基本事實(shí)：

蔡女士于2012年5月20日在孕周為13+2時(shí)吠裆，市人民醫(yī)院為蔡女士建立了《XX省XX市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保健手冊(cè)》敏储。手冊(cè)提示孕期每一階段孕婦應(yīng)進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及備注房交，其中：9-20+6周進(jìn)行唐氏篩查，篩出唐氏綜合癥高風(fēng)險(xiǎn)胎兒中剩，20-24周行三維彩超，28-34周行三維彩超抒寂；并對(duì)上述檢查作出了說明咽安，其中唐氏綜合癥篩查目的是通過孕婦血清學(xué)檢查，篩查出唐氏綜合癥高風(fēng)險(xiǎn)的胎兒（又稱21三體或先天愚型兒）蓬推，其結(jié)果是了解唐氏兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高低妆棒，如結(jié)果低于參考值，則說明發(fā)生唐氏兒的可能性較小沸伏，并非絕對(duì)不發(fā)生糕珊，如結(jié)果高于參考值，則說明發(fā)生唐氏兒的可能性較大毅糟，并非絕對(duì)發(fā)生红选，如為高風(fēng)險(xiǎn)，則需要行產(chǎn)前診斷姆另，進(jìn)一步排除唐氏兒的可能性喇肋。

第一次三維彩超檢查胎兒是否有嚴(yán)重畸形，第二次三維彩超檢查胎兒是否有畸形（因有的畸形是隨孕周增大而越明顯的迹辐，可能第一次彩超該畸形無法檢測(cè)出）以及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況蝶防。當(dāng)天，市人民醫(yī)院為蔡女士進(jìn)行了相關(guān)產(chǎn)前檢查明吩，并開具了胎兒三維彩超常規(guī)檢查單间学。

2012年7月1日，蔡女士到市人民醫(yī)院進(jìn)行唐氏綜合征篩查印荔，林某1作為家屬在《唐氏綜合征篩查知情同意書》上簽名低葫。該知情同意書內(nèi)容為：唐氏綜合征又稱21三體綜合征，是染色體異常引起的小孩嚴(yán)重智力低下的一種先天愚型兒（又稱唐氏綜合征患兒）仍律，此病目前無良好的治療方法嘿悬，只能通過產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷技術(shù)盡可能減少這種患兒的出生。鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制和患者個(gè)體差異水泉，該項(xiàng)檢查仍有如下局限性：1）產(chǎn)前篩查是根據(jù)孕婦年齡善涨、體重主到，孕周和各項(xiàng)篩查指標(biāo)的測(cè)定值進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一種檢查方法，其結(jié)果僅說明胎兒罹患神經(jīng)缺陷和21三體躯概、18三體的風(fēng)險(xiǎn)度登钥，而不是確診的方法。2）該篩查目標(biāo)疾病的預(yù)期檢出率為神經(jīng)管缺陷：85-90%;21三體：60-70%;18三體：60-70%娶靡。3）為確保結(jié)果正確牧牢，孕婦在抽血查唐氏篩查時(shí)最好做產(chǎn)科B超明確胎兒實(shí)際孕周，并向開單醫(yī)生提供自己的真實(shí)出生日期姿锭。4）篩查結(jié)果如為高危塔鳍，需到市婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心遺傳咨詢門診進(jìn)行遺傳咨詢。了解或接受進(jìn)一步的細(xì)胞遺傳學(xué)檢查以明確診斷呻此。5）本次的最終結(jié)局患方應(yīng)及時(shí)與乙方溝通轮纫。

2012年7月6日，市人民醫(yī)院作出蔡女士的唐氏綜合征篩查結(jié)果為21三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)1：345焚鲜，提示：計(jì)算得到21三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果低于臨界值掌唾，表示低風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果說明在345個(gè)具有相同數(shù)據(jù)的婦女中忿磅，有一個(gè)婦女為21三體綜合征妊娠糯彬，344個(gè)婦女的妊娠未受影響。風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算只是統(tǒng)計(jì)學(xué)近似結(jié)果葱她，不具有診斷價(jià)值撩扒，參考范圍：＜1：250為低風(fēng)險(xiǎn)，≥1：250為高風(fēng)險(xiǎn)吨些，1：250-1：500為臨界風(fēng)險(xiǎn)搓谆。市人民醫(yī)院因蔡女士屬于低風(fēng)險(xiǎn)，不屬于高危豪墅，故按知情同意書的提示泉手，未建議蔡陳震作進(jìn)一步產(chǎn)前診斷。

蔡女士還分別于2012年8月12日但校、9月2日螃诅、10月10日啡氢、11月4日到珠海市人民醫(yī)院處產(chǎn)檢状囱，期間，于9月12日將5月20日所繳交的胎兒三維彩超常規(guī)檢查費(fèi)作了退費(fèi)倘是，沒有進(jìn)行上述彩超檢查亭枷。

