針灸病歷書(shū)寫(xiě)之我見(jiàn)

重慶市中醫(yī)研究所針灸科王毅剛

一如叼、針灸病歷書(shū)特點(diǎn)：

針灸的辨證治療是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為中心的。抑或是臟腑穷劈、三焦笼恰、六淫、七情辯證歇终，無(wú)一不以經(jīng)絡(luò)辨證為歸宿挖腰。從而選經(jīng)，定穴练湿，定治療方法，補(bǔ)瀉及操作审轮。針灸獨(dú)特的治療手段又有別于內(nèi)科藥物治療肥哎。針灸時(shí)先有特殊的即刻效應(yīng)，再產(chǎn)生療效疾渣。不同的手法所引起的效應(yīng)又是不同的篡诽。這都是經(jīng)絡(luò)學(xué)的具體應(yīng)用。也正是針灸病歷應(yīng)具備的特點(diǎn)榴捡。

經(jīng)絡(luò)內(nèi)鏈臟腑杈女，外絡(luò)肢節(jié)，營(yíng)運(yùn)氣血，濡養(yǎng)全身达椰。因之再生理上關(guān)系到人體各組織器官功能活動(dòng)的平衡翰蠢；在病理上能反映病候，傳注病邪啰劲。針灸療法較任何其他各科更重視經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的臨床運(yùn)用梁沧。從經(jīng)絡(luò)診察，經(jīng)絡(luò)辨證蝇裤，主治廷支，配穴，治療都有系統(tǒng)完整的方法栓辜。

針灸施治的主要手段是針刺與灸（一些現(xiàn)代針灸儀治療的使用恋拍，姑且看成是古典治療手段的延伸）針灸引起的“得氣”實(shí)際上是針灸術(shù)引起的“經(jīng)絡(luò)現(xiàn)象”。它是在針刺藕甩、按壓施敢、溫灸、電刺激等作用于一定穴位辛萍，人體出現(xiàn)的特殊感覺(jué)或現(xiàn)象悯姊，典型經(jīng)絡(luò)現(xiàn)象稱為“循經(jīng)感傳”》繁希“得氣”既是針灸操作所要求得到的即刻感應(yīng)悯许，同時(shí)又是取得療效的關(guān)鍵』越祝《靈樞·九針十二原》謂：“為刺之要先壕，氣至而有效”∽惶穑《靈樞·刺節(jié)氣邪論》謂：“凡有針之類垃僚，在于調(diào)氣”。說(shuō)明針灸對(duì)“得氣”是非常重視的规辱。針灸效應(yīng)傳導(dǎo)趨于病變局部的現(xiàn)象稱“氣至病所”∽还祝現(xiàn)代研究表明，激發(fā)感傳罕袋，促進(jìn)氣至病所確能大大提高療效改淑。感傳顯著較感傳不顯著療效為佳，其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異顯著（P＜0.05或0.01）浴讯。

不同的施治手法是取得氣感的必要條件朵夏。古典針灸學(xué)家為尋求和駕馭氣感，促使氣至病所創(chuàng)造了候氣榆纽、催氣仰猖、行針以至補(bǔ)瀉手法不下數(shù)十種捏肢。各種手法都規(guī)定了適應(yīng)癥和操作方法。如《金針賦》論青龍擺尾饥侵、白虎搖頭鸵赫，蒼龜探穴，赤鳳迎源四法時(shí)爆捞，云“若關(guān)節(jié)阻澀奉瘤，氣不過(guò)者，以龍虎龜鳳通經(jīng)接氣大段之法煮甥，驅(qū)而運(yùn)之盗温，仍以循攝爪切，無(wú)不應(yīng)矣”成肘。至《針灸大成》更提出了“五臟交經(jīng)”卖局，“通關(guān)交經(jīng)”，“膈角交經(jīng)”双霍，“關(guān)節(jié)交經(jīng)”等不同手法砚偶。其目的都是促使針下得氣能循經(jīng)傳導(dǎo)，氣至病所洒闸，提高療效染坯。對(duì)古典針刺方法的研究，國(guó)內(nèi)已有目的地研究觀察了燒山火丘逸，透天涼等復(fù)式手法单鹿。發(fā)現(xiàn)不同的手法確能引起不同的生理效應(yīng)，使穴區(qū)皮溫升高或下降深纲，血管舒縮不同的反應(yīng)仲锄，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外湃鹊，人們?cè)趹?yīng)用和研究古典“子午流注”針?lè)ǖ耐瑫r(shí)儒喊，注意到時(shí)間節(jié)律對(duì)針刺效應(yīng)的影響。認(rèn)為根據(jù)生理節(jié)律選擇針刺和留針時(shí)機(jī)是一個(gè)值得探索的問(wèn)題币呵。

