業(yè)精于勤浮庐，荒于嬉；行成于思，毀于隨

基本介紹

這本書由陳青著作审残，綠葉制藥贈閱梭域，涉及的內(nèi)容多，放在床頭有很長時了搅轿，看過之后也會遺忘病涨，補錄在此。

想做一名合格醫(yī)生璧坟，就要培訓自己既穆，終身學習。

本書一共分為五章

1 臨床思維方法概述

2 醫(yī)學基礎(chǔ)知識的重要性

3 常見癥狀體征的臨床思維程序

4 實驗室檢查

5 臨床治療的思維方法

對全科醫(yī)生再合適不過雀鹃，這本書看完對醫(yī)學理解會有一個有效的提升幻工。

美國的一位醫(yī)生叫做特魯多，他的墓碑上刻的是：【有時去治愈黎茎，常常去幫助囊颅，總是去安慰】

可以涵蓋醫(yī)生的基本特征

第一章 ?臨床思維方法概述

臨床思維程序就是運用醫(yī)學基礎(chǔ)和臨床知識，根據(jù)患者的病史傅瞻、體征踢代、實驗室檢查和輔助檢查結(jié)果以及治療的反應(yīng)，進行邏輯推理俭正，選擇的過程

推理過程非為四個主要階段

1 資料收集奸鬓、2 建立假設(shè)、3 解釋資料掸读、4評 價假設(shè)串远。

盡量選擇一元論的觀點，中間有不相符儿惫，可以再推翻重新評價澡罚。

其過程就是分析、綜合肾请、類比留搔、推理當思維活動，作出對疾病最本質(zhì)理性和抽象的判斷铛铁。

根據(jù)循證醫(yī)學的證據(jù)隔显，采取相應(yīng)的檢查和措施，也就是決策過程饵逐。

診斷內(nèi)容包括：

1病因診斷

2病理解剖診斷

3病理生理診斷

4疾病的分型分級和分期

5并發(fā)癥的診斷

6伴發(fā)疾病的診斷

這個過程是感性到理性括眠，從理論到實踐的認識過程。

臨床思維的兩大要素

01臨床實踐

02 科學思維

臨床實踐：包括問診倍权、查體掷豺、周密地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，并不斷提出問題当船。

診室診查階段就是決策

所謂的決策就是為了達到同一目標题画，在眾多可以采取的方案中選擇最佳方案。

決策分析就是在不確定的情況下做出決策的系統(tǒng)方法德频。

決策分析的基本步驟

1 識別并確定擬決策的問題

2 按時間順序構(gòu)建決策的問題苍息，找出完成問題結(jié)構(gòu)所需信息的特征

3 選擇優(yōu)先行動方案

介紹一下診斷決策樹模型，比如臨床決策樹

它是一種能夠有效地表達復(fù)雜的臨床決策問題的數(shù)學模型壹置，

可以說采取的治療方案的方向以及醫(yī)療方案的結(jié)果档叔，并以各種醫(yī)療方案的療效和概率為依據(jù)進行數(shù)量計算比較效益和代價

臨床決策樹由決策點、機會點蒸绩、決策之機會組成

決策點，一般醫(yī)生可以控制铃肯，

機會點醫(yī)生不能控制

提到的例子就是關(guān)于胰腺癌的某種檢測方法到底適不適合在臨床使用這個例子患亿。

最終說明了這種檢測方法，如果你檢查和不檢查押逼，最終得到的結(jié)果差不多步藕，所以還不如不檢查

這種量化的估計可以使待決策者的意見看上去更加的合理，方便決策者之間進行交流挑格，這也是醫(yī)學目前在循證醫(yī)學中使用的方法咙冗，但是受到的不可控因素挺多的，比如樣本的大小問題漂彤，比如數(shù)據(jù)的真假問題雾消，這都是循證醫(yī)學理念所面臨的問題。

尤其是有人說醫(yī)學在很長的一段時間之內(nèi)挫望，可能多少年之后一半以上的知識就要被翻盤立润，這樣一來，很多以前可能曾經(jīng)奉為教條的方法媳板，最終證明可能并沒有那么合適桑腮。

臨床資料的收集

連續(xù)資料的獲取是解決所有臨床問題的基本特征。醫(yī)生要充分運用自己的所有知識蛉幸，調(diào)動全部的感知能力破讨。高度集中的從患者的體型、姿態(tài)奕纫、面色提陶、語調(diào)、表情若锁、諸多方面攝取各種可能有益的病情資料進行及時的分析思考搁骑，本質(zhì)上是一種探索的過程。

醫(yī)生隨時產(chǎn)生各種診斷印象，隨著了解的深入和進展仲器，隨時修正自己原有的想法煤率，并不斷產(chǎn)生新的聯(lián)想，尋求新的證據(jù)和資料

在過程中始終進行鑒別診斷乏冀，一切以事實求是蝶糯，從病人的自覺癥狀和客觀體征出發(fā)，不能主觀臆斷辆沦，盡可能保證資料的全面系統(tǒng)和準確性昼捍。

采集病史要特別關(guān)注

特殊人群：老年患者神志不清，患者幼小患者言語表達障礙患者肢扯，行為異扯什纾患者

生育年齡的女性

反復(fù)詢問與患者有密切接觸的人員

病人的社會關(guān)系，比如吸毒蔚晨、同性戀乍钻、吸煙飲酒史

家族史或傳染病史

還要搞清楚患者所就醫(yī)的目的

明確的告知患者所就醫(yī)的目的，我們能夠為患者解決什么

促使患者就醫(yī)的目的大概有七個方面

1 軀體的痛苦

2 心里的焦慮

3 出現(xiàn)異常的信號行為

4 開具診斷證明病假條等等

5 機會看診铭腕，比如因為其他的原因接觸醫(yī)生银择，順便提及自己的癥狀

6 個人預(yù)防保健定期的測血壓血糖

7 隨訪，是全科醫(yī)生的一大特色

了解七大目的累舷，有利于判斷患者的訴求浩考，然后有針對性地幫助解決

問診的方法技巧和內(nèi)容

1 禮節(jié)性交談開始

2 不要責怪患者

3 避免暗示性提問和逼問，避免患者隨聲附和

4 避免重復(fù)提問被盈，態(tài)度誠懇析孽，耐心啟發(fā)

5 避免有特定意義的術(shù)語

6 及時核實患者陳述中不確切或有疑問的情況

7 注意語言的安慰和恰當?shù)慕忉屌c建議，并給予適當?shù)臋z查

問診的內(nèi)容

主要訴求【主訴】

簡明有顯著的意向性只怎，用病人自己的言語

現(xiàn)病史 【】

強調(diào)他認為重要的情況和感受绿淋，不可生硬地壓抑病人的思路，用醫(yī)生主觀推測去取代患者的親身感受尝盼，這樣就會歪曲實際的病例經(jīng)過吞滞，在診斷步驟上設(shè)置人為的障礙。

只有病人的親身感受和病情變化的實際過程盾沫，才能為診斷提供客觀的依據(jù)

起病的情況和患病的時間

主要癥狀的特點

病因或者誘因

病情發(fā)展和演變

伴隨的癥狀診治的經(jīng)過

病程中的一般情況

既往的歷史

系統(tǒng)回顧

在收集臨床信息和決策時一定要有藝術(shù)性

有調(diào)查表明患者投訴最多的是醫(yī)生未告知或醫(yī)學解釋不理想裁赠。

最不滿意的是與醫(yī)生的溝通不能

提到兩個例子

患者的青霉素皮試陽性，但是醫(yī)生不知道自己所開的藥里邊的成分是青霉素赴精，導致官司失敗

第二個是一位患者頭頸部自主預(yù)測歪斜佩捞，后來搞清楚是使用了胃復(fù)安之后導致的錐體外系反應(yīng)

如果患者有轉(zhuǎn)頭征陽性，就是忱儆矗回頭看一忱，家屬要考慮老年癡呆的情況

有的老年患者訴說病史的時候會有不可靠的情況莲蜘，主訴與診斷可能沒有關(guān)系，無助于判斷帘营，這時候要加以分辨票渠，不能遷就病人，被動診斷芬迄，甚至有一些會出于某種目的隱瞞病史夸大甚至編造病情

