Current Psychiatry. 2003 August;2(8):32-51
By Alexander Issac, MD; Thomas Wise, MD
M女士曹货，34歲悦屏，由她的初級保健醫(yī)生轉診進行精神病評估。 她不情愿地同意轉診并告訴精神科醫(yī)生她“真的應該去看一位心臟病專家球碉。”對胸痛和心悸的大量評估 - 包括七次急診就診赦拘，心電圖和心導管檢查 - 都沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)學上的病理埋合。
她是一位有兩個孩子的離異母親，她說她對自己的“心臟病”感到焦慮全陨。她的父親在51歲時因心臟病去世。她在家中和工作中經(jīng)歷過胸痛衷掷，特別是在壓力下辱姨。 有時她會感到她的心跳在加速，感到麻木或刺痛戚嗅。
雖然她的初級保健醫(yī)生在過去的6個月里經(jīng)常見到她雨涛，但她說醫(yī)生并沒有認真對待她。 “這些胸痛是真的懦胞，”她說替久，“所以不要試圖告訴我他們都在我腦海里□镂荆”
精神科醫(yī)生可能是M女士最不希望看的醫(yī)生蚯根，但卻是最能幫助他們減輕痛苦的醫(yī)生。 我們治療軀體化患者的經(jīng)驗和現(xiàn)有證據(jù)表明胀糜，認知行為療法（CBT）與心理教育颅拦，安撫蒂誉，有時藥物治療相結合是最有效的方法。
擔心疾簿嗨А：自我關注何時成為疾灿蚁恰？
與健康相關的恐懼或“疾病擔憂” - 是很常見的碌秸，在近10％的成年人中發(fā)生绍移。[2] 當這種恐懼驅使個人接受他們的醫(yī)生評估時，往往沒有發(fā)現(xiàn)生理上的病因讥电。全面評估的費用昂貴蹂窖，導致醫(yī)療資源的使用增加，包括潛在危險的侵入性檢查允趟。[3,4]
軀體化的定義一直是混亂的根源恼策。[5,6] 一些作者認為軀體癥狀是抑制心理社會壓力的表現(xiàn)。其他人將其稱為醫(yī)學上無法解釋的抱怨潮剪，盡管這一定義未能排除隱匿性醫(yī)學問題涣楷。 Kleinman [7] 將軀體化定義為“醫(yī)療保健環(huán)境中社會心理上的痛苦的一種軀體上的典型表現(xiàn)】古觯”這一有用的定義將心理社會問題與軀體疾病和獲得醫(yī)學評估的行為驅動聯(lián)系起來狮斗。
在DSM-IV中[8] ，軀體形式障礙的定義特征是與任何可識別的軀體原因不成比例的軀體癥狀或疾病恐懼弧蝇。其子類型包括包括軀體化障礙纳账，未分化的軀體化障礙，轉換障礙情组，疼痛障礙暖夭，疑病癥，身體變形障礙和未另外說明的（NOS）軀體形式障礙两芳。
亞閾值癥狀：不幸的是摔寨，DSM-IV對Axis I軀體形式障礙的分類并未包括“亞閾值表現(xiàn)”，然而這是常見的怖辆。 低于所需軀體癥狀數(shù)量的患者通常被標記為“未分化的軀體形式障礙”是复。[9]
M女士持續(xù)的非心源性胸痛是一種常見的健康焦慮，伴有功能性胃腸道疾病竖螃，頭痛淑廊，慢性疲勞和腰痛。 對醫(yī)生感到沮喪并使自己感到沮喪特咆，患有醫(yī)學上無法解釋的投訴的患者會消耗過多的醫(yī)生時間季惩。[1]
如果沒有明確的軀體化定義或有用的臨床指南 [2-9]，精神科醫(yī)生必須依靠文獻來指導治療軀體化障礙。 本文總結了證據(jù)蜀备，并描述了我們如何將這些發(fā)現(xiàn)應用于實踐关摇。 當所有其他方法都失敗時，我們會為治療抵制您治療工作的患者提供最后一搏的建議碾阁。
識別共病
