電壓繼續(xù)起搏；如連續(xù)出現(xiàn)3次失奪獲双炕，起搏電壓被設(shè)定為最大ACC電壓狞悲，并啟動(dòng)新的閾值搜索。根據(jù)上述不同的特征性的脈沖間期可以推斷起搏器的生產(chǎn)廠家妇斤，型號(hào)等摇锋。

5. 對(duì)室性早搏（Premature Ventricular Contraction, PVC）的反應(yīng)

　　起搏器對(duì)室性早搏（簡(jiǎn)稱室早）的定義為：被感知的心室事件與其前面的心室事件之間沒有心房事件（起搏的或感知的）。若起搏器感知到室早后心室后心房不應(yīng)期（Post Ventricular Atrial Refractory Period, PVARP）不變站超，如果房室結(jié)有逆?zhèn)鬏┧。鎮(zhèn)鱌波有可能被起搏器感知而誘發(fā)起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速；若起搏器感知室早后自動(dòng)延長(zhǎng)PVARP死相，則可能避免逆?zhèn)鱌波被感知而誘發(fā)起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速融求。起搏器生產(chǎn)廠家不同、型號(hào)不同算撮、程控參數(shù)不同双肤，對(duì)室早的反應(yīng)可能也不同：美敦力起搏器對(duì)室早的反應(yīng)稱為PVC Response；圣尤達(dá)起搏器對(duì)室早的反應(yīng)稱為PVC Options钮惠，有+PVARP ON PVC和A PACE ON PVC兩種反應(yīng)方式茅糜；百多力公司起搏器對(duì)室早的反應(yīng)通過(guò)程控心房不應(yīng)期來(lái)實(shí)現(xiàn)，根據(jù)這些起搏器對(duì)室早反應(yīng)的心電圖特點(diǎn)的不同可以推斷起搏器的生產(chǎn)廠家素挽，型號(hào)蔑赘，程控參數(shù)等。

6. 心室起搏管理（Management Ventricular Pacing, MVP）

　　MVP這一功能為美敦力公司開發(fā)，MVP模式下缩赛，雙腔起搏器基本起搏模式為AAI（R）耙箍，但起搏器心室通道具有感知功能以及備用起搏功能，起搏模式可以在AAI（R）<=>DDD（R）之間轉(zhuǎn)換酥馍。DDD（R）起搏模式時(shí)起搏器定期檢測(cè)患者自身房室傳導(dǎo)是否恢復(fù)辩昆，如自身房室傳導(dǎo)恢復(fù)（檢測(cè)自身房室傳導(dǎo)時(shí)起搏器在心房事件后停止發(fā)放心室脈沖），起搏模式將由DDD（R）轉(zhuǎn)換為AAI（R）旨袒；如自身房室傳導(dǎo)未恢復(fù)（兩個(gè)心房事件之間無(wú)自身心室激動(dòng)）汁针，被阻滯的P波并不在程控的PAV/SAV間期結(jié)束時(shí)觸發(fā)心室脈沖發(fā)放，而是在心房逸搏間期計(jì)時(shí)結(jié)束后80ms處觸發(fā)心室備用脈沖發(fā)放砚尽，選擇80ms這一間期是因?yàn)樵摂?shù)值是在檢測(cè)到AVB后可給予心室支持的最短的生理性AV間期施无，并易于區(qū)別心室安全起搏的110ms間期，但如果心房逸搏間期結(jié)束后的80ms內(nèi)出現(xiàn)自身QRS波必孤，自身QRS波會(huì)抑制心室備用脈沖的發(fā)放猾骡。AAI（R）起搏模式時(shí)，單個(gè)心房激動(dòng)未下傳心室并不觸發(fā)起搏器發(fā)生模式轉(zhuǎn)換敷搪，也不觸發(fā)起搏器發(fā)放心室脈沖兴想，備用脈沖的發(fā)放時(shí)間為心房逸搏間期結(jié)束后80ms處；如果4個(gè)連續(xù)的P波有兩個(gè)不能下傳心室赡勘，AAI（R）起搏模式將自動(dòng)轉(zhuǎn)換為DDD（R）起搏模式嫂便，此時(shí)的房室間期和程控的房室間期相同。以后狮含，分別于1、2曼振、4几迄、8……16h時(shí)重復(fù)檢測(cè)房室傳導(dǎo)，每次檢測(cè)房室傳導(dǎo)起搏器僅檢測(cè)一次心房事件是否可以經(jīng)房室結(jié)下傳心室冰评。根據(jù)這些特征性的長(zhǎng)RR間期映胁、心房和心室的間期關(guān)系和80ms的PAV間期可確定患者的起搏器生產(chǎn)廠家，型號(hào)等甲雅。

　　結(jié)語(yǔ)

　　正確理解起搏器各種特殊功能運(yùn)作的原理是分析某些“異辰馑铮”起搏器心電圖的基礎(chǔ)。根據(jù)這些起搏心電圖的特殊間期不但可能確定起搏器的生產(chǎn)廠家抛人，型號(hào)弛姜，程控參數(shù)等，還可能根據(jù)這些信息繼續(xù)判斷起搏器其它功能是否正常妖枚，甚至可以推斷出部分起搏參數(shù)的精確程控值廷臼。 原載365醫(yī)學(xué)網(wǎng)