所以應(yīng)該著力于全面真實问顷，動態(tài)發(fā)展能反映病人的特征和特色的

補充什么是錐體外系

錐體外系是錐體系以外的所有涉及軀體運動的傳導通路，包括紋狀體和前庭小腦系統(tǒng)在種系上屬于比較古老的部分。

功能是調(diào)節(jié)肌張力，協(xié)調(diào)肌肉運動維持體態(tài)姿勢望抽，擔負半自動的刻版運動和反射性運動

錐體系和外系不能截然分開，功能是協(xié)調(diào)一致

它的主要功能是調(diào)節(jié)肌張力和協(xié)調(diào)肌肉的活動塞耕，在保持肌肉的協(xié)調(diào)和肌張力的情況下，錐體系才可以進行精細的隨意運動

而更加縮小錐體外系主要指的是紋狀體嘴瓤，包括紋狀體紅和黑紙丘腦底核總稱為基底節(jié)

它的調(diào)節(jié)功能有賴于中樞神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺和乙酰膽堿的動態(tài)平衡荷科，當多巴胺減少或者一千膽堿針多的時候就出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)亢進的癥狀，比如肌張力增高面容呆板運動遲緩肌肉震顫纱注，俺流哈喇子等帕金森綜合征樣的癥狀

在臨床上有很多種藥物可引起錐體外系反應(yīng)

打非那根、咳必清胆胰、阿托品狞贱、胃復(fù)安、甲硝唑蜀涨、西米替丁瞎嬉、氯丙嗪、奮乃靜

藥源性的椎體外系反應(yīng)厚柳，可以有效預(yù)防氧枣，要遵醫(yī)囑，不要輕易加大用藥的劑量别垮，更不要隨意買藥來服用便监，如果出現(xiàn)可以及時聯(lián)系

一般來說引起椎體外形反應(yīng)的藥物最多見的是抗精神病藥。劑量碳想，療程和個體是有關(guān)系的

所以用藥盡可能的那段時間使用劑量減小

據(jù)報道當中有硝苯地平烧董、佛桂利嗪、左旋多巴胧奔、利血平逊移、多潘立酮、西米替丁龙填、卡馬西平胳泉、噴托維林鹽丁醇都會出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)

應(yīng)診過程的技巧

找到病人求診的原因

恰當?shù)厥褂贸聊詹妗⒘粢饣颊哐哉Z和非語言之間的暗示

適當?shù)目紤]患者是否有心理疾病的軀體化表現(xiàn)

追問對分辨可能的假設(shè)性診斷的資料

有條理地收集資料

依據(jù)所得的資料和情況來制定治療計劃

治療計劃當中要包括恰當?shù)慕忉尯桶参績和⒒颊吆图胰艘煌贫ㄖ委熡媱?針對性地利用藥物治療

知道自己的不足扇商，針對性地利用轉(zhuǎn)診服務(wù)

針對性地利用化驗

如果早期不典型凤瘦，利用時間作為治療工具，先觀察隨訪

詢問病人的理解程度钳吟，對患者的要求一次不宜太多廷粒。

恰當?shù)匕才艔?fù)診，

作出適當?shù)脑\斷假設(shè)红且，找出問題所在坝茎。

考慮其他的健康問題,比如老年人的多種病集于一身的情況。

服藥時注意藥物的相互作用恰當?shù)胤峙鋾r間暇番，

使病人感到輕松自在嗤放，與病人建立友善專業(yè)和道德的關(guān)系，對病人的需求要有敏銳的觸角

基本的檢查方法

視壁酬、觸次酌、叩、聽舆乔、嗅

眼瞼黃色瘤岳服，可以判斷血脂代謝異常

百度中提到了要熬薏米水或者中藥山楂使用，

更多的結(jié)論是合并眼瞼皮膚松弛手術(shù)聯(lián)合外觀形成好恢復(fù)快

觸診

淺部觸診

深部觸診希俩，包括深部滑行觸診法吊宋、雙手觸診法；身壓觸診法颜武、沖擊觸診法

觸診的注意事項

檢查時璃搜，手要溫暖輕柔

面向病人站在患者的右側(cè)，以便隨時觀察病人的面部表情

做校服檢查時需要病人排尿

觸診時要手腦鳞上，并用思索病變的解剖部位和關(guān)系这吻，明確病變的性質(zhì)來自于哪一種臟器，可以讓患者抬頭時腹壁緊張觸診疼痛減輕說明病變在腹腔內(nèi)

叩診

主要用于胸肺部腹腔子宮肝脾卵巢等等

現(xiàn)在很多人都不習慣于使用叩診法

因為現(xiàn)代的影像技術(shù)已經(jīng)讓傳統(tǒng)的不太明確的方法得到了淘汰

聽診

嗅覺

特殊情況下的臨床查體

一陣轉(zhuǎn)為導向篙议，即就是了解生命體征唾糯，依據(jù)直覺來判斷，因為急癥會給病人帶來極大痛苦鬼贱，不及時搶救就會危及生命趾断，要求急診醫(yī)生在最短時間內(nèi)對疾病作出正確的診斷和及時合理的處理

病情允許時做全面細致的檢查，但不做不必要的檢查

盡量避免吩愧，患者不是安慰性檢查芋酌，要做，為了避免出現(xiàn)誤診雁佳，可以叮囑患者再來復(fù)查

醫(yī)生的知識必須很淵博

臨床資料的分析

收集好資料不等于得出診斷脐帝，需要對臨床資料進行個別分析

大概有四種方法

1 完全徹底的診斷思維

2 流程推導法同云，診斷流程圖，按步驟行事

3 類型識別法堵腹，過去經(jīng)歷和書本模式對比炸站，對號入座

4 ?假設(shè)演繹法，臨床最為常用

臨床思維三部曲

分析疚顷，綜合尋找模版旱易，由模糊到清楚

判斷、推理腿堤、鑒別診斷阀坏、從假設(shè)到診斷

隨訪觀察檢驗診斷和進一步檢查

這個過程中就是實踐到理論的第一次飛躍。主觀因素占主要的地位笆檀，要充分畫風發(fā)揮醫(yī)生的主觀能動性忌堂，用理論將眾多的資料通過推理和各種思維方法，最終得出診斷

循證醫(yī)學所要求的診斷原則

1 實事求是酗洒，避免主觀臆想

2 一元論原則士修，盡量一種疾病來解釋

3 發(fā)病率和疾病譜觀點來選擇診斷的原則

4 先考慮器質(zhì)性疾病，再考慮功能性疾病的原則

首先樱衷，考慮可治性疾病的原則

簡化思維程序的原則

診斷要首先考慮常見病和多發(fā)病棋嘲，利用發(fā)病的概率來做病情的分析，醫(yī)生經(jīng)常會模糊化一些概念矩桂，而患者會產(chǎn)生誤解沸移，希望得到一個確切的數(shù)據(jù)，那么醫(yī)生可以利用數(shù)據(jù)來做文章

舉個例子耍鬓，主訴上腹部疼痛伴有腹脹的青年男性胃炎的概率是80%，消化性潰瘍的概率是15%流妻，胃癌的概率是5% 如果疼痛以夜間痛和饑餓痛為主牲蜀，進食后緩慢緩解則是胃炎的概率15%，消化性潰瘍80%胃癌是5%绅这，如果沒有貧血貌涣达，淋巴結(jié)沒有腫大，腹部沒有包塊证薇，上腹部輕度的壓痛度苔，沒有反跳痛則消化性潰瘍80%胃炎的概率14%，未來則小于百分之一

老年人主訴胸痛要從安全角度出發(fā)浑度，器質(zhì)性疾病寇窑，比如冠心病、夾層動脈瘤箩张、氣胸甩骏、肺拴塞窗市、肺炎、神經(jīng)炎等等饮笛，然后再考慮心因性因素咨察。

情緒煩躁，勢必會影響到患者的接收信息福青。

心理學研究表明摄狱，在決策處理和分析的過程中，情緒影響十分顯著无午，導致的原因有很多媒役，但其實大部分是主觀因素與醫(yī)生和職業(yè)對病人態(tài)度以及個人的知識修養(yǎng)有關(guān)。

