中醫(yī)是一門人體實驗醫(yī)學，是一門實用性的理論醫(yī)學祠墅。

每位臨床醫(yī)生在其成長過程中侮穿，在不同的階段可能會遇到各種發(fā)展中的“瓶頸”。這種“瓶頸”會讓我們在較長的一段時間里臨床水平徘徊不前毁嗦，原地踏步亲茅。

力爭在較短的時間段內(nèi)突破這一“瓶頸”，會為我們贏得更多的臨床生命狗准。那么克锣，如何突破這一發(fā)展中的“瓶頸”呢？

在臨證中反復實踐腔长、進一步思考袭祟，這是方法之一；

在臨證中進一步讀書饼酿、學習榕酒，這也是方法之一；當然故俐，最快捷的方法也許是老師的點撥想鹰，跟師學習更是重要的方法之一。

關于經(jīng)方和時方药版，經(jīng)過多年的臨床實踐辑舷，逐步體會到兩點：

第一點是經(jīng)方與時方的組方境界不同何缓。舉例來說，我在臨床上治療“熱淋”碌廓，早期從濕熱下注入手剩盒，使用時方八正散方加減，效果不錯纪挎。

后來從少陽病入手，使用經(jīng)方柴胡劑加減通砍，效果更好烤蜕。

在這樣的臨床實踐中反復思考，逐步體會到很多經(jīng)方的組方更側(cè)重于“治病求本”敛瓷，而部分時方的組方更多著眼于“治病”斑匪。

第二點是不論使用經(jīng)方、時方狡蝶，甚至是單味藥贮勃，療效的取得是建立在方證對應基礎上的。方書中可以洋洋灑灑記錄很多證和相應的很多方劑奏瞬，但我們經(jīng)常感覺到在臨床上不好使硼端。

對于臨床醫(yī)生的方證對應寓搬，并不是教材中的某證用某方，而是臨床醫(yī)生開出來的處方和面前病人的病證相對應镣典。

這張?zhí)幏桨ㄋ梅絼┩偾怼⑺幬锛訙p、每味藥物的劑量神郊，以及劑數(shù)和煎服法趾唱。

病人的病證包括就診時的證情、就診前的治療甜癞、就診后可能的證情演變等。某病分幾個證型蒸辆，每一證型用哪一方躬贡，即使掌握再多眼坏，甚至說起來口若懸河，并不意味著肯定能成為一名有療效的醫(yī)生檐蚜。

反而部分成名的醫(yī)生中沿侈，有終生善用某一方（或某幾方）、某一味藥（或幾味藥）而療效頗佳咳短。

為什么蛛淋？能不能做到臨證時的方證對應是取得療效的關鍵。

正如馮世綸老師所說：“無論是經(jīng)方派敷扫，還是時方派诚卸，最終都要把辨證論治落實到‘方證相對’∽涿埽‘證候→方藥’乃是中醫(yī)所有辨證方法的最終目的哮奇。換言之，方證對應是中醫(yī)所有辨證的尖端鼎俘。”

當明白這兩點的時候勘天，我意識到捉邢，要想進一步提高自己的臨床水平，學習經(jīng)方的方證對應是當務之急宠进。

結(jié)合反復閱讀老師的著作藐翎，對經(jīng)方的認識、使用有了一個大的飛躍赚导。之后近1年的臨床赤惊，在同行眼里，處方有了較大的變化圈暗。

自己的體會：處方越開越小裕膀，用藥越來越準，處方的感覺越來越好寸齐。

“醫(yī)者渺鹦，意也”蛹含。

學習中醫(yī)，知識的積累固然重要吸耿，但當知識累積到一定程度時，智慧就顯得更為重要了咽安，這也就是古人說的“悟”。跟師學習也同樣如此是偷∧汲眩“象其形者死放接，學其神者活”留特。