蔡女士2012年11月11日21:14病歷記錄：孕婦停止靜滴縮宮素后仍有不規(guī)則宮縮，于19:00自然臨產(chǎn)搀崭，于20:40急產(chǎn)一足月成熟活男嬰.洪XX主治醫(yī)師請(qǐng)新生兒科醫(yī)師到場(chǎng)檢查新生兒未見明顯損傷叨粘，因鼻梁較塌猾编，眼裂較小，新生兒有頻發(fā)吐舌動(dòng)作升敲，孕期未做彩超答倡，故建議查新生兒染色體。2012年11月17日驴党，林某2進(jìn)行了染色體檢查瘪撇，檢驗(yàn)診斷：核型：47，XY,+21港庄，結(jié)果解釋：唐氏綜合征倔既。

鑒定意見：

分析認(rèn)為：1.21-三體綜合征又稱Down's(唐氏）綜合征，以前也稱先天愚型鹏氧，是人類最早發(fā)現(xiàn)的染色體病渤涌。細(xì)胞遺傳學(xué)特征是第21號(hào)染色體呈三體征(trisomy21)，其發(fā)生主要是由于生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂形成配子時(shí)把还，或受精卵在有絲分裂時(shí)实蓬，21號(hào)染色體發(fā)生不分離。使胚胎體細(xì)胞內(nèi)存在一條額外的21號(hào)染色體吊履。本病主要特征為智能障礙瞳秽、特殊面容（出生即有明顯的特殊面容，表情呆滯率翅，眼裂小练俐，眼距寬，雙眼外眥上斜冕臭，可有內(nèi)眥贅皮腺晾；鼻梁低平，外耳小辜贵，硬腭窄小悯蝉，常張口伸舌，流涎多托慨；頭小而圓鼻由，前囟大而關(guān)閉延遲，頸短而寬）和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩厚棵，并可伴有多發(fā)畸形蕉世。典型病例根據(jù)特殊面容、智能和生長(zhǎng)發(fā)育落后婆硬、皮紋特點(diǎn)等不難作出臨床診斷狠轻，但應(yīng)作染色體核型分析以確診。被鑒定人經(jīng)染色體核型檢查彬犯，被確診為唐氏綜合癥向楼；該病為先天性疾病查吊，與醫(yī)方市人民醫(yī)院的醫(yī)療行為不存在因果關(guān)系。

2.早孕期超聲檢查：確定宮內(nèi)妊娠和孕周湖蜕，胎兒是否存活逻卖，胎兒數(shù)目或雙胎絨毛膜性質(zhì)，子宮附件情況昭抒。在妊娠11-13周+6超聲檢查測(cè)量胎兒NT箭阶。胎兒系統(tǒng)超聲篩查（妊娠18-24周）為必查項(xiàng)目，篩查胎兒的嚴(yán)重畸形戈鲁。

根據(jù)鑒定材料仇参，產(chǎn)前過程中存在以下不足：①孕早期唐氏篩查結(jié)合NT等，胎兒DS率高于孕中期唐氏篩查婆殿。被鑒定人蔡女士初次產(chǎn)檢時(shí)間為2012年5月20日，孕13+2周婆芦，醫(yī)方未對(duì)其進(jìn)行早期唐氏篩查及NT檢查怕磨，未盡合理診療義務(wù)消约。②若超聲系統(tǒng)排畸檢查發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常肠鲫，有可能提醒醫(yī)師進(jìn)一步檢查。但被鑒定人未進(jìn)行孕中期胎兒系統(tǒng)超聲篩查或粮，醫(yī)方在孕期產(chǎn)檢過程中未追蹤此項(xiàng)檢查結(jié)果导饲，降低發(fā)現(xiàn)胎兒DS的可能性。③唐氏篩查n的數(shù)值越大氯材，表示風(fēng)險(xiǎn)率越低渣锦，越小則風(fēng)險(xiǎn)率越高。被鑒定人唐氏篩查結(jié)果1:345,雖不在高風(fēng)險(xiǎn)范圍氢哮，但實(shí)驗(yàn)室報(bào)告已提示為臨界風(fēng)險(xiǎn)（臨界風(fēng)險(xiǎn)為1：250-1：500）袋毙，此時(shí)醫(yī)方應(yīng)重新核對(duì)孕婦年齡、孕周冗尤、體重等听盖，并按高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行處理：告知被鑒定人及家屬唐氏篩查具有局限性、建議行無創(chuàng)游離DNA檢查或行產(chǎn)前診斷裂七，讓孕婦及家屬使知情選擇皆看，以期確診胎兒是否存在染色體異常、減少由此帶來的醫(yī)療糾紛碍讯。

3.被鑒定人為成年女性悬蔽，于2012年5月20日（即被鑒定人孕13+2周）首次入市人民院產(chǎn)前檢查，未按照醫(yī)囑行“胎兒三維彩超常規(guī)檢查”捉兴，不利于發(fā)現(xiàn)胎兒異常蝎困，自身應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。