有一些醫(yī)生持對本科疾病無關(guān)的心態(tài)指厌，往往首先不考慮確立診斷刊愚，而是考慮如何把自己從這一醫(yī)療事件中解脫出來，千方百計證明不是本科疾病踩验，相互推諉鸥诽，這是缺乏起碼職業(yè)道德的表現(xiàn)

有的醫(yī)生和患者很熟，表面上看因為熟人而遷就忽略患者的主訴似乎是對病人的尊重箕憾，實質(zhì)卻是醫(yī)生對自己職業(yè)定位出現(xiàn)了偏差牡借，反映出對病人的不負責任，要消除這種不良的心態(tài)袭异。

對待每一位來就醫(yī)的患者钠龙，無論他的職業(yè)地位如何，都應(yīng)該認真的負責的平等對待御铃，有時不要太依賴于輔助檢查碴里，包括病理檢查都是人參與的判斷就有可能出錯，有時同一標本拿到不同機構(gòu)就可能得出不同的結(jié)果上真，因此咬腋，如果輔助檢查與我們的判斷不相符，要多方的思考睡互。

臨床的誤診是多因素的根竿，有主觀和客觀的因素，但大部分是主觀因素就珠，其中包括職業(yè)道德水平能力寇壳，對病人的遷就心理，驕傲和虛榮心妻怎，對疑難病癥的無為心理壳炎；工作繁忙時的煩躁心理

我們不能人云亦云，不管患者就醫(yī)前和人看過有何結(jié)論逼侦，都要認真的復(fù)習病史冕广，仔細檢查疏日，提出自己的看法，不要讓患者在你的面前被貽誤

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該加強自身修養(yǎng)撒汉，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德沟优，認真嚴謹?shù)尼t(yī)療作風，無論患者收入睬辐，病人就是病人挠阁，無論過去是什么，都應(yīng)該客觀的對待溯饵。

臨床思維的特點

臨床診斷新思維實際上是醫(yī)生的主觀認識范疇侵俗，需要通過臨床實踐不斷地檢驗，一個正確的診斷丰刊，從感性到理性隘谣，從理性再到醫(yī)療實踐，多次反復(fù)才能產(chǎn)生它是反復(fù)的動態(tài)的過程啄巧。

我們要反對形而上學的觀點寻歧，要根據(jù)病情的變化驗證和修改自己原有的診斷，并在繼續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)上正式補充修改秩仆，循環(huán)往復(fù)码泛，就得到了一個最正確的診斷

血管外科的診斷相對來說比較容易，通過一些客觀的檢查就可以確認澄耍。

你真的患者的時候可能縮小噪珊，表現(xiàn)出的體征只是局部的，對整個疾病病還沒有出現(xiàn)一個完善的反應(yīng)

比如一個發(fā)熱的患者可能開始就是一個簡單的呼吸道感染齐莲，但用藥不當又出現(xiàn)藥物熱或者炎性反應(yīng)綜合征痢站，使臨床表現(xiàn)更加的復(fù)雜化，分不清是原有的疾病沒有緩解呢选酗，還是出現(xiàn)進展了阵难，還是一些醫(yī)源性疾病的表現(xiàn)

所以我們要秉持動態(tài)性的反復(fù)性的不斷求證，每次循環(huán)星掰，使我們對疾病的認識更進一步多望，最終認識了這個疾病

容易導致誤診的主觀因素

1 資料收集不完整不確切

2 臨床觀察不細致嫩舟，

3 檢驗結(jié)果的誤差

4 先入為主主觀臆斷

5 醫(yī)學知識缺乏缺乏臨床經(jīng)驗氢烘，避免專家的光環(huán)效應(yīng)干擾，影響?yīng)毩⑺季S

6 對病人的遷就心理

7 驕傲和虛榮心家厌，

8 將學歷播玖、資格、名譽地位當成資本饭于，工作中表現(xiàn)為自己的經(jīng)驗多學問深水平高蜀踏，聽不進同事下級醫(yī)生和護理人員的意見维蒙，對病人的見解不屑一顧，固執(zhí)己見果覆，這種心態(tài)下容易出現(xiàn)失誤

9 對疑難病癥的無為心理

對于復(fù)雜病例颅痊，即使有經(jīng)驗的醫(yī)生也是有困難的，但是在他面前有兩種態(tài)度局待，一種是知難而上斑响，勤觀察，仔細檢查挖病史求會診廣聽意見钳榨，刻苦鉆研舰罚，另外一種是畏縮不前敷衍。

10 應(yīng)對工作繁忙時的煩躁心理

容易導致誤診的客觀因素

1 認識對象的復(fù)雜性

人本身就是世界上最復(fù)雜的有機整體薛耻，疾病营罢，也同樣有復(fù)雜性，癥狀是復(fù)雜多變的饼齿，而且還有很多同病異證合一并酮癥的臨床表現(xiàn)

霍桑效應(yīng)饲漾，如果患者認為你好，你所做的一切都有效候醒，如果你得不到患者的信任能颁，即使你所做的有效，患者也認為無效倒淫，影響我們的思維伙菊，因此既要發(fā)揮主觀能動性，又要排除病人對臨床思維的干擾敌土，使自己的思維盡量符合客觀表現(xiàn)镜硕，只有主觀和客觀一致，才能得到正確的診斷返干。

有的患者過于關(guān)心自己是否得了某種病病去查資料兴枯，看病時說自己得了得了這種疾病，如果你對病很了解矩欠，就與之共同分析财剖，如果不了解，就容易誤診和漏診癌淮，所以要不斷的豐富自己的知識躺坟，有患者就醫(yī)，說是淋巴管平滑肌瘤病乳蓄，醫(yī)生自己并不了解咪橙，按照患者的要求做檢查，病理結(jié)果一看果然就是，所以醫(yī)生也應(yīng)該謙虛謹慎美侦，傾聽患者的意見产舞，對我們的判斷是有幫助的

2 時間的緊迫性

在就診時不可能給你足夠的時間進行明確的分析，所以有時候需要迅速把握疾病整體特征的能力和抓住疾病的關(guān)鍵提振的能力菠剩，比如急診的直覺思維能力

3 資料的不完整性

有人說臨床思維就是用不充分的資料得出充分的決定的過程說法易猫，雖然未必很恰當，但一定程度上是反映了臨床工作的特點

4 診斷的概然性

概然性判斷就是斷定事物可能性的判斷具壮，這種判斷暫時還不能確定的事擦囊，它是相對的，而不是絕對的嘴办，開始是一個初步診斷瞬场，在此基礎(chǔ)上就變成了主觀的和蓋然性的臨床診斷。

概然性不等于隨意性和不確定性涧郊，而是根據(jù)臨床事實作出的最可能診斷贯被，所以正確認識臨床診斷的感染性，對于提高診斷的正確率妆艘，防止臨床誤診有著重要的意義彤灶，面對不確定的臨床問題作出正確的判斷，是一門醫(yī)學的藝術(shù)批旺。

常用的診斷思維方法和特點

1 順向思維

按照正常的病史查體輔助檢查血液學檢查進行診斷是常見病的診斷方式

2 逆向思維

在疑難病當中依據(jù)某一點覆蓋大量的范圍疾病幌陕，暫時找出了一些問題,在疑難重病中比較常見

3 肯定之否定

假設(shè)某個疾病的診斷是成立的，在這個基礎(chǔ)上逐漸的去推論,選擇的案例汽煮，一個是搏熄，過敏性紫癜，最終更改為淋巴瘤 暇赤，

另外一個是心例，急性壞死性胰腺炎，最終確診為紅斑狼瘡

4 否定之否定

肺栓塞和心肌梗死的鑒別鞋囊，其中有一例患者是肺拴塞

5 差異法

6 多方向思維

獨占性止后，是威儀，并視為突破口來分析溜腐，其中涉及到的有一個病例是水腫甘大和心包積液译株，那么你要涵蓋大部分導致水腫的原因?qū)е赂未蟮脑蚝蛯е滦陌e液的原因