識別精神病共病是成功治療軀體形式疾病患者的第一步输虱。 在一項流行病學研究中，60％軀體形式疾病患者也有情緒障礙脂凶，48％患有焦慮癥[10]宪睹。 在一項類似的患有疑病癥的患者中，88％的患者也有一種或多種Axis I診斷[11]蚕钦。
如果患者符合一種精神疾病共病的標準并愿意接受治療亭病，那么軀體疾病可能會與潛在的疾病一起解決。 事實上嘶居，可識別的Axis I障礙的存在可以預測更積極的預后[12]罪帖。
人格障礙。 患有人格障礙的患者的軀體化帶來了獨特的挑戰(zhàn)[13]邮屁。 當然整袁，在進行診斷時很難將軀體化與人格障礙區(qū)分開來，因為軀體化本身可能被認為是一種慢性的佑吝，適應不良的應對方式坐昙。 然而，諸如欺騙芋忿，沖動炸客，情緒不穩(wěn)定和自我傷害行為等癥狀會引入超出本文范圍的治療上的復雜性。
創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD） - 特別是兒童時期的性虐待和身體虐待 - 也使一些患者易患軀體化障礙[14,15]戈钢。合并創(chuàng)傷后應激障礙和軀體化障礙的患者需要高度專業(yè)化的治療痹仙，這超出了本文的范圍。
認知行為治療
認知行為療法（CBT）是針對軀體形式障礙的研究最為深入的和最有效的治療方法殉了。[16] 用于軀體化的CBT依賴于生理學和認知學解釋來解釋患者的感受开仰。 它為患者提供了對他們的病癥的替代解釋 - 疾病焦慮而不是嚴重的身體疾病。
通過讓患者意識到他們的自動思維宣渗、感受抖所、行為和潛在的信念梨州，CBT幫助他們正澈鄞眩化并應對他們的疾病焦慮。 CBT技術可以應用于預定的治療過程（例如12次心理健康臨床咨詢）暴匠，團體咨詢或零散的多次咨詢鞍恢。
有效的策略。 在對30例軀體形式障礙的CBT對照試驗的綜述中，Looper [17] 發(fā)現(xiàn)CBT的整體效應在0.38至2.5之間帮掉，其中0.2被定義為小效應弦悉，0.5被定義為中等，0.8被定義為強效應蟆炊。 這篇綜述中包括了軟骨病稽莉，軀體形式障礙，身體變形障礙涩搓，慢性疼痛污秆，慢性疲勞和非心臟性胸痛。 最有效的策略：
- 使用了6到16次咨詢
- 關注在具體癥狀上昧甘，而不是提供一般的放松練習
- 在第一組咨詢過后有維持成效的額外咨詢
表1 軀體化患者常見的錯誤信念
- 疼痛表示有生理上的損傷
- 如果我不擔心我的健康良拼，那么我就會生病
- 我身體無法解釋的變化是有嚴重疾病的表現(xiàn)
- 所有癥狀都會有可以發(fā)現(xiàn)的病因
- 如果不在發(fā)現(xiàn)癥狀之后馬上看醫(yī)生，那就太晚了
- 家庭里有心臟問題表示我也肯定會有心臟問題
- 我從小就肺功能不好
- 需要看尦浔撸科醫(yī)生表示我的病肯定比一般要嚴重
健康焦慮的四個因素庸推。 CBT主要是針對患者身體不適的錯誤信念。 這些信念基于患者如何誤解無害的身體癥狀并對其作出反應浇冰。[18] 健康焦慮的認知理論認為健康焦慮的嚴重程度受以下四個因素的影響：
- 自我感知的患病的可能性
- 自我感知到的疾病負擔
- 感知到應對疾病的能力
- 自我感知的外部因素改善病情的效果.[19]
前兩個因素使健康焦慮惡化贬媒，后兩個因素可以減輕健康焦慮。 患者表現(xiàn)出的恐懼經(jīng)常表明哪些因素是需要解決的湖饱。 例如掖蛤，M女士可能將疾病負擔描述為她擔心的焦點（“如果我心臟病發(fā)作，誰會照顧我的孩子井厌？”）蚓庭。 這些信息提示您將治療重點轉移到幫助她應對兒童保健需求，盡管她反復出現(xiàn)癥狀仅仆。
