上期的學(xué)習(xí)筆記提到利用患者數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制方法扬卷，其中常見(jiàn)的應(yīng)該是差值檢查法牙言，這里做部分簡(jiǎn)述，有興趣的童鞋可以查閱兩本書怪得，王治國(guó)的《臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理控制技術(shù)》（誤）及《臨床檢驗(yàn)生物學(xué)變異與參考區(qū)間》咱枉，以及搜索相關(guān)文獻(xiàn)，本文引用的均在文末提供有下載徒恋。

在衛(wèi)生部的室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃中蚕断，需要上報(bào)差值檢查法警報(bào)記錄表，涉及生化和臨檢兩個(gè)專業(yè)入挣，剛接觸這個(gè)概念亿乳，先找文獻(xiàn)，找到做的方法财岔，再著手做风皿，不行再改……PDCA又是你！

一匠璧、概念

1桐款、開(kāi)始（對(duì)于一個(gè)新的概念，我們首先先要理解它的“世界觀”設(shè)定）

對(duì)于某一患者來(lái)說(shuō)夷恍，若其情況穩(wěn)定魔眨，則患者前后試驗(yàn)結(jié)果也應(yīng)基本穩(wěn)定，因此在患者情況穩(wěn)定時(shí)酿雪，連續(xù)試驗(yàn)結(jié)果之間的差值遏暴，即Δ（Delta）值應(yīng)該很小。

計(jì)算方法：

Δ（實(shí)驗(yàn)單位）=第二次結(jié)果 -? 第一次結(jié)果

Δ（Delta）%=100*（第二次結(jié)果-第一次結(jié)果）/? 第二次結(jié)果

可以用絕對(duì)差值或百分?jǐn)?shù)來(lái)表達(dá)

這里涉及一個(gè)點(diǎn)指黎，書里沒(méi)提朋凉，時(shí)間間隔（天）：計(jì)算時(shí)所使用的最大時(shí)間間隔

差值檢查適合于日間小，或者個(gè)體內(nèi)變異較小的項(xiàng)目醋安，如電解質(zhì)杂彭、鈣墓毒、肌酐、血紅蛋白亲怠、血細(xì)胞比容等所计，部分項(xiàng)目可以有較寬的范圍。

大多數(shù)項(xiàng)目的最佳時(shí)間間隔在2-5天团秽，不同項(xiàng)目的最大間隔是不同的主胧，電解質(zhì)相對(duì)于酶類間隔短，因此习勤，確定測(cè)量值之間適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔很重要踪栋。

2、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

即差值檢查法中所使用的控制限图毕，如何評(píng)定吴旋？此時(shí)輪到另一本書了厢破。

參考變化值（reference change value, RCV），用于評(píng)定總的變異程度笆焰。

可通過(guò)以下公式計(jì)算：

Z分?jǐn)?shù)值：檢驗(yàn)結(jié)果的變化應(yīng)選擇雙向值见坑，顯著性概率一般選擇為95%和99%荞驴，95%常用，99%為高度顯著霹娄，因此通常選用的Z分?jǐn)?shù)值為1.96和2.58鲫骗。

CVA是分析變異执泰，即分析不精密度，根據(jù)醫(yī)學(xué)決定水平上的質(zhì)控物檢測(cè)等到的分析不精密度计济。

CVi 為個(gè)體內(nèi)生物學(xué)變異，查文獻(xiàn)可得峭咒。

二、用途

差值檢查理論上可用于檢驗(yàn)全過(guò)程则果，但存在一定的局限性漩氨，其對(duì)分析前誤差或分析后誤差是很敏感的。若Delta值超過(guò)預(yù)期范圍叫惊，則表明存在三種可能情況：患者標(biāo)本結(jié)果確實(shí)發(fā)生變化 ，標(biāo)本錯(cuò)誤抡草，計(jì)算差值的兩個(gè)結(jié)果之一有誤差蔗坯。

1、檢驗(yàn)前過(guò)程

包含兩個(gè)方面的作用：檢出貼錯(cuò)標(biāo)簽或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本腿短、患者真實(shí)的生物學(xué)改變绘梦。