導致水腫的原因有23種之多,導致局部水腫的有11種

7 側(cè)向思維

這項示威是一種迂回的戰(zhàn)術(shù)，在正向單向思維受阻時挺益，變換一種與漁區(qū)的方式來達到目標歉糜，及時轉(zhuǎn)換思路，繼續(xù)思維下去矩肩，比如發(fā)熱待查现恼，從常規(guī)的感染和風濕性因素沒有結(jié)果轉(zhuǎn)向藥物熱，如果上消化道出血就醫(yī)那個內(nèi)科方法處理效果不好的時候黍檩，可以改用手術(shù)探查或者介入方法叉袍，造影雙腮有時是立竿見影的

8 模糊思維

模糊性思維并不能理解有很多疾病是相對比較模糊的，比如急腹癥的患者刽酱，比如一些抗生素喳逛，俺病菌沒有明確的時候，我們需要一些預(yù)防性的治療措施棵里，比如結(jié)合我們可能怎么查都查不出來淋浴房似的润文，俺抗瘧治療也是有價值的，嗯殿怜，這其實可以上升成一個哲學性的問題典蝌，模糊和清晰是一個矛盾，一個事物的兩個方面头谜。在臨床以來骏掀，耐藥菌株的大量產(chǎn)生細菌致病性狀改變以及個人體質(zhì)的差異。嗯柱告，所以很多片面地追求典型的臨床表現(xiàn)是我們思維會陷于困境導致誤診

對疾病的認識應(yīng)該有兩方面截驮，一個是扎實的醫(yī)學基礎(chǔ)知識，第二要用用辯證的邏輯思維方法,在過程中由模糊到清晰,所以模糊性思維往往是一種哪一種雙重的意義眼睛會經(jīng)常會出現(xiàn)在會診的病例當中际度，有些檢查的結(jié)果尚沒有出來葵袭，會診的專家憑著經(jīng)驗型思維給予意見，但又沒有辦法很具體乖菱，比如發(fā)熱待查坡锡。根據(jù)現(xiàn)有材料得出可能是感染對病原菌和感染部位只能說是大致范圍，知道我們?nèi)デ笞C是否正確窒所，越是大的專家說了一個什么活娜氏，讓人感覺都有道理，因為模糊墩新，所以完全錯的也很少贸弥，粗一細的模糊，有時表現(xiàn)為拖延和沉默海渊，但是要掌握好尺度

9 系統(tǒng)思維

系統(tǒng)性思維這一原則绵疲，要求我們干什么事兒都要立足于整體，從整體部分整體環(huán)境的相互作用過程中來認識把握整體臣疑，比如老年患者多種疾病在醫(yī)生盔憨，我們會準時，不要頭痛醫(yī)痛腳痛醫(yī)腳讯沈，整體分析系統(tǒng)情況郁岩。治療時要分清主次關(guān)系和用藥的相互作用

系統(tǒng)思維的方法呢就是模型思維方法，叫一些認識比較成熟的疾病，的診斷程序和治療路徑系統(tǒng)化職稱表格或者流程表问慎，簡明直觀萍摊，便于實施和規(guī)范化醫(yī)療行為，也可以防止漏診和延誤治療如叼，在實踐中也可以不斷的去完善

在51月中提到了醫(yī)院和肺栓塞的診斷路徑

10 直覺思維

直覺思維的特征冰木，是非邏輯性潛意識性突發(fā)性隨機性深刻性

臨床診斷思維過程中的基本原則

整體原則

人體是世界上最復(fù)雜的有機體任何事物，都和周圍的事情相關(guān)聯(lián)笼恰，沒有單獨的踊沸，一個整體，由細胞組織器官構(gòu)成社证，相互聯(lián)系作用相互制約逼龟，從整體的觀點出發(fā)，朝中了解機體和環(huán)境局部和整體結(jié)構(gòu)和功能追葡，以及精神與機體的相互聯(lián)系审轮，綜合準確的考察，疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律

具體原則

具體原則就是在一般理論指導下辽俗，著眼于機體和疾病的特點疾渣，針對不同的年齡，而擬定相應(yīng)的治療方案崖飘，防止千篇一律的教條化公式化的傾向榴捡，在實施方案時要考慮到無效或者失敗時的應(yīng)對措施，不要被動等待或者無為朱浴，防止思想僵化吊圾，把基本理論當作教條公式化，去生搬硬套

動態(tài)原則

人體是一個不斷變化發(fā)展的過程翰蠢，對于疾病也是從五到有從輕到重也是一個逐漸的變化项乒，要臨床不斷的驗證，根據(jù)病程的發(fā)展及治療的變化要改變診斷也可能要增加梁沧，也可能要減少診斷檀何。總之廷支，它不是不變的频鉴，必須堅持動態(tài)原則，比如我們診斷腹水在早期的時候可能就是一個漏出液恋拍，隨著時間延長垛孔，內(nèi)部的細胞往往是增多的，時間久了施敢，即使沒有感染周荐，他也會增加

安全原則

診斷時要考慮病人的生命安全狭莱，一切為病人所想，盡可能選擇最優(yōu)診斷概作，

安全原則腋妙，

包括優(yōu)先考慮常見病，多發(fā)病仆嗦，少考慮罕見病，

盡可能選擇單一診斷褥蚯，而不用多個診斷可款，分別解釋兰怠，診斷功能性疾病之前，必須肯定排除器質(zhì)性疾病集绰，

盡量少用試驗性治療

總之，以上整體具體動態(tài)安全是臨床谆棺，診治經(jīng)驗高度概括總結(jié)栽燕，具有規(guī)律性和普遍性，是我們醫(yī)生也是實習生改淑，在診斷過程中必須遵循的原則

第二章醫(yī)學基礎(chǔ)知識的重要性

合格的醫(yī)生碍岔，首先有牢固的基礎(chǔ)醫(yī)學知識，包括解剖朵夏，組織生理病理生理生化蔼啦，并結(jié)合，實際靈活運用仰猖，對分析和解釋病情的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用

以下是重點羅列的捏肢，細節(jié)

解剖知識

髂靜脈壓迫綜合征

第六頸椎橫突比較大，前方對頸動脈壓迫饥侵，有止血意義

腦血液循環(huán)的特點

頸動脈竇的功能

海德是敏感的意義

心梗鸵赫，為什么會表現(xiàn)出牙痛

肺炎為什么有時候會表現(xiàn)為腹痛

明確解剖關(guān)系，對讀篇和解剖躏升，穿刺位置的選擇辩棒，病變的定位有很大的價值

食管的三個壓跡

輸尿管的，分段

胃的消化道造影圖

胸偏的膨疏，正常識別

肺門的淋巴結(jié)分布

鎖骨下動脈穿刺置管的解剖

以上都有圖像列表

梗阻性黃疸盗温，術(shù)前為什么要補充維生素k

華法林的抗凝機制是什么

哪些藥物可以影響它的作用

了解維生素的作用

血氣分析，的思維過程

有關(guān)于血脂蛋

癡呆的可逆性病因有哪些

影響凝血的藥物有哪些成肘？

阿司匹林的作用機制卖局，

大量輸血后為什么要補鈣

常用抗血小板聚集的藥物表

持久性尿失禁包括哪些亞型

哪些病征可能隱藏其他的疾病

臨床經(jīng)驗和流行病學為依據(jù)來考慮疾病的大致范圍

膽紅素的代謝過程

一些典型疾病的診斷標準

類風濕性關(guān)節(jié)炎

強直性脊柱炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性硬化病

干燥綜合征的診斷標準

皮肌炎和多發(fā)性肌炎診斷標準

混合性結(jié)締組織病診斷標準

風濕熱的診斷標準

幼年類風濕性關(guān)節(jié)炎診斷標準

脊柱關(guān)節(jié)病診斷標準

白塞氏病的診斷標準

痛風的診斷標準

學好病理生理

血鉀的代謝和再灌注對機體組織的影響

高血鉀，心臟停搏在舒張期

低血鉀双霍，心臟停搏在收縮期

再灌注時細胞代謝的病理生理變化砚偶，可以預(yù)防減輕再灌注損傷的發(fā)生

感染性休克批销，出血的時候，選擇抗生素要注意什么

注意內(nèi)毒素的釋放染坯，抗生素和細菌的不同均芽，青霉素結(jié)合蛋白，導致細菌形態(tài)的不同變化单鹿，內(nèi)毒素釋放量的不同

癲癇患者對喹諾酮或亞胺培南使用要小心

mtt效應(yīng)