如果她專注于她患病的可能性器赞，那么將癥狀與診斷脫離關系可能會更有成效。 當她報告心悸墓拜，發(fā)汗和頭暈時港柜，讓她做呼吸練習，誘導這些癥狀而不產(chǎn)生心臟病發(fā)作咳榜。
當她感到癥狀發(fā)作或心臟病專家告訴她她的心臟沒有任何問題時夏醉，她可能會形容有無助、無法應對的感覺涌韩。 在這種情況下畔柔，注重放松技術，減少整體壓力臣樱，減少心臟危險因素靶擦，以增強她應對疾病的能力腮考。
日記是CBT治療軀體化障礙的重要組成部分。 患者的定期日記可以揭示可能導致其健康焦慮的功能失調的信念玄捕，例如表1中列出的那些踩蔚。我們發(fā)現(xiàn)指派患者每天回答關于一種癥狀體驗的五個問題是有用的（表2）。 這種自我監(jiān)控提供了在每次咨詢期間與患者一起分析的材料枚粘。
表2 日記作業(yè)：
讓患者每天回答關于一個癥狀的5個問題
- 癥狀出現(xiàn)在什么情況下馅闽？
- 什么似乎引發(fā)了癥狀？
- 您的癥狀產(chǎn)生了什么想法馍迄？
- 您的想法產(chǎn)生了什么樣的感受捞蛋？
- 你采取了什么行動？
認知重組柬姚。 在治療期間拟杉，我們要求患者建議對其日記中記錄的癥狀進行替代解釋。 然后我們要求他們確定哪些解釋更可行量承。
例如搬设，如果M女士在情緒激動的爭論中出現(xiàn)心悸，我們會要求她給出除“我心臟病發(fā)作”以外的解釋∷汉矗現(xiàn)實測試包括諸如“如果你確實在感受到心悸時有心臟病發(fā)作的話拿穴，今天你會活著嗎？”等修辭問題忧风。
自動思維需要被識別出來默色，然后與患者大聲測試：
- “是否任何無法解釋的癥狀都表示有嚴重疾病狮腿？”
- “每一次疼痛都意味著生理上的損傷嗎腿宰？”
最終，自動思維的模式會顯現(xiàn)出來缘厢，這些模式揭示了潛在的功能缺陷信念吃度。
功能缺陷的信念 當患者選擇性地注意和放大軀體感覺時，功能失調的信念會維持住贴硫。 在咨詢期間進行的行為實驗可以向患者證明他們將疾病歸因于身體癥狀的過程椿每。 例如，在一段時間內讓患者過度呼吸可能引起頭暈英遭，感覺異臣浠ぃ或心動過速，這可能與過度呼吸有關挖诸，而不是與慢性或嚴重的疾病有關汁尺。
此外，可以教導患者控制他們的感受税灌。 一些患有頭痛或胃腸痛的患者可以通過簡單地要求他們將注意力集中在器官上而使其意識到癥狀均函。 簡單地對錯誤歸因、自主激活和進一步癥狀發(fā)展的循環(huán)進行解釋可能是有啟發(fā)性的菱涤。
預防反應苞也。 另一種行為治療技術是要求患者在響應身體癥狀和自動思維而采取的行動中以較小的減量減少反應強度。 例如粘秆，患者可以不那么頻繁地服用藥物或者是尋求安慰如迟，避免抓撓受影響的區(qū)域。
表3 怎樣有效地安撫軀體化患者
做法 好處 在病人面前閱讀病歷 顯示你對病史是關心的 對病人的痛苦表示了解 確認病人的痛苦 有規(guī)律地安排后續(xù)的治療 提供連續(xù)的醫(yī)療幫助攻走，減少額外的電話問診和門診 使用清楚殷勘、簡單的語言 改善交流 對病人解釋，他沒有威脅生命的疾病 為認知重組做好準備 給病人安排任務昔搂，如每天15分鐘的日記玲销，以及整理醫(yī)療記錄 加強醫(yī)患關系，使患者對自己的病產(chǎn)生責任感摘符，重建患者的控制感 發(fā)現(xiàn)并支持病人的長處 建立自信 減少病人的轉診或檢查 減輕病人的緊張焦慮
心理教育