老師更主要的作用在于點撥、啟悟苟蹈，弟子所學最為重要的是治病處方境界的提升右核。

跟馮老學習，收獲是多方面的菱鸥。往大里說躏鱼，學到了馮老對中醫(yī)染苛、對經(jīng)方的堅守、艱守躯概。

往小里說拢军，學到了經(jīng)方方證的具體應用。茲舉方證應用方面的收獲數(shù)例如下固蛾。

1.治療發(fā)熱可以“心狠手辣”

當年上海中醫(yī)界祝味菊用藥被稱為“心狠手辣”。跟馮老臨證抄方艾凯，最為震撼的一點是馮老屢用大青龍湯治療小兒發(fā)熱，生麻黃常用18g蜡感，生石膏常用45g恃泪，甚至100g贝乎，且療效奇佳。

如治療徐姓患兒却舀，4歲锤灿。發(fā)熱，有痰螃诅，盜汗始腾，苔白，脈浮緊穗椅。

處方：麻黃18g奶栖，桂枝10g，杏仁10g袍镀，炙甘草6g冻晤，桔梗10g，蒼術(shù)15g设江，生薏仁18g，敗醬草18g叉存，清半夏15g，生石膏45g稿存，生姜15g瓣履，大棗20g寂诱。水煎服。服半劑，當晚即汗出熱退浴韭，止后服。

在驚嘆之余泉粉，想到了四個字：“心狠手辣”榴芳。退而靜思，小兒外感發(fā)熱讨彼，病為太陽陽明外邪里熱柿祈，邪實、邪閉蜜自，去邪宜速卢佣。否則因循姑息，易生變證戈鲁。

治療一患兒，男荞彼，6歲。發(fā)熱2天抓谴，不食不飲癌压，精神欠佳荆陆，時時沉睡，不咳無痰帜消，也無四逆浓体。服用“肥兒丸”1次（6粒），大便2次娄猫，發(fā)熱稍減生闲，繼又轉(zhuǎn)甚。

服西藥退熱藥悬蔽，也只有短時之效冲茸。舌苔黃白薄膩，脈數(shù)难衰《涸裕患兒但熱不寒，無汗出鳄虱。不渴不飲拙已，腹軟無明顯拒按。

但熱不寒系宫，又無汗出建车，舌苔膩，服肥兒丸有效潮罪，考慮為里實熱之陽明“胃家實”證领斥。

但患兒不渴不飲，腹軟無明顯拒按屯碴，處方時又犯猶豫膊存。思之再三隔崎，處一調(diào)胃承氣湯韵丑，總覺不妥。

思及馮老用大青龍湯治療小兒發(fā)熱钓株，去邪宜速轴合，緩則正氣不支碗短，遂處以大承氣湯。

處方：生大黃（后下）6g总滩，芒硝（分沖）6g，枳實6g席函，厚樸6g冈涧，1劑，水煎服何之⊙式睿患兒服藥1次，瀉下3次蒜危，熱退辐赞，精神好轉(zhuǎn)硝训，知饑索食，次日痊愈赘风。

按：單從辨證分析纵刘，本案很難辨出大承氣湯證。

除但熱不寒瞬捕、舌苔黃白膩舵抹、脈數(shù)外，似沒有其他證據(jù)支持承氣湯證笋轨。

進一步分析，盡管時時沉睡爵政，但沒有“四逆”表現(xiàn)，結(jié)合病起2天洁灵，不考慮“三陰證”徽千。

在“三陽證”中汤锨，無寒熱往來，不考慮少陽證牍汹；

但熱不寒柬泽，且無咳、喘露该，不考慮太陽證第煮。

唯一可能就是陽明證。

無汗书幕，除外白虎湯證揽趾。

服肥兒丸有效篱瞎，考慮承氣湯證痒芝。

在選用承氣湯類方時严衬，本應選用以瀉熱為專長的調(diào)胃承氣湯方。但考慮到患兒年幼粱挡，不食不饑，去邪緩則易生他變榕堰，故徑直投用大承氣湯嫌套，半劑即邪去正復而愈。