一些頭孢菌素掀宋，含有，mtt這種成分可以減少維生素k的說話仲锄，使凝血酶原劲妙，形成障礙，同時還有血小板膜結(jié)核儒喊，阻止受體介導的血小板镣奋，聚集，從而容易造成出血

安裝有心臟起搏器的人心慌就醫(yī)時怀愧，要明白心臟起搏器的型號與特點

起搏器的類型侨颈，和字母代表的意義

心導管方面的知識，比如支架球囊擴張和反搏手術(shù)

特殊檢查進展的了解芯义，比如cta

各種疾病特點和藥物特點哈垢，以歸納總結(jié)打包式記憶

白賽氏綜合征的三聯(lián)征

腎細胞癌的經(jīng)典三聯(lián)征

夏科三聯(lián)征

溶血尿毒癥綜合征

原發(fā)性抗磷脂抗體綜合征

目前用于抗血小板粘附和聚集的藥物有多少

間接膽紅素高，應(yīng)該想到紅細胞大小的形態(tài)扛拨，網(wǎng)織紅技術(shù)有無溶血温赔，具有平等，對相應(yīng)病史的補充詢問鬼癣，比如有沒有胃部手術(shù)時陶贼，飲食習慣，見到雪尿待秃，查相應(yīng)的顯微鏡拜秧，了解紅細胞的形態(tài)

檢查報告提供的信息，比如心臟彩超報告的信息是什么

如果動態(tài)心電圖顯示夜間有較長的rr期章郁，要了解患者有沒有呼吸暫屯鞯現(xiàn)象

中樞性和阻塞性呼吸暫停的鑒別

眼底是唯一不需要手術(shù)就可以了解的人體血管改變的部位，需要了解眼底變化來判斷全身疾病情況

附有一張列表暖庄，涉及到聊替，常見疾病的眼底改變

如何看待ppt試驗和結(jié)核抗體的結(jié)果

有一個比較詳細的結(jié)核病，的實驗室診斷培廓，包括免疫學診斷惹悄，生化診斷實驗室診斷

肝硬化的病理分型

線粒體DNA突變與衰老的機制

微循環(huán)是如何組成的

吸入性肺炎的診斷

什么是碎片綜合癥

詳細介紹，溶血尿毒癥綜合征

休克的定義和樹狀圖

白血病的fab分類法

減壓反射的基本過程和特點

以上問題作者專門的提出并且詳細的說明肩钠，很顯然他可能認為這一部分泣港，是內(nèi)科學習的一些重點暂殖，但實際上對于外科的醫(yī)生來講，這部分未必是真正的重點

對于現(xiàn)在的我還是應(yīng)該有選擇的当纱，放棄掉大部分

第三章? 常見癥狀體征的臨床思維程序

患者來就診呛每，首先弄清楚問題所在

身心問題還是。特有的疾病

特有的疾病坡氯，會有共性和個性

抓共性晨横，不至于漏診，抓個性箫柳，減少誤診

尋找疾病的單子對應(yīng)的各異性要素手形，比如特異性高的，是我們追求的目的滞时，可以對疾病的快速診斷具有決定性的意義

未來人工智能在診斷方面要強于人類叁幢，這是不可避免的現(xiàn)實

在臨床使用當中會經(jīng)常使用到

思維樹狀圖和鑒別診斷樹

大多數(shù)病人的臨床表現(xiàn)都不典型

對于初學者應(yīng)該熟記滤灯，典型的表現(xiàn)坪稽，才能對不典型的病例有較高的警惕性

第二節(jié)是重點，關(guān)于常見的臨床癥狀體征的臨床思維

發(fā)熱

咳嗽

咯血

呼吸困難

水腫

頭痛

頭暈

意識障礙鳞骤，

偏癱與截癱窒百，

胸痛

心悸

腹痛，

惡心嘔吐豫尽，

吞咽困難篙梢，

腹瀉便秘，

黃疸美旧，

消化道出血渤滞，

血尿

尿路刺激癥狀，

排尿困難榴嗅，

少尿無尿妄呕，

多尿，

關(guān)節(jié)痛

四肢痛

腰背痛嗽测，

肥胖

貧血

發(fā)紺绪励，

眼震，

杵狀指

毛發(fā)增多或者稀少唠粥，

色素沉著疏魏，

淋巴結(jié)腫大，

高血壓

低血壓與休克晤愧，

胸腔積液大莫，

肝脾腫大，

腹腔積液官份，

腹部腫塊

分級思考流程圖與檢查建議

出血傾向的思維流程

甲狀腺腫大臨床思維

一共是43個臨床常見的癥狀和體征葵硕，小龍女學醫(yī)

第四章涉及的是實驗室檢查

檢查結(jié)果有助于解除誘惑眉抬，也有可能加重不確定性。

實驗室檢查并不是完美的懈凹，可以把一些健康人錯誤地鑒定為有病的人蜀变，也可以把某些患病的人，鑒定為無病的人介评。

這就是假陽性和假陰性

除了產(chǎn)生誤導信息的危險以外库北，實驗室的檢查消耗了有限的資源，可以使治療推遲们陆，進行導致不必要的治療寒瓦，或者是必要的治療不能進行，并可以使病人處于檢查本身造成的不利事件的危險中坪仇。