綜上所述倍啥，被鑒定人蔡女士之子患有唐氏綜合征為先天性疾病禾乘，與醫(yī)方市人民醫(yī)院的醫(yī)療行為不存在因果關(guān)系。醫(yī)方對(duì)鑒定人蔡陳震所行產(chǎn)前檢查欠規(guī)范虽缕，未能在早孕期行孕早期唐氏及NT檢查始藕、未追蹤詢問孕中期胎兒系統(tǒng)超聲檢查結(jié)果、對(duì)孕中期唐氏篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)告知不足氮趋，使被鑒定人喪失是否行產(chǎn)前診斷伍派、繼續(xù)妊娠并生育的選擇決定權(quán)，導(dǎo)致先天缺陷兒出生剩胁，侵犯被鑒定人知情選擇權(quán)诉植，未盡謹(jǐn)慎注意及合理診療義務(wù)，存在過錯(cuò)昵观。醫(yī)方的醫(yī)療過錯(cuò)行為對(duì)蔡女士及其配偶的優(yōu)生選擇權(quán)具有主要的影響作用晾腔，原因力大小為主要因素。依據(jù)因果關(guān)系判定原則啊犬，參照《XX省高級(jí)人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》十七（二）灼擂，原因力大小為主要因素的過錯(cuò)參與度理論值為61-90%。綜合考慮醫(yī)學(xué)科學(xué)本身尚存在一定的局限性觉至、不可預(yù)知性及醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性及被鑒定人自身原因等因素剔应，建議本例醫(yī)療行為的過錯(cuò)參與度擬65%左右(供委托單位參考）。鑒定意見為：1.被鑒定人蔡女士之子所患唐氏綜合征為先天性疾病语御，與醫(yī)方市人民醫(yī)院的醫(yī)療行為不存在因果關(guān)系领斥。2.醫(yī)方市人民醫(yī)院在對(duì)被鑒定人蔡女士實(shí)施產(chǎn)前檢查的過程中對(duì)孕中期唐氏篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)告知不足，使被鑒定人喪失是否繼續(xù)妊娠并生育的選擇決定權(quán)沃暗，導(dǎo)致先天缺陷兒出生月洛，侵犯被鑒定人知情選擇權(quán)，未盡謹(jǐn)慎注意及合理診療義務(wù)孽锥，存在過錯(cuò)嚼黔。3.醫(yī)方的上述醫(yī)療過錯(cuò)行為對(duì)蔡女士及其配偶的優(yōu)生選擇權(quán)具有主要的影響作用，原因力大小為主要因素惜辑，過錯(cuò)參與度擬65%左右（供委托單位參考)唬涧。

法院判決：

法院認(rèn)為，針對(duì)鑒定意見認(rèn)為醫(yī)方存在的其他不足的問題盛撑。鑒定意見認(rèn)為醫(yī)方在產(chǎn)前過程中存在未行孕早期唐氏及NT檢查碎节，未盡合理診療義務(wù)的不足。由于NT檢查需要有資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)行抵卫，而在患方蔡女士到醫(yī)方檢查的時(shí)候狮荔，醫(yī)方尚未開展NT檢查項(xiàng)目胎撇，而且NT檢查并不在當(dāng)時(shí)的《XX省XX市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保健手冊(cè)》記錄的常規(guī)檢查項(xiàng)目中。故鑒定機(jī)構(gòu)將此作為醫(yī)方的不足殖氏，過于苛求晚树，法院不予采納。

鑒定意見還認(rèn)為醫(yī)方未進(jìn)行孕中期胎兒系統(tǒng)超聲篩查雅采，在孕期產(chǎn)檢中未追蹤此項(xiàng)檢查結(jié)果爵憎，降低發(fā)現(xiàn)胎兒DS的可能性。對(duì)此醫(yī)方提出異議婚瓜，認(rèn)為首先是患方將第一次的彩超檢查退費(fèi)宝鼓，并在醫(yī)方提示做第二次彩超檢查時(shí)，不同意做巴刻，醫(yī)方已要求患方在手冊(cè)檢查記錄頁(yè)上簽字愚铡。根據(jù)《XX省珠XX孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保健手冊(cè)》記載，孕婦應(yīng)于孕期20-24周和28-34周分別行三維彩超檢查冈涧。據(jù)此茂附，第一次彩超檢查的時(shí)間應(yīng)在2012年7月上旬至8月上旬期間，第二次彩超檢查的時(shí)間在9月至10月上旬期間督弓。醫(yī)方已于2012年5月20日開出了第一次的彩超檢查單营曼，但患方卻于2012年9月12日自行退費(fèi)，不做檢查愚隧。因第二次彩超檢查亦為孕婦產(chǎn)前檢查的必查項(xiàng)目蒂阱，故醫(yī)方主張已經(jīng)告知患方，但患方不同意做狂塘，并已在手冊(cè)檢查記錄頁(yè)上簽字確認(rèn)录煤。由于《XX省XX市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保健手冊(cè)》歸患方保管并持有，現(xiàn)患方未能提交原件尤其涉及B超檢查記錄的部分荞胡，故患方應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任妈踊，由此患方未能舉證反駁醫(yī)方的上述主張，一審法院對(duì)醫(yī)方的上述辯解予以采信泪漂。

綜合考慮醫(yī)學(xué)科學(xué)本身存在一定的局限性廊营、不可預(yù)知性及醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性，合理分配醫(yī)方的責(zé)任萝勤，法院確定醫(yī)方的過錯(cuò)參與度為40%露筒。