故此怀愧，針灸病歷必須把經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的臨床應(yīng)用穿竄在辨證施治的全過(guò)程中，其任務(wù)是反映針灸不同治療方法及所引起經(jīng)絡(luò)現(xiàn)象與療效間的關(guān)系余赢。

二掸驱、針灸病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求：

針灸病歷無(wú)論采取用表格式或敘述式都必須突出以下內(nèi)容和要求。

1.重視經(jīng)絡(luò)診察没佑。即診察經(jīng)絡(luò)病候和病證反應(yīng)點(diǎn)。這是經(jīng)絡(luò)辨證的重要依據(jù)之一温赔。臨床實(shí)踐證明蛤奢，臟腑經(jīng)絡(luò)病變能在體表一定部位找到反應(yīng)點(diǎn)，近代有人將這些反應(yīng)點(diǎn)在搜集整理的基礎(chǔ)上篩選出157個(gè)診斷要穴，取得臨床68.24%的診斷符合率啤贩，用胃鏡印證達(dá)70%的符合率待秃，從而認(rèn)為有推廣使用價(jià)值。

經(jīng)絡(luò)反應(yīng)點(diǎn)包括：按之快然的“阿是穴”痹屹；按之壓痛的“壓痛點(diǎn)”章郁，按之癥狀緩解的“敏感點(diǎn)”，按之有結(jié)節(jié)或條索狀物的“陽(yáng)性點(diǎn)”等志衍。這些反應(yīng)點(diǎn)暖庄，在病歷中都應(yīng)詳細(xì)記錄其所在部位、按診時(shí)的特殊感覺(jué)楼肪、性狀及反應(yīng)培廓。

對(duì)經(jīng)絡(luò)診斷儀器的應(yīng)用，經(jīng)絡(luò)診察還應(yīng)包括經(jīng)絡(luò)電阻春叫，及俞穴皮溫等客觀指標(biāo)的觀察肩钠，加上詳細(xì)的對(duì)照記錄。

2.強(qiáng)調(diào)經(jīng)絡(luò)辨證暂殖。以經(jīng)絡(luò)主治立法配穴价匠。這要求在內(nèi)科一般辨證的基礎(chǔ)上補(bǔ)充說(shuō)明經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋呛每、皮部病候辨證踩窖。如坐骨神經(jīng)痛多在足太少二陽(yáng)經(jīng)；中風(fēng)后遺癥肌腱攣縮是病在蹻脈莉给，并涉經(jīng)筋毙石；面癱則病涉皮部、爆發(fā)性耳聾多病在少陽(yáng)等等颓遏。其他還應(yīng)重視經(jīng)絡(luò)“是動(dòng)”“所生病”的辨證徐矩。

制定治則，除按一般內(nèi)科施治原則外叁幢，要求制定經(jīng)絡(luò)主治和配穴方案滤灯。如疏風(fēng)清熱法，從疏利手陽(yáng)明經(jīng)脈為主曼玩，選用合谷配風(fēng)池鳞骤；補(bǔ)益脾胃以調(diào)補(bǔ)足陽(yáng)明和任脈為主，選用足三里配中脘等黍判。

3.記錄施治的方法和技術(shù)操作豫尽。包括施針（或灸）時(shí)刻、候氣顷帖、催氣美旧、補(bǔ)瀉手法渤滞，間歇捻針次數(shù)，針刺深度榴嗅，留針時(shí)間妄呕，施灸狀數(shù)等。

有文獻(xiàn)可查的候氣嗽测、催氣绪励、行針補(bǔ)瀉手法有多種。大多具有臨床實(shí)用價(jià)值唠粥。要注意發(fā)掘疏魏。以楊繼州下手八法為例。其揣厅贪、爪蠢护、搓、彈养涮、搖葵硕、捫、循贯吓、捻懈凹、按法施術(shù)確能收到準(zhǔn)確取穴，減少疼痛悄谐，獲得氣感介评，促進(jìn)氣至病所，提高療效的作用爬舰。

4.記錄針刺即時(shí)效應(yīng)们陆。要求記錄術(shù)者和患者兩方面的不同感覺(jué)。如術(shù)者可以體察到的針下沉緊情屹、澀滯坪仇、空虛諸種感覺(jué)。有時(shí)能體察到針體的動(dòng)搖垃你，而患者可能出現(xiàn)酸椅文、麻、脹惜颇、熱皆刺、重、放電各種感覺(jué)凌摄。感覺(jué)可以向周圍或一定方向擴(kuò)散或沿經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)丘疹羡蛾，白線，色素等等形態(tài)學(xué)的異常锨亏。其針感性質(zhì)林说，出現(xiàn)的時(shí)間煎殷，擴(kuò)散傳導(dǎo)的速度，走向及范圍等腿箩，針刺后得氣如何，以何特殊手法等等劣摇，都需詳加記錄珠移，至于一些新針灸醫(yī)療儀器，更有必要強(qiáng)調(diào)其效應(yīng)與療效末融，以利深入研究钧惧。