有兩種針對軀體化行為的心理教育計劃被正式研究過贤斜。
由訓練有素的協(xié)調員領導的個人健康改善計劃 [20] 包括課堂視頻，認知行為練習和家庭學習任務逛裤。 在完成為期6周的療程后瘩绒，171名軀體化障礙患者報告身體和心理障礙減少，功能增加带族。 他們也較少訪問他們的初級保健醫(yī)生锁荔。
應對疾病焦慮癥 [21] 依賴于小型講座，演示蝙砌，視頻和專注的小組討論阳堕。 經(jīng)過6個2小時的咨詢，43名研究患者中有33名（78％）減少使用醫(yī)療服務的頻率择克，并報告疾病信念嘱丢、健康焦慮等程度的下降。 兩名心理學研究生使用手冊講授該課程祠饺，每組6至9名患者越驻。
在這種情況下，心理教育依賴于教學演示道偷，閱讀缀旁，角色扮演和錄像材料。 目標是教導患者識別導致軀體吸收導致和產(chǎn)生的思想勺鸦，情緒和行為并巍。 當患者識別出功能失調的行為模式并學習其他應對策略時，患者可以改善换途。
軀體化患者 - 他們厭惡精神疾病的恥辱 - 可能會發(fā)現(xiàn)心理教育特別具有吸引力懊渡。 他們可以被視為接受教育的學生刽射，而不是被接受治療的患者。 上述兩項研究中的教室均位于醫(yī)療門診辦公室剃执，而非精神病醫(yī)院住院部誓禁。
安撫
安撫是一種常見的醫(yī)學治療技術，雖然這種技術很少為人所知肾档，教學不足摹恰，而且沒有系統(tǒng)地應用。 安撫可以減輕焦慮怒见，使患者可以忍受煩躁不安俗慈，鼓勵保持希望，提供理解遣耍，并增強醫(yī)患關系闺阱。[22]
CBT的目標是挑戰(zhàn)患者潛在的信念、重構他們的思維過程 [23]舵变，而安撫可以幫助他們忍受他們病態(tài)的信念馏颂、并且阻止他們相信自己的健康狀況很危險。安撫患者可以為他們提供自己病情的另一種解釋棋傍，雖然這一點并不像在CBT那樣處于治療的核心位置救拉。
如何提供安撫。 患者可能會認為過早提供的保證或陌生人提供的保證是對實際病情不屑一顧的表現(xiàn)瘫拣。 在以下情況下亿絮，安撫是最有效的：
- 由值得信賴的人提供，這個人是可靠的麸拄、前后一致的派昧、堅定的、同情的
- 患者的病情已被確定為對傳統(tǒng)診斷或生物療法無反應拢切。
當患者表達對其無法解釋的癥狀的痛苦或沮喪時蒂萎，他們最容易接受安慰。 肯定他們的痛苦是確實的淮椰，為進一步治療打開了大門五慈。
當患者表達憤怒或不信任時，安撫是最不有效的主穗，盡管這是醫(yī)生感到最想要進行安撫的時候泻拦。 為了成功安撫病人，精神科醫(yī)生需要：
- 對患者的痛苦確實表現(xiàn)出理解
- 并以同情的方式傾聽（例如使用肢體語言和面部表情來表達對患者的關注和考慮）.[24]
Starcevic提出了提供安撫的有用技術（表3）.[22]
藥物治療
在下列情況下忽媒，精神藥物被認為是軀體化障礙患者的一線治療：
- 患者自發(fā)識別可能對藥物治療有反應的任何獨立的争拐、植物性的或心理上的問題，如失眠晦雨，體重減輕架曹，悲傷或出神隘冲。
- 患者符合共患焦慮癥或抑郁癥的診斷標準
- 醫(yī)患關系足夠強大，能夠應對不可避免的副作用和治療效果不佳绑雄。 我們不建議在第一次診斷時就開具藥物展辞，它可能會威脅到醫(yī)患關系。
為軀體化患者開精神藥物的一個常見障礙是绳慎，他們通常對他們的癥狀“全部是心理作用”的建議有抵觸心理。為了回避這種抵抗漠烧，需要告訴他們藥物治療是為了治療因為他們的慢性生理癥狀引發(fā)的壓力杏愤，而不是反過來。 在體格檢查和其它的檢查之后（而不是之前）提出抗抑郁治療可能會引起更積極的反應已脓。