而敏感性杂腰、特異性這兩個指標和假陽性、假陰性四個指標共同組成一起椅文，代表了檢查的可信度到底如何

一般的黃金標準被認為是有組織學喂很、微生物學、病理學或者放射學標準為基礎(chǔ)皆刺。

現(xiàn)代科技的進步少辣，大量特異性強敏感度高的新檢查方法不斷涌現(xiàn)，為臨床提供了新線索

有些檢查可以肯定或者排除某種疾病羡蛾，對臨床診斷有重大的意義

有些檢查常常需要復(fù)雜昂貴的設(shè)備漓帅，并且可能會給患者帶來一定的痛苦和損傷，不宜普遍使用

做任何一項檢查痴怨，必須了解其意義和可能出現(xiàn)的技術(shù)上操作的誤差

任何精細的實驗室檢查都不能完全避免假陰性和假陽性

所以除了必要時重復(fù)檢查之外忙干，應(yīng)當依靠醫(yī)生正確的臨床思維，綜合考慮和動態(tài)觀察浪藻，必要時復(fù)查

提到了三個常見的印象捐迫。

心電圖，對于心肌梗塞珠移，

血小板計數(shù)對于彌漫性血管內(nèi)凝血弓乙，

血色素對于內(nèi)出血等疾病的存在與進展情況有重要的意義

當黃金標準只是以臨床診斷為基礎(chǔ)時，有時會出現(xiàn)循環(huán)推理的情況钧惧，可能患者的診斷就已經(jīng)變了

臨床工作中標本的收集要注意暇韧，以下幾個方面

采取生化標本

保持容器的化學清潔，

避免過久的使用止血帶浓瞪，

靜脈滴注輸液時不在同一肢體上取血懈玻，

避免發(fā)生溶血，

避免標本被強光直接照射乾颁，

抗凝劑的選擇要合理涂乌。

采血前食物及嗜好的影響

痰液大便小便的標本

胸水腹水的標本

鼻胃管或者12指腸的要點

導尿的要點

儀器管理和操作的要點艺栈，注意監(jiān)護儀和輸液

化驗報告的判斷

白細胞增多，

白細胞減少湾盒，

蛋白尿

尿糖增高湿右，

血清無機物測定，

血鈉異常罚勾，

血鉀異常

血鈣異常毅人，

血磷異常，

血清有機物測定

白蛋白

血尿酸增高的思維流程尖殃，

血尿素氮

血肌酐增高丈莺，

高血糖

疑似糖尿病的診斷流程

高脂血癥

第五章 ?臨床治療的思維方法

醫(yī)生的治療措施就預(yù)期的效果而言，主要是三大類

對因治療送丰，對癥治療缔俄，支持療法

醫(yī)生需要考慮的

病因，病理變化器躏，合并癥和并發(fā)癥俐载，

病人的身體情況，

病人的社會心理狀況

家庭邀桑，婚姻瞎疼，經(jīng)濟科乎，文化壁畸，職業(yè)，性格茅茂，社會地位捏萍，宗教信仰，生活習慣空闲，思想心理

醫(yī)療條件本身

醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗和技術(shù)水平

所以治療有關(guān)的因素令杈，比做診斷的時候要多很多。

治療決策分析

決策分析是反復(fù)進行的碴倾，所有的模型都是不完美的

六步驟進行決策分析逗噩，可以加速決策的過程

在互相排斥的選擇中明確提出一種選擇

問題分解，按照決策樹的形式

每一機會點到分支概率是特定的跌榔，觀察异雁，適當?shù)年P(guān)系

每一個結(jié)局都有一個一貫的尺度來標明其效用

決策模型兩個基本規(guī)則

所謂的策略是對決策樹每個決策點處所采取行動的詳細說明

決策樹的每個變量都應(yīng)該檢查

治療閾值的概念

治和不治有一個比例，如果他們兩個相等僧须，說明治和不治都差不多纲刀，那么，它的價值就不大

致遠比不治強担平，那么這個治療率就比較低示绊，好處遠遠大于壞處

治還不如不治锭部，那么就不需要治，這種情況代表閾值比較高

臨床處理病人遇到以下幾種情況

1 不必檢查面褐，也不必治療拌禾，暫時觀察

2 先做檢查，根據(jù)結(jié)果酌情處理

3 不用檢查展哭，直接給予治療

4 做了各方面檢查蹋砚，仍然難以確認

以上四種情況決定，是否進一步檢查摄杂，依靠的是醫(yī)生的經(jīng)驗

所謂的閾值分析法坝咐，也就是定量分析方法，可以判斷治療是否會更加的全面和準確

該方法的前提是只考慮一種疾病

這種分析方法的原理是什么

這里給了一套數(shù)據(jù)析恢，還有一些檢查的公示墨坚，到底有什么價值？現(xiàn)在先不管他在301頁

臨床治療需要遵循的原則

1 ?整體原則

整體觀念和全局思想的指導下映挂，通盤考慮全面衡量泽篮，防止頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳的形而上學的治療方法，強調(diào)整體是必要的柑船，但局部有可能也是關(guān)鍵當務(wù)之急帽撑，因此，形成對立統(tǒng)一鞍时，當局則局亏拉，應(yīng)整則整

2 ?針對性原則?

針對性原則，也就是區(qū)別對待逆巍，針對性主要包括兩方面及塘，一個是對因，一個是對癥锐极，所以首先要做到對因治療笙僚，是所有治療的首選，也是人類向往的目的

在一定條件下灵再，對癥治療肋层，針對臨床癥狀采取治療措施，先對癥和支持治療翎迁，對病人更為有利栋猖。

某些自限性疾病，甚至無需要治療鸳兽，治療應(yīng)貫徹少而精的原則掂铐，無針對性的濫用治療措施并不是對病人負責的表現(xiàn)。

一定的原因造成疾病，會出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀體征全陨，會造成病人的痛苦爆班，有可能威脅生命，針對癥狀采取治療措施辱姨，緩解病情柿菩，減輕痛苦，控制疾病的發(fā)展和惡化雨涛，為治療贏得時間枢舶。

對癥對因都是必要的，對因可以得到根治替久，無疑是最理想的凉泄，但是，醫(yī)學水平和認識能力的限制蚯根，很多病因并不清楚后众，因此談不上對因治療，有些病因雖然很清楚颅拦，但是沒有有效的藥物治療蒂誉，所以對癥也顯得非常有必要

3 主次原則

對于疾病有很多的矛盾，有主要矛盾距帅，次要矛盾右锨，抓主要將次要，但在特定的條件下碌秸，主要矛盾也可能會變成次要矛盾绍移，次要矛盾，也可能會反客為主

避免主觀的隨意性哮肚，不能憑主觀的想象和經(jīng)驗來判定主要的矛盾

要分清主次矛盾登夫，對于垂危的病人搶救就是主要矛盾广匙，對于呼吸道堵塞的允趟，那么開通呼吸道就是主要矛盾

注意矛盾的轉(zhuǎn)換，早期出血可能是矛盾鸦致，后期止血變成矛盾潮剪，早期手術(shù)存活下來是矛盾，后期分唾，可能對疤痕的影響就是矛盾

比如一些醫(yī)源性損傷抗碰，比如，做绽乔，刨宮產(chǎn)弧蝇，把痔瘡順便給做了，一定要有建議權(quán)，但是一定要告知看疗，沒有告知是不行的

這里提了一個例子沙峻，關(guān)于阿托品治療有機磷中毒的過程

阿托品治療有機磷中毒的機理是什么

中毒可以分成，輕中重三度分別表現(xiàn)的是什么

根據(jù)程度不同两芳，推薦的劑量有什么標準

但是摔寨，每個人表現(xiàn)不一樣，阿托品也可以引起中毒怖辆，如何識別阿托品中毒有什么表現(xiàn)

阿托品化和阿托品中毒如何區(qū)分

臨床資料一般是資料不充分下做出的有假說的性質(zhì)是复，診斷時，醫(yī)生可能只了解了疾病的橫斷面竖螃，必須要帶著動態(tài)的持續(xù)進行的思路去觀察疾病淑廊，疾病的治療是對疾病認識過程的繼續(xù)反復(fù)的審查和評價，切忌主觀主義固步自封特咆，要善于否定自己的錯誤蒋纬，求得正確的診斷和治療方案，要從自己和別人的錯誤中吸取教訓坚弱，醫(yī)生的任務(wù)是要每一位每一個病人制定可行的最佳方案蜀备，不僅要考慮近期療效，還要考慮考慮遠期的影響荒叶，考慮醫(yī)學問題碾阁，還要考慮社會效益問題

要了解，醫(yī)學知識些楣，心理學社會學倫理學等人文科學知識脂凶，需要有豐富的臨床經(jīng)驗，社會經(jīng)驗和更高的思維能力

如何對待治療的副作用

絕大多數(shù)外加的治療干擾愁茁，都會給人體內(nèi)環(huán)境帶來不同程度的干擾蚕钦，療效和副作用是難以分開的

遠期的副作用往往比較嚴重，容易被忽視

如何達到最好的療效鹅很，而設(shè)法減輕和消除其副作用及后遺癥嘶居，是治療中臨床思維的重要內(nèi)容

歷史上已經(jīng)有一些治療措施的濫用造成的醫(yī)源性疾病，比如耳毒性藥物造成的神經(jīng)性耳聾促煮，濫用抗生素和皮質(zhì)激素造成的損害

所以要了解治療措施的適用范圍邮屁，又要熟知副作用和防治方法，同時客服濫用治療措施的偏向菠齿，才能保證病人的安全

有時需要兩害比較全取其輕佑吝，思維法需要探索

結(jié)合病人的情況，巧妙地審時度勢绳匀，趨利避害芋忿，是一種藝術(shù)

運用之妙炸客，存乎一心

實施治療方案的時候，調(diào)動病人的主觀能動性戈钢，治療康復(fù)過程得到病人最大限度的配合嚷量，善于使治療方案成為雙方共同努力的目標，充分體諒病人逆趣，根據(jù)患者家屬的實際情況蝶溶，采取適當?shù)姆椒ǎ拍軐︶t(yī)生產(chǎn)生充分的信賴宣渗，建立良好的醫(yī)患關(guān)系抖所，有利于疾病的痊愈

缺乏經(jīng)驗的醫(yī)生往往認為疾病的預(yù)后完全取決于自己的診治，忽略爭取病人的配合痕囱，甚至對病人的疑慮表現(xiàn)不耐煩田轧，使病人處于盲目被動的地位，產(chǎn)生悲觀煩躁的情緒鞍恢，給預(yù)后造成嚴重的不利影響