三、針灸病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)：

病歷是臨床的原始資料勾习，同時(shí)又是系統(tǒng)完整的科研記錄浓瞪。針灸專科病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)首先要突出經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的應(yīng)用巧婶。以利于發(fā)掘提高乾颁，以利于科研，無(wú)論是個(gè)案積累或大宗病例觀察都屬必要艺栈。

針灸病歷英岭，古已有之，叫醫(yī)案湿右。最早的針灸醫(yī)案诅妹，見(jiàn)于淳子意《診籍》載有針灸醫(yī)案四則。較詳細(xì)完整的醫(yī)案則見(jiàn)于楊繼州《針灸大成》中毅人，這些寶貴資料吭狡，對(duì)探討針灸專科病歷的書(shū)寫(xiě)和評(píng)價(jià)有重要參考價(jià)值丈莺。

《針灸大成》收載醫(yī)案31例划煮，約1,700多字。十分精彩场刑，試看幾例：

虞紹東案般此，患者膈氣，形體消瘦牵现，藥餌難進(jìn)铐懊。診時(shí)六脈沉澀，取膻中調(diào)和其膈瞎疼，取氣海補(bǔ)益無(wú)氣科乎，后擇日針膻中行六陰指數(shù)，針氣海行九陽(yáng)之?dāng)?shù)贼急，更灸七壯茅茂，遂痊愈捏萍。

陳相公長(zhǎng)孫案，患胸突起空闲，辯為痰結(jié)肺經(jīng)令杈，治以針刺俞府，膻中碴倾。據(jù)靈龜八法開(kāi)日施針逗噩，行六陰之?dāng)?shù)，更灸五壯跌榔，再外貼膏藥异雁，痰出而愈。

能可山案僧须，患痢兼吐血纲刀，身熱咳嗽，繞臍一塊痛至死担平，脈氣將絕示绊。而是日又不宜針刺。但因救人驱闷，亦急針氣海耻台，更灸五十壯而蘇。其塊即散病即止空另。

很明顯盆耽，楊氏醫(yī)案的內(nèi)容，包括病狀扼菠、脈證摄杂、治法、定穴循榆、針術(shù)析恢、補(bǔ)瀉、針刺反應(yīng)及療效等秧饮。由于突出了經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的具體應(yīng)用映挂，與所有內(nèi)科醫(yī)案較之，確實(shí)使人耳目一新盗尸。但是無(wú)容諱言柑船，病案距當(dāng)今病歷的要求還是過(guò)于簡(jiǎn)略，如補(bǔ)瀉的具體操作詳細(xì)記載泼各，所擇日時(shí)未有補(bǔ)明鞍时。我們認(rèn)為針灸病歷必須完整地突出經(jīng)絡(luò)運(yùn)用的全部?jī)?nèi)容。

解放后，經(jīng)絡(luò)研究取得了重要的進(jìn)展逆巍。以大量的事實(shí)論證了循經(jīng)感傳是人群之中比較普遍的經(jīng)絡(luò)現(xiàn)象及塘，并對(duì)其主要特征作了深入探討；激發(fā)感傳取得了顯著成效锐极，開(kāi)始掌握了經(jīng)絡(luò)現(xiàn)象研究的主要權(quán)笙僚。通過(guò)激發(fā)感傳，促進(jìn)氣至病所灵再，進(jìn)一步提高針刺療效味咳。在廣泛研究的基礎(chǔ)上，我國(guó)學(xué)者還提出了一些經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)假說(shuō)檬嘀，各種新的針灸儀大量投入臨床。這些成果一方面成為當(dāng)今臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)责嚷，另一方面尚有待于進(jìn)一步提高鸳兽。針灸學(xué)術(shù)界一些有爭(zhēng)議的問(wèn)題，也有新的苗頭罕拂。如“子午流注”隨著世間生物學(xué)的應(yīng)用研究揍异，引起了人們的重視，認(rèn)為有其實(shí)踐意義爆班。而臨床應(yīng)用此術(shù)者并不多衷掷，即便使用，也很少有完整的對(duì)照記錄柿菩。在針刺手法方面戚嗅，不同手法確有不同的生理效應(yīng)。但是可惜得很枢舶，真正運(yùn)用古典手法的醫(yī)者也很寥寥懦胞。其操作也不盡規(guī)范。查諸文獻(xiàn)凉泄，針術(shù)也大為簡(jiǎn)略躏尉，各家見(jiàn)解也有差異。臨床許多名老針灸醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)也未真正得到繼承后众。因此胀糜，書(shū)寫(xiě)詳細(xì)完整的針灸專科病歷實(shí)屬必須引起高度重視蒂誉。