抗抑郁藥珊楼。 在臨床試驗中，軀體形式的主訴在抗抑郁治療后顯示出適度的改善度液。 在對6595例僅使用抗抑郁藥治療原因不明癥狀的患者的元分析中厕宗，發(fā)現(xiàn)需要3種抗抑郁藥來獲得正向的反應。[25] 這項藥物試驗的報告包括頭痛堕担、纖維肌痛已慢、功能性胃腸道綜合征、特發(fā)性疼痛霹购、耳鳴或慢性疲勞患者佑惠。
在其他試驗中：
- 阿米替林減少了患有“隱性抑郁癥”（masked depression）的患者的軀體癥狀。[26]
- 舍曲林減少了患有疑病癥和恐慌癥的患者的疾病恐懼齐疙、自我診斷和過度身體關注膜楷。[27]
選擇藥物時考慮副作用。對于患有軀體形式障礙的患者贞奋。 一般來說赌厅，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），特別是舍曲林轿塔、西酞普蘭和依他普侖具有比三環(huán)類更少的副作用特愿。 “低起點，慢慢加量”的格言適合軀體化患者; 我們通常以推薦劑量的一半開始治療抑郁癥勾缭。
抗精神病藥物洽议。 在案例報告中，患有“非典型精神病”漫拭，“單一癥狀性疑病性精神病”或“軀體類型妄想癥”的患者對抗精神病藥物有反應亚兄。 這些患者的軀體信念具有妄想性強度，例如罕見的對腸道寄生蟲的恐懼癥（妄想寄生蟲膊勺ぁ）审胚。 與妄想相關的報告行為包括挨餓匈勋，過度通便劑濫用，攝入尖銳物體和自我傷害的刺傷膳叨。 文獻中描述的治療包括典型藥物匹莫齊特和鹵代醇和非典型的奧氮平和利培酮洽洁。
抵觸治療的患者
一些患有軀體形式障礙的患者不會接受CBT，精神藥物菲嘴，再保證或轉介心理教育饿自。 盡管你盡了最大的努力，但他們可能會繼續(xù)專注于自己的軀體化癥狀龄坪。 如果你愿意保持治療關系昭雌，請準備好容忍幾個持續(xù)的矛盾（表4）。
表4 怎樣避免因持續(xù)性的軀體化問題感到灰心
狀況 對策 雖然病人治病要求急迫 觀察健田，等待烛卧，并理解精神問題是慢性的 雖然病人認為藥可以“治愈”他們 堅持做康復訓練式的治療 雖然病人要求得到要么生理要么心理的診斷 堅持同時使用生理和心理上的解釋 雖然你知道病人一直有對自己有病的信念 當他們將自己的病癥歸因為“命運”、“運氣不好”時保持耐心 雖然你答應對病人進行治療 要明白妓局，他的家庭和文化可能強化了“疾病”是痛苦唯一可能的解釋 雖然病人希望討論他的癥狀 將他們的注意力轉向保持日常功能
在行為方面总放，你必須“多聽，少做好爬【中郏”在情感上，你必須愿意與一個天生沮喪的病人建立長期關系存炮，病人的病態(tài)使你感到無望和無助哎榴。 要將他們的身體癥狀理解為心理困擾的表現(xiàn)。 您不需要詳細探索這種表現(xiàn)的來源僵蛛，內容或含義尚蝌，而只需通過聽取他們的軀體抱怨來了解心理上的問題。
參考文獻
- Katon W, Von Korff M, Lin E, et al. Distressed high utilizers of medical care. DSM-III-R diagnoses and treatment needs. Gen Hosp Psychiatry 1990;12:355-62.
- Noyes R, Jr., Happel RL, Yagla SJ. Correlates of hypochondriasis in a nonclinical population. Psychosomatics 1999;40:461-9.