有研究顯示卸奉，差值檢查中有80%的錯(cuò)誤是由患者狀況改變引起的，2個(gè)不同的研究表明敲长，差值檢查陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅有0.4%和6.0%祈噪。

2尚辑、檢驗(yàn)過(guò)程

此階段的誤差主要由質(zhì)控物監(jiān)測(cè)識(shí)別杠茬，與差值檢查關(guān)系不大弛随。

差值檢查可識(shí)別儀器或操作者的差錯(cuò)宁赤，包括2個(gè)不同檢測(cè)系統(tǒng)之間的誤差，及手工處理程序的差錯(cuò)决左。

3愕够、檢驗(yàn)后過(guò)程

可以提示臨床更加客觀理解檢驗(yàn)結(jié)果 ，幫助實(shí)驗(yàn)室正確解釋檢驗(yàn)結(jié)果惑芭，用法同“測(cè)量不確定度”，概念有重合继找。具體參閱文后摘抄《系列結(jié)果的改變》第55頁(yè)。

三婴渡、使用中的問(wèn)題

應(yīng)衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心上報(bào)需要幻锁，生化組做了6月份的差值檢查 ，共提取到近1300條報(bào)警記錄越败，單個(gè)項(xiàng)目多達(dá)80個(gè)，匯總統(tǒng)計(jì)的工作量很大硼瓣，也發(fā)現(xiàn)了不少的問(wèn)題。分享下吧置谦。

1堂鲤、范圍：生化采用雙水平質(zhì)控，因此分析變異取的兩個(gè)水平CV的加成媒峡，并未考慮醫(yī)學(xué)決定水平，部分項(xiàng)目由于個(gè)體內(nèi)生物學(xué)變異較小谅阿，如電解質(zhì)類半哟，求得的RCV較窄寓涨，實(shí)際操作時(shí)Na的報(bào)警條目多達(dá)140條戒良，問(wèn)題擱置糯崎，日后分析其原因几缭。磷（P）的差值報(bào)警也值得注意年栓，可能與不同的檢測(cè)系統(tǒng)有關(guān)薄霜。文獻(xiàn)中也提到某抓，需要注意不同人群的固有差異，如正常人的肌酐范圍不適用于腎透析患者黄锤。

2搪缨、時(shí)間限：因無(wú)法知曉LIS報(bào)表的具體設(shè)置，單從報(bào)表倒追結(jié)果的日期來(lái)看鸵熟，應(yīng)該沒(méi)有設(shè)定一個(gè)合理的時(shí)間限副编，本院生化短時(shí)間內(nèi)一般只查一次，對(duì)于急癥或長(zhǎng)久住院的包括腎病內(nèi)科可能會(huì)查多次流强，而這些結(jié)果本身變化就很大痹届，使得超限報(bào)警條目較多。

3打月、不同儀器：夜間急診的AU2700與日常的AU5800兩個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)之間的差別是否應(yīng)該考慮進(jìn)去队腐？

總結(jié)下，檢驗(yàn)全過(guò)程的每個(gè)步驟都存在著風(fēng)險(xiǎn)奏篙，基于患者數(shù)據(jù)的差值檢查能彌補(bǔ)傳統(tǒng)質(zhì)量控制的不足柴淘，協(xié)助檢出檢驗(yàn)前、中秘通、后過(guò)程的差錯(cuò)为严。使用時(shí)需設(shè)定適當(dāng)?shù)慕缦拗?，并恰當(dāng)使用肺稀，可以成為減少風(fēng)險(xiǎn)和提高患者檢測(cè)結(jié)果質(zhì)量更有效的質(zhì)量控制工具第股。

再叨叨點(diǎn)：差值檢查在結(jié)果解釋方面更像是測(cè)量不確定度，計(jì)算方式類似话原，都是考慮了個(gè)體內(nèi)生物學(xué)變異夕吻、分析變異，總有種萬(wàn)變不離其宗的感覺(jué)繁仁，名詞變了涉馅，思路不變，為臨床提供準(zhǔn)確合理檢驗(yàn)結(jié)果的初心不變黄虱。

與君共勉控漠，早安！

《系列結(jié)果的改變》影印摘抄版：

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