需要說明的是魏蔗，本案中的腹診為臨床如實記錄痹筛。如果有誤，可能和筆者的腹診水平及患兒配合有限有關产雹。

2.小青龍湯可以這樣加減

久咳翁锡、夜咳馆衔、冬季咳，以及寒哮拷获，多見小青龍湯證减细。

小青龍湯方是治療咳、喘驮吱、哮最常用方之一萧吠。但臨證每見部分患者，根據(jù)脈拇砰、舌癥，可辨出小青龍湯證除破，唯有汗出一癥不支持。

遇到這種情況蹋笼，筆者以前處理方式是麻黃用炙麻黃剖毯，或加收斂藥教馆，或棄用小青龍湯而改用他方。

跟馮老師后胶滋，發(fā)現(xiàn)馮老每例患者幾乎都要問“出汗嗎”悲敷？“汗多嗎”？太陽病部宿，如果有汗瓢湃，馮老用桂枝劑；無汗雾叭，用麻黃劑落蝙。退而靜思，小青龍湯證有汗出是不可以用麻黃的赚瘦。

重讀《傷寒論》第40條奏寨，見方后加減中有“若喘病瞳，去麻黃，加杏仁半升套菜，去皮尖”。小青龍湯去麻黃加杏仁逗柴，不就由麻黃劑變?yōu)楣鹬┝藛嵯纺纾窟@不正符合有汗用桂枝劑嗎？

于是旷祸，在我的臨證中，就變成了“若汗骚烧，去麻黃闰围，加杏仁”。

治一患者碧查，男炕矮，65歲。近5年來間歇性咳嗽档痪，冬季較甚邢滑，“立春”后緩解。

食冷及受涼易誘發(fā)或加重乐纸。近1周夜咳較甚摇予，不得安睡。

伴見咽干宁昭、咽癢，胸悶积仗，痰不多寂曹，納食欠佳，不喜飲隆圆，連續(xù)性咳嗽后有汗出。舌質(zhì)淡暗棱烂，舌苔薄白颊糜，脈細弦緩。

辨為寒飲咳嗽衬鱼，選用小青龍湯去麻黃加杏仁散寒通陽化飲憔杨。

處方：桂枝9g消别，生白芍12g，炒杏仁12g岁经，干姜3g，細辛3g蛇券，五味子9g，姜半夏9g纠亚，生甘草3g蒂胞。5劑，水煎服蛤织。

患者當日服1劑，晚上即能安睡，5劑服完牡昆，咳嗽明顯減輕，胸部暢快柱宦，納食有增播瞳。原方稍作調(diào)整，繼服14劑赢乓，無不適，停藥蚓炬。

按：“有汗用桂枝躺屁，無汗用麻黃”犀暑，這是中醫(yī)后學者耳熟能詳?shù)囊痪湓挘嬲靼走@句話的含意徊都，需要我們在臨床中體會苹熏，需要真正活用到臨證中。

本案夜咳袱耽、冬季咳朱巨、食冷咳，結(jié)合舌象冀续、脈象，辨為小青龍湯證無疑钻蹬。但小青龍湯證理當無汗问欠，而本案患者易汗出，如服小青龍湯原方顺献，盡管咳嗽一癥會暫時減輕注整，但汗出一癥會加重肿轨，致使接方困難塘淑。

而去麻黃加杏仁，即轉(zhuǎn)為桂枝劑槐沼，不但不會使汗出加重捌治，反而可以治療汗出。一藥之挪移兼吓，都需要開一悟境视搏，得之不易县袱。

1、做正確的事式散，做重要的事，然后交給時間编饺。

特別強調(diào)的是，一定不要糾纏透且。

2石蔗、出現(xiàn)問題，光憤怒是沒有用的诉探，人在面對挫敗又無能為力的時候才會出奇的憤怒日熬，但這種憤怒只會讓人顯得更加的無能為力。

3肾胯、很多人過不好竖席，總認為是運氣不好，命運不公敬肚。其實毕荐，本質(zhì)還是個人應對所有問題的方式，歸根結(jié)底還是自己的問題艳馒。