- Mayou R, Sprigings D, Gilbert T. Patients with palpitations referred for 24-hour ECG recording. J Psychosom Res 1999;46:491-6.
- Mayou RA, Bass C, Hart G, et al. Can clinical assessment of chest pain be made more therapeutic? Q J Med 2000;93:805-11.
- Lipowski ZJ. Somatization: the experience and communication of psychological distress as somatic symptoms. Psychother Psychosom 1987;47:160-7.
- Lipowski ZJ. Somatization: medicine’s unsolved problem. Psychosomatics 1987;28(6):294, 297.
- Ware NC, Kleinman A. Culture and somatic experience: the social course of illness in neurasthenia and chronic fatigue syndrome. Psychosom Med 1992;54:546-60.
- Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text revision). Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.
- Bass C, Peveler R, House A. Somatoform disorders: severe psychiatric illnesses neglected by psychiatrists. Br J Psychiatry 2001;179:11- 14.
- Smith GR.The epidemiology and treatment of depression when it coexists with somatoform disorders, somatization, or pain. Gen Hosp Psychiatry 1992;14:265-72.
- Barsky AJ, Wyshak G, Klerman GL. Psychiatric comorbidity in DSM-III-R hypochondriasis. Arch Gen Psychiatry 1992;49:101-8.
- Starcevic V. Role of reassurance and psychopathology in hypochondriasis. Psychiatry 1990;53(4):383-95.
- Rost KM, Akins RN, Brown FW, Smith GR. The comorbidity of DSM-III-R personality disorders in somatization disorder. Gen Hosp Psychiatry 1992;14:322-6.
- Morrison J. Childhood sexual histories of women with somatization disorder [comment]. Am J Psychiatry 1989;146:239-41.
- Morse DS, Suchman AL, Frankel RM. The meaning of symptoms in 10 women with somatization disorder and a history of childhood abuse. Arch Fam Med 1997;6:468-76.
- Kroenke K, Swindle R. Cognitive-behavioral therapy for somatization and symptom syndromes: a critical review of controlled clinical trials. Psychother Psychosom 2000;69:205-15.
- Looper KJ, Kirmayer LJ. Behavioral medicine approaches to somatoform disorders. J Consult Clin Psychol 2002;70:810-27.
- Warwick HM, Clark DM, Cobb AM, Salkovskis PM. A controlled trial of cognitive-behavioural treatment of hypochondriasis. Br J Psychiatry 1996;169:189-95.
- Warwick HM, Salkovskis PM. Cognitive-behavioral treatment of hypochondriasis. In: Lipsitt DR, Starcevic V (eds). Hypochondriasis: Modern perspectives on an ancient malady. New York: Oxford Press, 2001:314-28.
- McLeod CC, Budd MA. Treatment of somatization in primary care: evaluation of the Personal Health Improvement Program. HMO Pract 1997;11:88-94.
- Bouman TK, Visser S. Cognitive and behavioural treatment of hypochondriasis. Psychother Psychosom 1998;67:214-21.
- Starcevic V. Reassurance in the treatment of hypochondriasis.In: Lipsitt DR, Starcevic V (eds). Hypochondriasis: Modern perspectives on an ancient malady. New York: Oxford Press, 2001:291-313.
- Clark DM, Salkovskis PM, Hackmann A, et al. Two psychological treatments for hypochondriasis. A randomised controlled trial. Br J Psychiatry 1998;173:218-25.
- Schwartz L. Some notes on reassurance in medical practice. Psychosomatics 1966;7:290-4.
- O’Malley PG, Jackson JL, Santoro J, et al. Antidepressant therapy for unexplained symptoms and symptom syndromes. J Fam Pract 1999;48:980-90.
- Kellner R, Fava GA, Lisansky J, et al. Hypochondriacal fears and beliefs in DSM-III melancholia. Changes with amitriptyline. J Affect Disord 1986;10:21-6.
- Noyes R, Reich J, Clancy J, O’Gorman TW. Reduction in hypochondriasis with treatment of panic disorder. Br J Psychiatry 1986;149:631-5.