治療措施要充分考慮全面傻粘，由一元化到多元化治療

比如，

急性有機磷中毒

急救止血

治療疾病的過程就是分析疾病過程的矛盾和解決矛盾的全過程帮掉，注意基本的原則

張媛與疾病的發(fā)展和特點弦悉，把握，矛盾的特殊和轉(zhuǎn)換蟆炊，把握疾病的全過程稽莉，若搶救中不分清主次，無助于疾病的主要矛盾變化涩搓，盲目投藥污秆，后果可想而知

防止主觀主義和經(jīng)驗主義

努力改進，方法昧甘，探索新的有效方法是臨床醫(yī)生的責任良拼，也是臨床思維

不墨守成規(guī)，滿足現(xiàn)狀充边，注意病人對治療的反應(yīng)庸推，認真總結(jié)，細心研究痛黎，敢于善于創(chuàng)新予弧，推動臨床治療工作向前發(fā)展

循證醫(yī)學ebm Evidence, based, medicine

傳統(tǒng)的醫(yī)學模式，根據(jù)專家的經(jīng)驗和理論推理湖饱，又稱為經(jīng)驗醫(yī)學的模式，曾經(jīng)發(fā)揮重要的作用杀捻，但是井厌，大多出自于個人的經(jīng)驗總結(jié)和回顧分析，沒有嚴謹?shù)目茖W設(shè)計和統(tǒng)計分析手段，存在著較大的誤差

上世紀90年代仅仆，加拿大著名流行病學者提出循證醫(yī)學

循證醫(yī)學的定義是慎重準確明智的應(yīng)用當前所能獲得的最佳研究證據(jù)器赞，結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能，考慮病人的價值和愿望墓拜，將三者完美的結(jié)合港柜，制定出的治療方案，使臨床醫(yī)學從經(jīng)驗醫(yī)學開始走向了咳榜，循證醫(yī)學的轉(zhuǎn)變

其優(yōu)勢在于強調(diào)證據(jù)尊重夏醉，指標的特性，真正有效治療措施和廢除無效甚至有害的療法涌韩，發(fā)揮了不可替代的作用

臨床醫(yī)生在分析病情和選擇治療手段時畔柔，首先考慮是否得到了可靠證據(jù)的支持，而最佳證據(jù)的來源在于大規(guī)模的隨機臨床對照研究臣樱，也就是rct

Randomized controlled trial

這種實驗費時費力靶擦，費錢，實施困難雇毫，短時間內(nèi)不容易得到滿意的結(jié)果玄捕，就需要新的統(tǒng)計方法，meta分析

這種分析方法就是分匯總多個具有相同研究目的棚放，且各自獨立研究的結(jié)果桩盲，進行總體效應(yīng)評價的一種分析手段，是一種對現(xiàn)有rct資料進行有效利用的分析手段

循證醫(yī)學的三要素

臨床醫(yī)師的專業(yè)技能和經(jīng)驗席吴，臨床研究的證據(jù)赌结，病人的參與

其過程在于，

提出問題孝冒，

搜尋證據(jù)柬姚，

明辨是非，

恰當運用庄涡，

驗證結(jié)果

以上的這些結(jié)果量承，實際上在柯批判性思維里面已經(jīng)提到了，我們不要盲目的相信其他的證據(jù)穴店，這些證據(jù)之余他也有他的問題存在撕捍，所以它是一個綜合體尤其不要相信專家的某一個意見

治療決策時要考慮的問題

對病人是否利大于害

考慮病人的價值觀，即對療效的期望

食管靜脈曲張由肝硬化導致

分流手術(shù)與無特殊治療泣洞，的比較是不理想的慢性和復(fù)發(fā)性腦病明顯增加

硬化劑治療和無特殊治療之間的比較是沒有結(jié)果的

靜脈曲張?zhí)自g(shù)與無特殊治療的比較是好的

貝塔受體阻滯劑治療忧风，與無特殊治療比較是好的

對于文章的真實性和可靠性也要重新進行評價，因為大量的論文可能是虛假的東西

所以總結(jié)出球凰，防止出血的發(fā)生狮腿，采用貝塔受體阻滯劑腿宰，同時采用靜脈曲張?zhí)自夹g(shù)，分流手術(shù)硬化劑的治療，告知患者

臨床決策分析的幾種方法

決策矩陣，

貝葉斯定律脯宿，

臨界概率简逮，

接收器操作特征曲線

循證醫(yī)學證據(jù)分級說明

重點使用了急性心肌梗死治療指南中的循證證據(jù)

急性心梗之前的治療

識別有急性心梗危險的病人

教育病人早期識別和應(yīng)對急性心梗

發(fā)生急性心梗時

院前胸痛評估和治療，

院前先容治療，

院前目的地計劃

急診室最初的診斷和治療

急診室的最佳分揀方法，

對病人的最初評估，包含定時间护，體檢心電圖實驗室檢查，心肌損傷的生物學標志物成像學檢查

治療

氧療贪绘，硝酸甘油鎮(zhèn)痛劑兑牡，阿司匹林北大受體阻滯劑，再灌注

在灌注方法的選擇

纖溶治療的適應(yīng)癥

禁忌癥和注意事項

住院治療

住院地點税灌，早期均函，一般措施，飲食菱涤，病人教育苞也，陣痛或者抗焦慮藥物

住院早期的風險分層

藥物治療的評估飛到受體阻滯劑硝酸甘油

以上就是比較復(fù)雜的急性心梗的治療的循證醫(yī)學證據(jù)在這里姑且把它作為一個案例

iCD治療適應(yīng)征的循證證據(jù)

原發(fā)性高血壓病的治療高脂血癥的治療步驟，心肺腦復(fù)蘇腦卒中的處理

缺血性腦卒中的治療措施

循證醫(yī)學和臨床問題決策粘秆，舉例

透析可解決患者哪些問題如迟？

頸動脈狹窄的治療，

糖尿病的藥物治療

糖尿病藥物治療的目的攻走，

醫(yī)學的證據(jù)殷勘，

糖尿病人的醫(yī)囑，

經(jīng)典的口服糖尿藥的分類昔搂，

聯(lián)合用藥的原則

口服降糖藥物的四個條件玲销，

理想口服降糖藥的特點，

磺脲類口服降糖藥的評價

以上關(guān)于降血糖和降高血壓急性腦卒中的治療給予強大的篇幅進行學習和分流

臨床上有些疾病的診治摘符，依據(jù)循證醫(yī)學已經(jīng)贤斜，有了成模型式的思維方法，也就是臨床路徑簡明實用

哪些心臟病人可以用抗凝預(yù)防中風

急性中風的基本處理措施

慢性心衰發(fā)展的各個階段逛裤，治療路徑

哮喘的治療路徑

臨床用藥的思維方法

臨床用藥的思維程序瘩绒，

是否需要用藥依據(jù)，循證醫(yī)學決策带族，

選用何種藥物锁荔，明確用藥的目的，科學安全和經(jīng)濟適用性炉菲，

注意藥物的相互作用堕战，合理配伍坤溃，嚴密監(jiān)測拍霜，

注意給藥的時機方式劑量和療程不同嘱丢，生理期不同，機體狀況不同祠饺，個體用藥不同

遵循的原則

循證醫(yī)學? 安全個體 科學配伍? 藥效經(jīng)濟學

loeb法則

如果你所做的見效繼續(xù)做下去

所做的無效停止做越驻，

不知該怎么做，什么也別做道偷，

注意藥物的相互作用

藥物相互作用指的是一種藥物改變了缀旁，同時服用的另一種藥物的藥理反應(yīng)

分類

藥物代謝的相互作用，

藥效的相互作用勺鸦，

藥物在體外的相互作用

可以表現(xiàn)為

作用加強并巍，作用減弱

嚴重的藥物相互作用，臨床可以表現(xiàn)

心臟意外换途，高血壓危象懊渡，低血壓，甚至休克军拟，呼吸麻痹剃执，驚厥，除雪懈息，低血糖昏迷肾档，肝腎，骨髓等實質(zhì)性的器官損害

相互作用的結(jié)果

可以是單向的作用辫继，也可以雙向的作用

相加 1+1等于2

協(xié)同 1+1大于2

拮抗 一加一小于一

藥物的實際案例

紅霉素加阿司匹林怒见，單獨效果不顯著，聯(lián)合容易導致耳鳴和聽覺減弱

氯丙嗪和腎上腺素姑宽，氯丙嗪可以改變腎上腺素的升壓作用遣耍，導致降壓的效果

雙翼柄比安佳貝塔受體阻滯劑，可以藥效增強

藥物代謝動力學的相互作用

影響藥物的吸收

影響藥物的分布

藥物改變組織分布量

影響藥物的代謝

影響藥物的排泄

藥效學的相互作用

影響藥物對靶點的作用

藥物載體外的相互作用

一些常見配伍的例子

常用藥物的相互作用低千，舉例子

阿司匹林

氯比格雷

中西藥合用的例子

用藥的技巧

按照從強到弱的順序

靜脈注射吸入肌肉注射皮下注射口服經(jīng)肛門貼皮

不同途徑配阵，即使要量相等，但藥效不盡相等

時機和療程

用藥方式和計量調(diào)解

藥物不良反應(yīng)的定義

在接受正常劑量的藥物時出現(xiàn)的任何有害的和用藥目的無關(guān)的反應(yīng)示血，排除了有意外的過量用藥和用藥不當所致的不良反應(yīng)

不良反應(yīng)分為兩種棋傍，一種和劑量有關(guān)，一種和劑量無關(guān)

和計量有關(guān)的难审，包括瘫拣，副作用毒性作用過度作用，繼發(fā)反應(yīng)告喊，首劑反應(yīng)撤藥綜合征等等

劑量不相關(guān)的反應(yīng)式和正常藥理作用無關(guān)麸拄，比較難預(yù)測派昧，但發(fā)生率低，而死亡率高比如拢切，藥物變態(tài)反應(yīng)和特異質(zhì)反應(yīng)

有時掩蓋不良反應(yīng)蒂萎，并不能真正的，藥物作用淮椰，而是使用某種藥物五慈，出現(xiàn)不良反應(yīng)時，同時掩蓋了其他的不良反應(yīng)癥狀主穗，這并不能改變身體內(nèi)的不良反應(yīng)的程度

掩蓋不良反應(yīng)泻拦，可以加重不良反應(yīng)的危害性

判斷反應(yīng)是否與藥物有關(guān)

不良反應(yīng)是在服藥后還是在服藥同時發(fā)生

是否符合該種藥物的不良反應(yīng)類型

停藥之后是否有所改善

再次使用時是否重復(fù)出現(xiàn)和得到再次治療

反應(yīng)能否用已知疾病的特征和其他治療解釋

歷史上有名的反應(yīng)停事件，發(fā)生在德國忽媒，1959到1960年

常見的藥物不良反應(yīng)

藥物的副作用争拐，

過敏反應(yīng)，

二重感染晦雨，

毒性作用架曹，

致畸致癌作用，

藥物依賴性

同一劑量的藥物金赦，在不同病人身上音瓷，產(chǎn)生不同的差別，這就叫個體差異

醫(yī)源性疾病的思考

診斷性醫(yī)源性疾病

穿刺術(shù)夹抗，內(nèi)窺鏡绳慎，檢查x線造影給患者造成的損傷

有些事不能避免，比如手術(shù)有疤痕漠烧，有創(chuàng)傷杏愤，吃藥就有副作用

矛盾的兩種性事物是一分為二的，和家屬共同協(xié)商治療方案已脓，達成共識珊楼，避免誤解和糾紛

如何預(yù)防診斷性醫(yī)源性疾病

豐富臨床醫(yī)學知識

熟練掌握臨床診斷基本技術(shù)

正確應(yīng)用診斷儀器及檢測結(jié)果

正確的思維方法，克服違心片面經(jīng)驗主義

治療型醫(yī)源性疾病

藥源性疾病分為四種類型度液，分別與計量厕宗，過敏，治療后的激發(fā)反應(yīng)和藥物的相互作用有關(guān)

常見的藥物性疾病

藥源性中風堕担，藥物性肝病已慢，藥物性肺病，藥物性腎病藥物性潰瘍病藥源性血液病霹购，藥源性精神病藥源性腹瀉佑惠，藥源性骨病，藥源性發(fā)熱

非藥物源性疾病

醫(yī)源性心理疾病，包括對環(huán)境膜楷，醫(yī)務(wù)工作者的語言行為影響旭咽，使患者產(chǎn)生負性心理反應(yīng)引起的心理障礙，亦稱為醫(yī)源性心理反應(yīng)綜合征

可以表現(xiàn)為醫(yī)療恐懼赌厅，負性心理交叉感染穷绵，醫(yī)源性精神創(chuàng)傷

醫(yī)源性經(jīng)血傳播疾病

常見的輸血反應(yīng)包括四種，

輸血導致疾病的原因

輸血失誤? 定型? 供血

輸血反應(yīng)? 四種

消毒不嚴 死亡率高達60%

傳播疾病

血存過久

空氣栓塞

發(fā)熱反應(yīng)

過敏反應(yīng)

溶血反應(yīng)

血小板減少性紫癜

常見手術(shù)性醫(yī)源性疾病的原因

手術(shù)并發(fā)癥察蹲，業(yè)務(wù)水平低请垛，誤診和誤治催训，未經(jīng)嚴格消毒洽议，術(shù)前準備不足，術(shù)后管理失當

常見的手術(shù)并發(fā)癥

出血漫拭，傷害神經(jīng)亚兄，損傷臟器，突然死亡采驻，合并感染审胚，臟器粘連梗塞，梗阻礼旅，瘺管形成膳叨，導致狹窄，異物治病

感染性醫(yī)源性疾病

一般指痘系，院內(nèi)感染菲嘴，但不應(yīng)局限于醫(yī)院，包括汰翠，各個方面龄坪，比如醫(yī)院診所，防疫站療養(yǎng)院家庭病床制藥廠輸血站

感染的原因

消毒滅菌不遠复唤，

隔離控制放松健田，

污物處理不當，

嚴重濫用抗生素

感染的來源包括交叉感染佛纫，環(huán)境感染妓局，內(nèi)源性感染

污染的途徑，包括空氣呈宇，手好爬，醫(yī)療器械和藥品

抗生素的臨床應(yīng)用

抗生素的使用一般原則

給藥方式的選擇

聯(lián)合用藥

療程

社區(qū)中抗生素的使用

門診患者抗生素治療

抗生素的知識

抗生素的過敏反應(yīng)

把握各類抗生素的特點

抗菌藥物的分類

頭孢菌素類

北塔內(nèi)酰胺類

喹諾酮類

氨基糖甙類

大環(huán)內(nèi)酯類

多肽類

抗真菌的藥物

經(jīng)驗療法

社區(qū)獲得性肺炎

院內(nèi)感染性肺炎

常見泌尿系感染的抗生素，選用

特殊情況下的抗生素使用

腎功能減退時攒盈，抗菌藥物的使用

肝功能減退時抵拘，抗菌藥物的使用

抗菌藥物在老年人中的應(yīng)用

抗菌藥物在新生兒中的應(yīng)用

在孕婦中的運用

在哺乳婦女的應(yīng)用

在免疫缺陷者中的應(yīng)用

聯(lián)合用藥和預(yù)防使用

結(jié)語

熱愛本職工作

牢固的醫(yī)學基礎(chǔ)知識

不斷的總結(jié)經(jīng)驗教訓

明確患者就醫(yī)目的

對多種疾病患者臨床表現(xiàn)不典型病強，復(fù)雜時型豁，嚴密觀察動態(tài)的收集病情資料僵蛛，針對主要問題尚蝌，學會臨床決策和分析，明確診斷充尉，科學制定臨床路徑飘言，根據(jù)循證醫(yī)學對癥下藥

注意藥物相互作用，不要忽視中西藥物之間的相互作用驼侠，加強監(jiān)測姿鸿，科學用藥

避免不必要的醫(yī)源性疾病，減少患者痛苦

充分認識自己的不足

注重臨床思維能力的培訓倒源，簡潔準確掌握疾病的主要矛盾苛预，科學選擇治療方法，病癥分析笋熬，各種問題

減少热某，避免醫(yī)源性疾病，不要過度治療胳螟。